Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan

Indonesia Financial Services Alternative Dispute Resolution Center

Wisma Mulia 2 Lt. 16, Jl. Gatot Subroto No.42, Jakarta Selatan 12710
terdaftar dan diawasi OJK Telepon: 021-29600292, Email: info@lapssjk.id, Website: www.lapssjk.id

[Contoh Format untuk Pemohon]

No. : ___/LAPS-SJK/XI/2021 Jakarta, …….. November 2021

Hal. : Konfirmasi untuk Kesepakatan Mediasi
Lamp. : -

Kepada Yth.
Bapak/Ibu……………………………
Jl………………………..
…………………………………..

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan Mediasi tertanggal ………………….. kepada LAPS SJK
(“Pengaduan”) antara Bapak/Ibu…………………. (“Pemohon”) dengan PT ……………………………..
(“Termohon”), mengenai persengketaan di bidang …………………………….., kami mohon konfirmasi dari
Pemohon mengenai kesediaannya untuk menyelesaikan sengketa dimaksud melalui Mediasi LAPS SJK
berdasarkan peraturan-peraturan LAPS SJK, dengan mengisi kolom konfirmasi dan persetujuan di bawah
ini dan mengembalikannya kepada kami dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari sejak menerima surat
ini.
Perlu kami sampaikan bahwa Pengaduan tersebut termasuk dalam kategori “retail & small claim” yang
dibebaskan dari biaya-biaya Mediasi dengan Mediator yang akan ditunjuk oleh LAPS SJK. Apabila
Bapak/Ibu memerlukan informasi lebih lanjut, dapat melihat website kami (www.lapssjk.id) atau
menghubungi PIC kami, Sdr…………………………… di email ................@lapssjk.id atau WA
082……………………..
Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan

Himawan E. Subiantoro Tri Legono Yanuarachmadi

Ketua Sekretaris

Tembusan Yth.
- PT …………………………………………, u.p. Direktur Utama.

--------------------------- LEMBAR KONFIRMASI & PERSETUJUAN ----------------------------

Kepada Yth.:
- Ketua LAPS SJK
- PT …………………………………………, u.p. Direktur Utama.
di Tempat.
Menjawab surat LAPS SJK di atas, kami sampaikan konfirmasi bahwa kami:
 bersedia dan setuju untuk dimediasikan di LAPS SJK.
 tidak bersedia untuk dimediasikan di LAPS SJK.

Tandatangan :
Nama & Jabatan :
 Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan
Indonesia Financial Services Alternative Dispute Resolution Center
Wisma Mulia 2 Lt. 16, Jl. Gatot Subroto No.42, Jakarta Selatan 12710
terdaftar dan diawasi OJK Telepon: 021-29600292, Email: info@lapssjk.id, Website: www.lapssjk.id

Tanggal :
[Contoh Format untuk Termohon]

No. : ___ /LAPS-SJK/XI/2021 Jakarta, …….. November 2021

Hal. : Konfirmasi untuk Kesepakatan Mediasi
Lamp. : -
Kepada Yth.
Bapak/Ibu………………………………
Direktur Utama PT……………………………….
Gedung …………………..
Jl. ………………………………, Jakarta 11123

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan Mediasi tertanggal ………………….. kepada LAPS SJK
(“Pengaduan”) antara Bapak/Ibu…………………. (“Pemohon”) dengan PT ……………………………..
(“Termohon”), mengenai persengketaan di bidang ……………….., kami mohon konfirmasi dari Termohon
mengenai kesediaannya untuk menyelesaikan sengketa dimaksud melalui Mediasi LAPS SJK berdasarkan
peraturan-peraturan LAPS SJK, dengan mengisi kolom konfirmasi dan persetujuan di bawah ini dan
mengembalikannya kepada kami dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari sejak menerima surat ini.
Perlu kami sampaikan bahwa Pengaduan tersebut termasuk dalam kategori “retail & small claim” yang
dibebaskan dari biaya-biaya Mediasi dengan Mediator yang akan ditunjuk oleh LAPS SJK. Apabila Bapak/
Ibu memerlukan informasi lebih lanjut, dapat melihat website kami (www.lapssjk.id) atau menghubungi
PIC kami, Sdr. …………………. di email ....................@lapssjk.id atau WA 0822-…………………….
Atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan

Himawan E. Subiantoro Tri Legono Yanuarachmadi

Ketua Sekretaris
Tembusan Yth.
- Bapak/Ibu………………………………...

--------------------------- LEMBAR KONFIRMASI & PERSETUJUAN ----------------------------

Kepada Yth.:
- Ketua LAPS SJK;
- Bapak/Ibu……………………………….
di Tempat.
Menjawab surat LAPS SJK di atas, kami sampaikan konfirmasi bahwa kami:
 bersedia dan setuju untuk dimediasikan di LAPS SJK.
 tidak bersedia untuk dimediasikan di LAPS SJK.

Tandatangan :
Nama & Jabatan :
Tanggal :
 Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan
Indonesia Financial Services Alternative Dispute Resolution Center
Wisma Mulia 2 Lt. 16, Jl. Gatot Subroto No.42, Jakarta Selatan 12710
terdaftar dan diawasi OJK Telepon: 021-29600292, Email: info@lapssjk.id, Website: www.lapssjk.id