PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN JATINOM
DESA SOCOKANGSI
Alamat : Jl. Dk. Tegalmulyo – Kode Pos 57481

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :

Adalah Penerima Bantuan Keuangan untuk Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
Desa Socokangsi, Kec. Jatinom Kabupaten Klaten sebesar Rp. 10.000.000,- ( Sepuluh Juta
Rupiah ) dan dikenakan Potongan Pajak dan Biaya Pengurusan LPJ sebesar 15%.

Dengan ini menyatakan sanggup untuk :

1. Melaksanakan realisasi pembangunan rumah selambat – lambatnya 1 ( satu ) bulan setelah

Bantuan Keuangan ini diterima.
2. Sanggup melaksanakan pengelolaan Dana Bantuan Keuangan sesuai dengan kegiatan yang
direncanakan dan sesuai dengan mekanisme anggaran yang berlaku.
3. Apabila tidak melakukan realisasi bantuan di maksud, kami sanggup mempertanggung
jawabkan Kepada Badan Pemeriksa Keuangan ( BPK ) maupun aparat yang berwajib.

Demikian peryataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan bagi yang
berkepentingan untuk menjadikan maklum.

Dibuat di Socokangsi,
Pada 12 Desember 2018
Yang membuat pernyataan
Penerima Bankeu RTLH

(............................................)