Selong, 27 Desember 2022

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Lombok Timur
di _
Selong
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tegar Arjuna
NIK : 5202031712980003
Tempat/Tanggal Lahir : Selebung, 17 Desember 1998
Pendidikan / Tahun Lulus : Strata I/2021
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Selebung II Des Selebung Kecamatan Batukliang Kabupaten
Alamat :
Lombok Tengah.
No. Hand Phone/Telepon : 087803512688
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur, dalam :
Jabatan : Ahli Pertama – Pengawas Perdagangan.
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Pertanian.
Unit Kerja Penempatan : Bupati Lombok Timur, Kepala Dinas Perdagangan, Kepala Bidang
Pengendlian Barang Pokok Dan Penting.
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas Photo terbaru pakaian format berwarna latar belakang merah;
2. Scan Asli Surat Lamaran yang ditunjukan kepada Bupati Lombok Timur;
3. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik atau Surat Keterangan Keterangan asli;
4. Scan Surat Pernyataan 3 Poin yang sudah di tandatangani di atas materai Rp.10.000;
5. Scan Ijazah asli;
6. Scan transkrip nilai asli dan Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi;
7. Scan Asli Surat Pengalaman Kerja dibutuhkan dengn SK pengangkatan bagi yang bekerja di
lingkungan pemeintah atau Perjanjian Kontrak Kerja Bagi yang bekerja di Swasta (minimal 2 – 5
tahun sesuai persyaratan);
8. Scan asli persyaratan wajib tambahan (Untuk jabatan teknis yang mewajibkan Persyaratan
Tambahan);
9. Scan asli Sertifikat sebagai Tambahan Nilai Seleksi Kompetensi Teknis (jika melampirkan).
Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai
Rp. 10.000

...................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tegar Arjuna

Tempat Tanggal Lahir : Selebung, 17 Desember 1998
Agama : Islam
Alamat : Dusun Selebung II, Desa Selebung Kec.
Batukliang Kab. Lombok Tengah.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak Pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS,PNS,PPPK,TNI,POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS,PPPK atau Anggota TNI/POLRI ;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang di tentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lombok Timur,
Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000.-

(……………………………………..)