Gresik, 20 Desember 2013

Nomor : 788/VUBA-12/XII.2013
Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum
C.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V
Jl. Raya Waru No. 20
Di Sidoarjo

Perihal : Permohonan Izin Pembangunan Jalan Keluar Masuk

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syaiful Mustofa, Drs
Jabatan : Direktur Utama
No. Telp : 031 - 3987927
Email : syaiful@variausaha.com
Kelompok Badan Usaha : Perusahaan Jasa Bongkar Muat
Alamat : DR. Wahidin Sudiro Husodo RT 003 RW 004 Dahanrejo
Kebomas, Gresik.

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin Pembangunan Jalan Keluar Masuk pada
ruas jalan Veteran Provinsi Jawa Timur. Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan,
bersama ini kami lampirkan :
A. Persyaratan Administrasi :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Fotocopy Akte Pendirian Badan Usaha / Perusahaan.
3. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
B. Persyaratan Teknis :
1. Lokasi : Jalan Veteran No. 171 A Gresik
2. Rencana Teknis :
3. Jadwal Waktu Pelaksanaan :

Demikian surat permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon Izin
PT. Varia Usaha Bahari

Syaiful Mustofa, Drs

Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syaiful Mustofa, Drs

Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : PT Varia Usaha Bahari
Alamat : Jalan Veteran No. 171 A Gresik

Selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat
jalan / ruang milik jalan di lokasi Jalan Veteran Kabupaten Gresik untuk :

PEMBANGUNAN JALAN KELUAR MASUK

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi
semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian
jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan
dimaksud, baik pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta
menanggung segala akibat yang ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon,
PT Varia Usaha Bahari

Syaiful Mustofa, Drs

Direktur Utama

Gresik, 24 Februari 2015

Nomor : 120/VUBA-02/II.2015
Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum
C.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V
Jl. Raya Waru No. 20
Di Sidoarjo

Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Pembangunan Jalan Keluar Masuk

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kukuh Gayuprasetyo
Jabatan : Direktur Utama
No. Telp : 031 - 3987927
Email : kukuh@variausaha.com
Kelompok Badan Usaha : Badan Usaha Pelabuhan
Alamat : Jl. RA. Kartini 4/21 Sidomoro Kebomas Gresik.

Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan izin Pembangunan Jalan Keluar
Masuk pada ruas jalan Veteran Provinsi Jawa Timur. Sebagai kelengkapan pengajuan
permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.

2. Akta Perubahan Pengurus dan Penetapan Kemenkumham.
3. Fotocopy SIUP Badan Usaha / Perusahaan.
4. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

Demikian surat permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon Izin
PT. Varia Usaha Bahari

Kukuh Gayuprasetyo
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kukuh Gayuprasetyo

Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : PT Varia Usaha Bahari
Alamat : Jalan Veteran No. 171 A Gresik

Selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat
jalan / ruang milik jalan di lokasi Jalan Veteran Kabupaten Gresik untuk :

PEMBANGUNAN JALAN KELUAR MASUK

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi
semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian
jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan
dimaksud, baik pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta
menanggung segala akibat yang ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon,
PT Varia Usaha Bahari

Kukuh Gayuprasetyo
Direktur Utama

Nomor : 237/VUBA-04/IV.2015 Gresik, 20 April 2015

Lamp. : 1 (satu) lembar
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum
c.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V
Jl. Raya Waru No. 20
Sidoarjo

Perihal : Penyampaian Dokumen Persyaratan Kelengkapan Perizinan

Berdasarkan Surat Persetujuan Prinsip Izin Perpanjangan Bangunan Jalan Keluar

Masuk Nomor : HK.05.02-Bw/290 Tanggal 19 Maret 2015 perihal Persetujuan Prinsip
Izin Perpanjangan Bangunan Jalan Keluar Masuk untuk Perusahaan, bersama ini
kami sampaikan dokumen persyaratan kelengkapan perizinan tersebut sebagai
berikut :

1. Izin Usaha / SIUP.

2. Perizinan yang ditetapkan Pemerintah Daerah.
3. Bukti pembayaran Sewa Tanah senilai Rp. 5200.000,-/ 5 tahun, dan disetorkan
langsung ke Kas Negara melalui Bendahara Penerima Balai Besar Pelaksanaan
Jalan Nasional V ( No Rek. 0154462573 Bank BNI46 Cabang Graha Pangeran
Surabaya ).
4. Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak merubah bentuk konstruksi bangunan
utilitas/ non utilitas sesuai dengan bentuk konstruksi yang diizinkan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Pemohon Izin
PT Varia Usaha Bahari

Kukuh Gayuprasetyo
Direktur Utama