SURAT PERNYATAAN MENJADI PELANGGAN

KP-SPAMS TIRTA GUNA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
No. KTP/KK :
Alamat :
No HP :
No Pelanggan :
Menyatakan berminat mendapatkan pelayanan Air Bersih melalui Sambungan Rumah
(SR) yang dikelola KP-SPAMS "TIRTA GUNA" Tegalrejo melalui Program
PAMSIMAS Musi Rawas. Dan saya bersedia :
1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum dan Water Meter sesuai
dengan ketentuan KP-SPAMS "TIRTA GUNA".
2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tertera dalam Water Meter
serta ketentuan iuran yang ditetapkan KP-SPAMS "TIRTA GUNA”.
3. Memberitahukan petugas KP-SPAMS "TIRTA GUNA" bilamana terjadi tidak
berfungsinya Water Meter untuk dilaksanakan penggantian Water Meter atas biaya
KP-SPAMS "TIRTA GUNA".
4. Jika di kemudian hari terjadi sengketa Hak Milik tanah dengan orang lain, yang
mengakibatkan sambungan Instalasi Air Minum harus dipindah jalurnya, kami
bertanggung jawab mengenai seluruh biayanya.
5. Pipa Instalasi Air Minum yang dipasang di rumah saya adalah milik KP-SPAMS
"TIRTA GUNA" dan KP-SPAMS "TIRTA GUNA" berhak untuk
mengembangkannya.
6. Apabila terjadi kerusakan Water Meter dan Accesorisnya tanggung jawab KP-
SPAMS "TIRTA GUNA".
7. Pemasangan sambungan Instalasi Air Minum tanpa seizin KP-SPAMS "TIRTA
GUNA", kemudian Instalasi Air Minum di Cabut oleh KP-SPAMS "TIRTA
GUNA" saya tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.
8. Pemasangan sambungan Instalasi Air Minum KP-SPAMS "TIRTA GUNA"
menyediakan Water Meter dan 1 batang pipa ½” selebihnya dikenakan biaya
sesuai dengan banyaknya material dan tenaga kerja yang dibutuhkan.

9. Bila terjadi keterlambatan pembayaran rekening selama 3 (tiga) bulan berturut -

turut, maka Instalasi yang dipasang di rumah saya siap untuk di Segel, dan
selanjutnya apabila dalam 1 (satu) bulan setelah penyegelan tidak ada penyelesaian
tunggakan rekening maka akan dilaksanakan Pencabutan sambungan Instalasi
Air Minum tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.

10. Sambungan Instalasi Air Minum yang dipasang di rumah saya, digolongkan sebagai
pelayanan Rumah Tangga.

11. Saya berjanji akan mematuhi segala ketentuan dan peraturan umum dan peraturan
pelaksanaan Tarif Air Minum yang berlaku yang ditetapkan oleh KP-SPAMS
"TIRTA GUNA".
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegalrejo, Januari 2020

Menyetujui KP-SPAMS Pelanggan
"TIRTA GUNA"
Materai
Rp 6.000

TAUFIK HIDAYAT, SP
………………………….
Ketua