SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

FISIK KENDARAAN BERMOTOR

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : J. EDISMEN PURBA

Nip : 1961113019820306002
Umur : 53 Tahun
Jabatan : Ka. Pustu Silou Hatomuan
Alamat : Tambarasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya menguasai sebuah kendaraan bermotor roda dua dengan
identitas sebagai berikut :

Nomor polisi : BK 2017 T

Nama Pemilik : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN
Alamat : Pamatang Raya
Merek/Tipe : Yamaha RX-K 135 cc
Jenis : Roda 2
Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2006
Warna : Putih
Nomor Rangka : MH 33 KA 0156 K809310
Nomor Mesin : 3 KA-783410

Kendaraan tersebut saya peroleh langsung dikuasai oleh Dinas Kesehatan PUSKESMAS
Pamatang Raya sejak tahun 2006 sampai saat ini dengan status pinjam pakai dan apabila
dikemudian hari saya tidak bekerja lagi di Dinas tersebut di atas maka dengan ini kendaraan
tersebut akan saya kembalikan ke Dinas Kesehatan PUSKESMAS Pamatang Raya.

Surat pernyataan ini saya perbuat sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Tgl, 2014
Yang membuat pernyataan
Kepala Pusutu Silou Hatomuan

J. EDISMEN PURBA
NIP. 1961113019820306002
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN
FISIK KENDARAAN BERMOTOR

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ARPADI PURBA

Nip : 196206051983071001
Umur : 52 Tahun
Jabatan : Ka. Pustu Bah Pasunsang
Alamat : Kampung Jawa Pamatang Raya

Dengan ini menyatakan bahwa saya menguasai sebuah kendaraan bermotor roda dua dengan
identitas sebagai berikut :

Nomor polisi : BK 6477 T

Nama Pemilik : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN
Alamat : Pamatang Raya
Merek/Tipe : Honda / MCB
Jenis : Roda 2
Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 1994
Warna : Hitam
Nomor Rangka : MH 1 HA 000 RRK-083771
Nomor Mesin : HAE-2183112
Nomor BPKP : 2119126-B

Kendaraan tersebut saya peroleh langsung dikuasai oleh Dinas Kesehatan PUSKESMAS
Pamatang Raya sejak tahun 1994 sampai saat ini dengan status pinjam pakai dan apabila
dikemudian hari saya tidak bekerja lagi di Dinas tersebut di atas maka dengan ini kendaraan
tersebut akan saya kembalikan ke Dinas Kesehatan PUSKESMAS Pamatang Raya.

Surat pernyataan ini saya perbuat sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Tgl, 2014
Yang membuat pernyataan
Kepala Pusutu Bah Pasunsang

ARPADI PURBA
NIP. 196206051983071001