PT VIVARIA SAMUDERA INDONESIA

Jl. Nusantara, Sei Jodoh, Kota Batam, Kepulauan Riau

Telepon : 0223354677 I e-mail : vivariasamuderaindoensia@gmail.com
www.vivariasamuderaindonesa.com

KOP PT. VIVARIA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBANGUNAN DAN PENGOPERASIAN

PELABUHAN DAN TERMINAL PETI KEMAS BATU MELAWAI

Kepada
Nomor : 007/PIP-VSI/2021 Yth. Bapak Gubernur
Lamp : 10 (sepuluh) Lampiran Kepulauan Riau
Perihal : Permohonan Surat Izin Pembangunan Cq. Kepala Dinas Penanaman
Pelabuhan Dan Terminal Peti Kemas Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota Batam,
Kepulauan Riau

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rama Yasin Fathumulloh
No. KTP : 3516734982340002
Pekerjaan : Direktur Utama PT Vivaria Samudera Indonesia

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Pembangunan Pelabuhan

Pengumpan Regional dengan keterangan sebagai berikut:
A. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Lembaga/
Badan Usaha : PT Vivaria Samudera Indonesia
2. Alamat : Jalan Binjai Nomor 44, Kecamatan Batu Ampar,
Kota Batam.
3. Pimpinan/Kepala : Rama Yasin Fathumulloh
4. Nomor Telp. : 087665676543
5. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal
/perubahannya : No. 09 tanggal 15 April 2021
b. Notaris : Deny Syahmantara S.H., M.Kn.
c. Pengesahan : 15 April 2021
d. Nilai Investasi
(diluar Harga Tanah
dan Bangunan) :
 PT VIVARIA SAMUDERA INDONESIA
Jl. Nusantara, Sei Jodoh, Kota Batam, Kepulauan Riau
Telepon : 0223354677 I e-mail : vivariasamuderaindoensia@gmail.com
www.vivariasamuderaindonesa.com

B. Keteragan Rencana Kegiatan/Usaha

1. Rencana Kegiatan : Pembangunan Pelabuhan dan Terminal Peti Kemas
Batu Melawai
2. Lokasi
a. Desa : Sei Jodoh
b. Kecamatan : Batum Ampar
c. Kabupaten : Batam
d. Provinsi : Kepulauan
3. Luas : 100 ha

Terlampir disampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut:

1. Mengajukan Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala DPM&PTSP

Provinsi Kepulauan Riau;
2. Untuk pelabuhan yang dibangun dan dikembangkan dengan dana
APBN/APBD berupa Dokumen Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)
dan Petunjuk Operasional (PO);
3. Untuk Pelabuhan yang dibangun dan dikembangkan dengan dana Badan
Usaha Pelabuhan berupa perjanjian konsesi dari Penyelenggara Pelabuhan;
4. Dokumen Rencana Induk Pelabuhan;
5. Dokumen kelayakan;
6. Dokumen Desain Teknis;
7. Dokumen Lingkungan;
8. Studi kelayakan teknis yang memuat antara lain:
a. Hasil survey Hidrooceaografi skala 1:1000 dan topografi skala 1:1000
pada lokasi rencana pembangunan fasilitas pelabuhan, kondisi
Hidrooceonografi dan bathimetric meliputi pasang surut arus, angina dan
gelombang;
b. Lay-out fasilitas pelabuhan yang akan dibangun.
9. Desain teknis paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut :
a. Kondisi tanah (borlog/stratigrafi) dan kondisi wilayah gempa;
b. Desain kretaria, spesifikasi teknis (RKS), gambar kontruksi meliputi lay-
out/tata letak fasilitas pelabuhan dan rencana penempatan fasilitas SBNP,
tampak, potongan, detail dan koordinat geografis minimal pada 2 (dua)
ujung dermaga dan 1 (satu) titik darat;
c. Kelayakan ekonomis dan finansial;
d. Dokumen lingkungan hidup dan pengesahaannya.
10. Pertimbangan teknis/ rekomendasi dari Dinas Perhubungan Provinsi
Kepulauan Riau;
 PT VIVARIA SAMUDERA INDONESIA
Jl. Nusantara, Sei Jodoh, Kota Batam, Kepulauan Riau
Telepon : 0223354677 I e-mail : vivariasamuderaindoensia@gmail.com
www.vivariasamuderaindonesa.com

11. Surat pernyataan yang memuat :

a. Tidak melakukan kegiatan/usaha sebelum diterbitkannya Izin;
b. Melaksanakan kegiatan/usaha sesuai dengan lokasi dan peruntukannya
yang ditetapkan dalam Izin;
c. Memperoleh izin – izin lain yang berkaitan dengan rencana
kegiatan/usaha;
d. Semua dokumen yang dilampirkan dalam permohonan adalah benar.

Batam, 21 April 2021

Pimpinan Perusahaan

(Rama Yasin Fathumulloh)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

- Kepala Dinas Perhubungan Prov. Kepulauan Riau di Batam