Kepada

Yth. Kepala kantr Penanaman Mdal

Perihal : Permhnan
dan Perijinan Kab. Prblingg
Ijin Mendirikan $angunan % IM$ & di7
PR<$<) IN; ; <

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / Instansi / Perusahaan : ............................................................................

2. Alamat Rumah : ............................................................................
3. Pekerjaan : ............................................................................
4. N. telp / HP : ............................................................................
Mengajukan permhnan Ijin Mendirikan $angunan % Membangun $aru / Memperluas $angunan /
Memperbaiki $angunan &' dengan keterangan :
(. )kasi : R* / R+ : ..............................................................................................
Desa / Kelurahan : ..............................................................................................
Keamatan : ..............................................................................................
. N. 0ertiikat / Persil / Pipil : ..............................................................................................
  a/n. .......................................................................................
. $atas : a. tara : ..............................................................................................
 b. *imur : ..............................................................................................
. 0elatan : ..............................................................................................
d. $arat : ..............................................................................................
. 5enis $angunan : ...............................................................................................
Dengan pers6aratan7pers6aratan sebagaimana terlampir.

Demikian surat permhnan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarn6a dan apabila di
kemudian hari tern6ata keterangan7keterangan tersebut tidak benar8 kami bersedia diabut IM$ / Ijin
Mendirikan $angunan '7n6a 6ang telah diterbitkan dan atau dituntut sesuai dengan
peraturan
 perundang7undangan 6ang berlaku.

Prblingg8 ........................................................ 291(

Pemhn / Pemilik / Penanggung 5awab Perusahaan

Materai 999

)ampiran :
a. tp6 K*P dan KK 
 b. 0urat Pern6ataan *anah / Pemilik 
. 0urat Keterangan dari Kepala Desa / )urah
d. tp6 0ertiikat / Pipil / Persil
e. tp6 Rekmendasi $upati
. tp6 Ijin )kasi dari $adan Pertanahan Nasinal
g. tp6 Ijin ;angguan %H<&
h. ;ambar $angunan dan ;ambar 0ituasi

*) Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : ............................................................................
mur : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
*elepn / HP : ............................................................................
0elaku pemilik tanah / bangunan perkenaan dengan surat permhnan i=in bangunan 6ang terletak di :

lu r ah a n . . . .. . .. . .. . .. .
Ke a m a ta : ....... .......... .......... .... ...... .... ...... .... ...... .... .......... .....
/ Desa
n

Men6atakan dengan sesungguhn6a bahwa :

1. *anah dan bangunan di lkasi tersebut tidak dalam sengketa / perkara. <leh karena itu bilamana
 permhnan Ijin Mendirikan $angunan ini disetujui dan apabila di kemudian hari tern6ata
terjadi sengketa atas tanah dan bangunan maka kami setuju terhadap surat Ijin Mendirikan
$angunan 6ang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh bia6a
maupun 6ang telah dikeluarkan >
2. 0etelah diberitahu seban6ak 3 %tiga& kali untuk melengkapi kekurangan pers6aratan
6ang dianggap perlu serta untuk melunasi pemba6aran retribusi Ijin Mendirikan $angunan
tidak juga dipenuhi8 maka permhnan tersebut din6atakan batal dengan sendirin6a dan
berkenaan dengan
 bangunan 6ang ada kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan 6ang berlaku >
3. Apabila sewaktu7waktu Pemerintah Kabupaten Prblingg menetapkan peraturan dan
ketentuan berkenaan dengan tata ruang 6ang berlaku8 antara ketentuan pelaksanaan renana
 jalan / pelebaran jalan8 penertiban garis sempadan jalur hijau / ruang terbuka hijau berdasarkan
ketentuan Renana *ata Ruang 6ang berlaku maka kami sanggup dan bersedia :
a. Membngkar sendiri bangunan / bagian bangunan 6ang terkena pelaksanaan renana jalan /
 pelebaran jalan8 penertiban garis sempadan jalur hijau / ruang terbuka hijau
dengan mengikuti ketentuan 6ang berlaku >
 b. Men6esuaikan pengunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah likasi dimaksud
 berdasarkan ketentuan 6ang berlaku.
4. Kebutuhan area parkir kendaraan maupun ruang terbuka dalam lkasi persil sanggup kami
 penuhi sesuai dengan rasi 6ang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut >
5. 0a6a bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan atau bangunan 6ang sudah berdiri baik 
men6angkut kekuatan knstruksi8 kekkhan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan
umum di lingkungan sekitarn6a dari kegagalan knstruksi >
. 0egala sesuatu 6ang timbul akibat berdirin6a bangunan tersebut merupakan tanggung jawab
sa6a sepenuhn6a.
Demikian surat pern6ataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan atau
tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun8 untuk dipergunakan sebagaimana mestin6a.

Prblingg8 ............................................. 291(

Yang Men6atakan

Materai 999
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
0ebagai pemilik tanah pertanian / nn pertanian tersebut dan selanjutn6a disebut Pihak Pertama
2. Nama : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
0ebagai pemakai tanah dan selanjutn6a disebut Pihak Kedua
MENYA*AKAN $AH+A
1. *anah pertanian / nn pertanian sertiikat / pipil / persil Nmr :
)uas : ............................................................................
*erletak di Desa / Kelurahan : @@@@@@@@@. Keamatan :
@@@@@@@@@. Kabupaten Prbling8 dengan batas7batas :
a. 0ebelah utara : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
b. 0ebelah selatan : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
c. 0ebelah timur : @@@@@....@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
d. 0ebelah barat................@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Adalah Pihak Pertama
2. Pihak Pertama tidak keberatan atas tanah8 pertanian / nn pertanian tersebut dipergunakan leh

Pihak Kedua untuk bangunan dengan jenis bangunan :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Prblingg8 ............................................. 291(

Pihak P ertama Pihak K edua8

Materai 999

@@@@@@@@@. @@@@@@@@@.

Mengetahui8
 N. Register @@@@@@@. N. Register @@@@@@@@@@@@.
  amat @@@@@@@@@@ Kepala Desa / )urah
@@@@@@@@@.
  Kabupaten Prblingg Kabupaten P rblingg

Materai 999

@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
EC#$#T#& '
(E#  E+U##& '

SURAT PERNYATAAN

 Nmr :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ............................................................................
2. 5abatan : ............................................................................
3. Alamat : ............................................................................

Menerangkan bahwa :
a. *anah Pertanian / Nn Pertanian
7  Nmr 0ertiikat / Pipil / Persil : ...................................................................................
7 )kasi : ..............................................................................
.....
$atas7batas : tara : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
0elatan : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
*imur : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
$arat : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
*anah tersebut a/n. 0audara : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

b. *idak keberatan atas tanah8 pertanian / nn pertanian tersebut dipergunakan untuk bangunan
leh saudara :
 Nama : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
5enis $angunan : ............................................................................

Demikian surat pern6ataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestin6a.

Dibuat di :
*anggal :

Mengetahui8
 N. Register @@@@@@@. Kepala Desa / )urah @@@@@@@@@.
  amat @@@@@@@@@@ Keamatan @@@@@@@@@@@@@
  Kabupaten Prblingg Kabupaten P rblingg

Materai 999

@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@.
 

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
*empat / *gl. )ahir :

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Pekerjaan :

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Alamat :

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.

Men6atakan bahwa dkumen kelengkapan pers6aratan permhnan ijin @@@@@@@@@... atas

nama pemhn tersebut diatas adalah benar dan sesuai dengan aslin6a.

Adapun dkumen 6ang dimaksud terdapat dalam lampiran surat permhnan sa6a tanggal
@@@@@@@@@@. ke Kantr Penanaman Mdal dan Perijinan Kabupaten Prblingg.

Demikian 0urat Pern6ataan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan semestin6a.

Prblingg8 @@@@@@@@@@ 291(

Yang Men6atakan

Materai 999

%@@@@@@@@@@&

PENELITIAN BERKAS IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

&#$# / E$00& '

#+#$#T '

E+E&#/#& /E ##T#& '

No URAIAN KE LENGKAPAN KETERANGAN

$engisi  rmulir / ermhnan  $ aterai #da  T idak a da
tcpy  T/ / enanggung 6a wab #da  T idak a da
 tcpy   / enanggung 6a wab #da  T idak a da
 urat / ernyataanTanah  / emilik #da  T idak a da #da  T idak ad a #da  T idak a da #da  T idak a da #da
 urat /e rnyataan 7e rsama #da  T idak a da
 urat / ernyataan T anah d ari  epala ( esa  + urah
tcpy  ekmndasi 7 upati
;tcpy Ijin + kasi dari 7 adan / ertanahan & asinal
<tcpy  ertifikat  / ipil  / ersil
1>ambar 7 angunan d an  ambar  ituasi

Catatan :
(alam /engambilan  (iwajibkan
$enunjukkan bukti pembayaran ijin 
T/ /emhn
/rblingg8 @@@@@@@@@@ 291(
/emeriksa 7erkas

@@@@@@@@@@

PENELITIAN BERKAS IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

&#$# / E$00& '

#+#$#T '

E+E&#/#& /E ##T#& '

No URAIAN KE LENGKAPAN KETERANGAN

$engisi  rmulir / ermhnan
#da  T $idakaterai
a da
tcpy  T/ / enanggung
#da6a Twab
idak a da #da  T idak a da #da  T idak a da #da  T idak ad a #da  T idak a da #da
tcpy   / enanggung#da
6a wabT idak a da
 urat / ernyataanTanah  / emilik
 urat /e rnyataan 7e rsama
 urat / ernyataan T anah d ari  epala ( esa  + urah
tcpy  ekmndasi 7 upati
;tcpy Ijin + kasi dari 7 adan / ertanahan & asinal
<tcpy  ertifikat  / ipil  / ersil
1>ambar 7 angunan d an  ambar  ituasi

Catatan :

(alam /engambilan  (iwajibkan

$enunjukkan bukti pembayaran ijin 
T/ /emhn
/rblingg8 @@@@@@@@@@ 291(
/emeriksa 7erkas

@@@@@@@@@@