KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

KELUARGA MAHASISWA UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU BUDAYA
HIMPUNAN MAHASISWA PSIKOLOGI
Sekretariat: Jalan Raya Telang PO.BOX 02 Kamal-Bangkalan,Madura 083831645864

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN ORIENTASI PRODI

PSIKOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
NIM :
PRODI/FAKULTAS :
ALAMAT :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti semua kegiatan
dalam Orientasi Prodi Psikologi dengan keadaan sehat jasmani dan rohani. Maka dari ini, saya bersedia
dan menyatakan :
1. Bersedia mengikuti semua ketentuan/peraturan dan kegiatan dalam Orientasi Prodi Psikologi
2. Siap untuk mengikuti segala rangkaian acara yang ditentukan panitia dengan bersungguh-
sungguh
3. Menyatakan diri dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Demikianlah surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat untuk
mengikuti kegiatan Orientasi Prodi Psikologi.
*Ketentuan : Jika memiliki catatan riwayat penyakit harus menyertakan bukti fisik atau surat dari
dokter dengan stempel dan tandatangan basah (segala bentuk manipulatif tidak dapat dibenarkan).

................./..../.....2019

Yang bersangkutan, Orang tua/wali,

(…………………….) (………………………..)