B. Riwayat Perusahaan
CV. Namame Mine merupakan sebuah perusahaan yang bergerak di
bidang industri pertambangan dengan bahan galian utama yang diproduksi adalah
batubara.
2. Misi
Adapun misi dari CV. Nunukan Coal Mine adalah sebagai berikut :
a. Menciptakan tenaga kerja yang ahli dan berkompeten srta memiliki iman dan
iptek yang kuat.
b. Memberdayakan masyarakat lokal yang berkompeten dalam pengembangan
perusahaan.
LAMPIRAN 2
Nomor : 021122
Tangal : 09 September 2021
Perihal : Permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan
Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Kalimantan Timur
Di Tempat-
Dengan ini mengajukan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Lengkap : Renta Lamria Damanik
No KTP : 9202071512980001
NPWP : 28.227.002.2.011.022
Jabatan/Pekerjaan : Direktur Perusahaan
Nama Perusahaan : CV. Namame Mine
Alamat lengkap : Desa Batuah, Kec. Loa Janan, Kab. Kutai Kartanegara,
Prov. Kalimantan Timur
No. Telp/ Fax : 082248238428
Jenis Komoditas : Batubara
Lokasi. : Kecamatan : Loa Janan
Kabupaten : Kutai Kartanegara
Demikian permohonan ini kami ajukan dan persetujuan Bapak, kami ucapkan
terimakasih
PEMOHON
Nomor : 021122
Tangal : 15 September 2021
Perihal : Permohonan Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi
Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Kalimantan Tumur
Di Tempat
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha
Pertambangan Eksplorasi dengan keterangan sebagai berikut:
Nama Lengkap : Renta Lamria Damanik
No KTP : 9202071512980001
NPWP : 28.227.002.2.011.022
Jabatan/Pekerjaan : Direktur Perusahaan
Nama Perusahaan : CV. Namame Mine
Alamat lengkap : Desa Batuah, Kec. Loa Janan, Kab. Kutai Kartanegara,
Prov. Kalimantan Timur
No. Telp/ Fax : 082248238428
Jenis Komoditas : Batubara
KodeWIUP :
Lokasi. : Kecamatan : Loa Janan
Kabupaten : Kutai Kartanegara
PEMOHON
B. Lokasi dan Luas Wilayah Serta Jenis Bahan Galian Yang Dimohon
1. Lokasi
a. Provinsi : Kalimantan Timur
b. Kabupaten : Kutai Kartanegara
c. Kecamatan : Loa Janan
2. Luas Wilayah : 31 ha
3. Bahan Galian : Batubara
C. Lampiran Permohonan
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy NPWP
3. Peta Wilayah dan Daftar Koordinat
4. Foto Copy Surat Bukti Kepemilikan Tanah
5. Izin Lingkungan Dari Masyarakat Sekitar Lokasi
6. Rekomendasi Bupati
7. Rekomendasi Camat
8. Dokumen RKL/UPL
Demikian permohonan ini kami ajukan dan apabila ternyata keterangan
yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan
ketentuan peraturan perudang - undangan yang berlaku.
Pemohon
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Renta Lamria Damanik
Umur : 22 Tahun
Kewarganegaraan WNI/WNA : Indonesia
Bertindak Sebagai : Direktur Utama
Tempat Tinggal : Desa Batuah, Kecamatan Loa Janan
Mohon Izin Untuk Mendirikan : Perusahaan Pertambangan
Nama Pemilik : Hj.Andi Wirata, S.T
Letak Perusahaan : Kec. Loa Janan, Kab. Kutai Kartanegara,
Prov. Kalimantan Timur
Tanah/ Rumah milik : Sarimas Salam
Tanggal/bulan/ tahun didirikan : 31 Agustus 2021
Bentuk Hukum Perusahaan : Realfact
Nama Perusahaan : CV. Namame Mine
Jumlah Modal Yang Ditanam :
Seluruhnya Dalam Perusahaan :
Besarnya Omset :
Jumlah karyawan yang dimiliki :
Nama peralatan yang dimiliki :
Yang diproduksi / dijual :
Kapasitas perusahaan dalam satuan
KANTOR NOTARIS/PPAT
Abdul Rajab Rahman, SH., M.Kn
LAMPIRAN
Dokumen-dokumen yang dilampirkan :
1. Fotocopy akte pendirian – akte perubahan yang terakhir;
2. Fotocopy surat izin tempat usaha atau surat keterangan lainnya dari
instansi yang berwenang;
3. Fotocopy KTP / kartu keluarga/ paspor pengurus;
4. Fotocopy kartu NPWP Kantor Pusat (yang berstatus cabang);
5. Surat kuasa ;
(bagi pengurus yang diwakilkan Andi Wirata, S.T).
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-
sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar dan lengkap.
Kepala Instansi Pajak Kalimantan Selatan dengan ini menerangkan wajib pajak
tersebut di bawah ini :
No.04/IC-MB/I/2017
KETERANGAN BANK
Atas permintaan dari : Renta Lamria Damanik
Pekerjaan/Usaha : Pemilik Usaha
Alamat : Desa Batuah, Kec Loa Janan, Kab. Kutai
Kartanegara, Prov Kalimantan Timur.
Dengan Suratnya : No.16 IC-MB/IX/2017 tanggal 25 Juli 2018
RENNDI BUTIWAIWA,
SE, MM
Surat Pernyataan Tenaga Ahli
Saya yang bertanda tangan disini :
Nama : Nalensius Situmorang ST, MT
Jabatan : Geoteknical Engineer PT. ROG Iron Company
Alamat Perusahaan : Desa Batuah, Kec Loa Janan, Kab. Kutai
Kartanegara, Prov Kalimantan Timur