PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

SEKOLAH ……………..

DATA PROFIL SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SD GMIT OEMAULAIN

NIS : 50304654
NSS : 100240108015
PROVINSI : NTT
KABUPATEN : ROTE NDAO
KECAMATAN : LOBALAIN
DESA KELURAHAN : TUANATUK
JALAN DAN NOMOR : Jl. OEMAULAIN
KODE POS : 85913
STATUS SEKOLAH : SWASTA
AKREDITASI SEKOLAH :B
TAHUN PENDIRIAN : 1968
TAHUN PERUBAHAN : 1986
LUAS BANGUNAN : PANJANG : 80 METER LEBAR : 61 METER
NAMA KEPALA SEKOLAH : OTFONS BAILAO,S.Pd
NIP : 19681024 199803 1 006
NAMA BENDAHARA BARANG : APLONIA HABA DJINGI
Contoh denah sekolah

SEKOLAH ……………..
DENAH SEKOLAH

h
j

g
i
c f

b e

a d

KETERANGAN :

GEDUNG I RUANG A KANTOR

RUANG B KELAS I
RUANG C KELAS II

GEDUNG II RUANG D KELAS III

RUANG E KELAS IV
RUANG F KELAS V

GEDUNG III RUANG G KELAS VI

RUANG H PERPUSTAKAAN
RUANG I Dst…

GEDUNG IV RUANG J KAMAR MANDI/WC

RUANG K KAMAR MANDI/WC
CONTOH FORMAT DATA TANAH

LAPORAN INVENTARISASI
TANAH

No. Jenis / Nama Barang Letak/Alamat Asal Usul Surat Tanah Biaya yang dikeluarkan Luasan Tanah Penggunaan/ Keterangan
Sertifikat/Surat Hibah/Surat Pelepasan Hak dll untuk ganti rugi Peruntukkan
perolehan tanah
Tanggal Nomor Pemberi Hibah/Penjual

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Tanah Bangunan Pendidikan dan Latihan Desa Serubeba Kecamatan Rote 1. …………… Lokasi Bangunan
(Sekolah) Timur Sekolah
2. ……………..
3. Dst ………

2 Tanah Bangunan Perumahan Pegawai Desa Serubeba Kecamatan Rote 1. …………… Lokasi Perumahan
Timur Guru
2. ……………..
Dst………… 3. Dst ………

*apabil terdapat permasalahan terkait perolehan tanah dimaksud agar dijelaskan dalam kolom keterangan

Mengetahui
Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang

……………………………….. ………………………………..
………….. …………..
NIP. ………. NIP. ……….
CONTOH FORMAT DATA PERALATAN DAN MESIN

LAPORAN INVENTARIS
PERALATAN DAN MESIN

Jenis Barang / Merk/ Tahun Pem- Asal Harga KONDISI

No. Bahan Keterangan
Nama Barang Type belian usul perolehan (Rp) B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kursi Kerja OLYMPIC KAYU 2003 Pembelian Dana BOS 80,000.00
2 Meja Kerja STARONE KAYU 2004 Sumbangan PT. Astra 2,000,000.00
3 Mesin Ketik Manual Standar (14-16) - BESI MET 2005 Hibah Pemerintah Provinsi 2,500,000.00
4 Filling Besi/Metal BROHER BESI MET 2005 APBD Kab. Rote Ndao/Dinas 3,000,000.00
PKO
5 Dst ………..

Mengetahui
Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang

……………………………….. ………………………………..
………….. …………..
NIP. ………. NIP. ……….
CONTOH FORMAT DATA GEDUNG DAN BANGUNAN

LAPORAN INVENTARISASI
GEDUNG DAN BANGUNAN

REHAB GEDUNG KONDISI GEDUNG

LUAS LANTAI/ DAN BANGUNAN
TAHUN
NO URAIAN GEDUNG BENTUK BANGUNAN PANJANG PERUNTUKKAN SUMBER PEMBIAYAAN KETERANGAN
PENDIRIAN TAHUN Sumber TAHUN
PAGAR PEKERJAAN REHAB PEKERJAAN REHAB Sumber Pembiayaan B RR RB
REHAB Pembiayaan REHAB
1 GEDUNG I TIDAK BERTINGKAT 7 X 24 = 168 1995 APBD KABUPATEN
PERMANEN KUPANG
RUANG A TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KANTOR 1995 APBD KABUPATEN 2004 Penggantian Atap, APBD Kabupaten 2012 Pemasangan Keramik DANA HIBAH ASTRA
PERMANEN KUPANG Koseng Rote Ndao
RUANG B TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KELAS I 1995 APBD KABUPATEN 2004 Penggantian Atap, APBD Kabupaten 2012 Pemasangan Keramik DANA HIBAH ASTRA
PERMANEN KUPANG Koseng Rote Ndao
RUANG C TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KELAS II 1995 APBD KABUPATEN 2004 Penggantian Atap, APBD Kabupaten 2012 Pemasangan Keramik DANA HIBAH ASTRA
PERMANEN KUPANG Koseng Rote Ndao
2 GEDUNG II

RUANG D TIDAK BERTINGKAT 7 X 24 = 168 KELAS III 2005 APBD KABUPATEN ROTE Dst …………Dst ………… Dst ………… Dst …………Dst ………… Dst …………
PERMANEN NDAO
RUANG E TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KELAS IV 2005 APBD KABUPATEN ROTE
PERMANEN NDAO
RUANG F TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KELAS V 2005 APBD KABUPATEN ROTE
PERMANEN NDAO
3 GEDUNG III TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 2005 APBD KABUPATEN ROTE
PERMANEN NDAO
RUANG G Dst ………… Dst ………… KELAS VI Dst ………… Dst ………… Dst …………Dst ………… Dst ………… Dst …………Dst ………… Dst …………

RUANG H PERPUSTAKAAN

RUANG I UKS

4 GEDUNG IV Dst ………… Dst ………… Dst ………… Dst …………Dst ………… Dst ………… Dst …………Dst ………… Dst …………

RUANG J 2X3=6 KAMAR MANDI/WC

RUANG K 2X3=6 KAMAR MANDI/WC

5 PAGAR SEKOLAH

DEPAN TEMBOK BATAKO 50 M 2016 DANA BOS

PERMANEN
SAMPING KANAN DARURAT BATU 60 M 2016 DANA BOS
KARANG
 KONDISI GEDUNG
LUAS LANTAI/ REHAB GEDUNG
TAHUN DAN BANGUNAN
NO URAIAN GEDUNG BENTUK BANGUNAN PANJANG PERUNTUKKAN SUMBER PEMBIAYAAN KETERANGAN
PENDIRIAN TAHUN Sumber TAHUN
PAGAR PEKERJAAN REHAB PEKERJAAN REHAB Sumber Pembiayaan B RR RB
REHAB Pembiayaan REHAB
SAMPING KIRI DARURAT KAYU 60 M 2016 DANA BOS

BELAKANG DARURAT KAYU 50 M 2016 DANA BOS

KETERANGAN

1 SUMBER PENERANGAN PLN KAPASITAS ………………. WATT/ GENSET

2 AIR PDAM / SUMUR/ TANGKI
3 KOLOM KETERANGAN DIISI DATA KONDISI GEDUNG DAN BANGUNAN DAN KETERANGAN LAINNYA

Mengetahui,
Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang

……………………………….. ………………………………..
………….. …………..
NIP. ………. NIP. ……….
CONTOH FORMAT DATA ASET TETAP LAIN-LAIN

LAPORAN INVENTARIS
ASET TETAP LAIN-LAIN

No Jenis Barang/Nama Barang Buku Perpustakaan Barang Bercorak Jumlah Keterangan

Asal KONDISI
Kesenian/Kebudayaan Harga
usul
(Rp)
Judul/Pencipta Spesifikasi Asal Daerah Bahan perolehan B RR RB
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5

Mengetahui
Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang

……………………………….. ………………………………..
………….. …………..
NIP. ………. NIP. ……….