PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR GMIT OEMAULAIN

DATA PROFIL SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SD GMIT OEMAULAIN

NIS : 50304654
NSS : 100240108015
PROVINSI : NTT
KABUPATEN : ROTE NDAO
KECAMATAN : LOBALAIN
DESA KELURAHAN : TUANATUK
JALAN DAN NOMOR : Jl. OEMAULAIN
KODE POS : 85913
STATUS SEKOLAH : SWASTA
AKREDITASI SEKOLAH :B
TAHUN PENDIRIAN : 1968
TAHUN PERUBAHAN : 1986
LUAS BANGUNAN : PANJANG : 80 METER LEBAR : 61 METER
NAMA KEPALA SEKOLAH : OTFONS BAILAO,S.Pd
NIP : 19681024 199803 1 006
NAMA BENDAHARA BARANG : APLONIA HABA DJINGI
DENAH SEKOLAH
SEKOLAH SD GMIT OEMAULAIN
DENAH SEKOLAH

J
IGEDUNG 3

G
G
E
D

F U
N
G
2

E
GEDUNG 1
G5
GEDUNG 4

K
D
A

C
M

N
K
L

KETERANGAN :

GEDUNG I RUANG A KANTOR

RUANG B KELAS VI
RUANG C KELAS V
RUANG D KELAS IV
GEDUNG II RUANG E KELAS 1
RUANG F KELAS II
RUANG G KELAS III
RUANG H PERPUSTAKAAN
GEDUNG III RUANG I KELAS UKS
RUANG J RUANG GURU
GEDUNG IV RUANG K KAMAR MANDI/WC
RUANG L KAMAR MANDI/WC
RUANG M KAMAR MANDI/WC
GEDUNG V RUANG N PARKIR
FORMAT DATA TANAH

LAPORAN INVENTARISASI
TANAH

Surat Tanah
Biaya yang dikeluarkan
Sertifikat/Surat Hibah/Surat Pelepasan Hak dll Penggunaan/
No. Jenis / Nama Barang Letak/Alamat Asal Usul untuk ganti rugi Luasan Tanah Keterangan
Peruntukkan
perolehan tanah
Tanggal Nomor Pemberi Hibah/Penjual
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Tanah Bangunan Pendidikan dan Latihan Desa Tuanatuk Kecamatan Lobalain Osias Detaq 1. …………… Lokasi Bangunan
(Sekolah) Sekolah
2. ……………..
3. Dst ………

2 Tanah Bangunan Perumahan Pegawai Desa Tuanatuk Kecamatan Lobalain 1. …………… Lokasi Perumahan
Guru
2. ……………..
Dst………… 3. Dst ………

*apabil terdapat permasalahan terkait perolehan tanah dimaksud agar dijelaskan dalam kolom keterangan

Mengetahui
Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang

OTFONS BAILAO,S.Pd APLONIA HABA DJINGI

NIP.19681024 199803 1 006 NIP. 19650331 1986 7 001
FORMAT DATA PERALATAN DAN MESIN

LAPORAN INVENTARIS
PERALATAN DAN MESIN

Jenis Barang / Merk/ Tahun Pem- Asal Harga KONDISI

No. Bahan Keterangan
Nama Barang Type belian usul perolehan (Rp) B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Mesin Ketik Manual Standar (14-16) - BESI MET 2008 DAK 2008 2,500,000 V
2 Komputer Hp Besi 2010 5,000,000 V
3 Laptop Toshiba Besi 2010 Pembelian Dana BOS 6,000,000 V
4 Laptop Acer Besi 2014 Pembelian Dana BOS 5,500,000 V
5 Laptop Asus Besi 2017 Sumbangan PT. Pertamina 6,000,000 V
6 Printer Canon IP 277 Plastik 2014 Pembelian Dana BOS 750,000 V
7 Printer Canon IP 277 Plastik 2016 Pembelian Dana BOS 800,000 V
8 Printer Canon IP 277 Plastik 2018 Pembelian Dana BOS 850,000 V
9 Printer Canon MP 237 Besi 2010 Pembelian Dana BOS 900,000 V
10 Kipas Angin Cosmos Besi 2019 Pembelian Dana BOS 750,000 V
11 Bel Listrik Sekolah Plastik 2016 Pembelian Dana BOS 4,250,000 V
12 Alat Semprot Hama Plastik 2020 Pembelian Dana BOS 850,000 V
13 Speker Aktif Plastik 2009 DBEP 1,500,000 V
14 Lemari Kantor Kayu 2017 Pembelian Dana BOS 1,750,000 V
15 Rak Buku Perpustakaan Kayu 2018 Pembelian Dana BOS 1,500,000 V
16 OHP Sony Besi 2016 Sumbamgan PT. Pertamina 6,000,000.00 V

Mengetahui
Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang

OTFONS BAILAO,S.Pd APLONIA HABA DJINGI

NIP.19681024 199803 1 006 NIP. 19650331 1986 7 001
CONTOH FORMAT DATA GEDUNG DAN BANGUNAN

LAPORAN INVENTARISASI
GEDUNG DAN BANGUNAN

REHAB GEDUNG KONDISI GEDUNG

LUAS LANTAI/ DAN BANGUNAN
TAHUN
NO URAIAN GEDUNG BENTUK BANGUNAN PANJANG PERUNTUKKAN SUMBER PEMBIAYAAN KETERANGAN
PENDIRIAN TAHUN Sumber TAHUN
PAGAR PEKERJAAN REHAB PEKERJAAN REHAB Sumber Pembiayaan B RR RB
REHAB Pembiayaan REHAB
1 GEDUNG I
RUANG A TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KANTOR 1968 APBD KABUPATEN 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DAK V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
RUANG B TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KELAS VI 1968 APBD KABUPATEN 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DAK V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
RUANG C TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KELAS V 1968 APBD KABUPATEN 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DAK V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
RUANG D TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KELAS IV 1968 APBD KABUPATEN ROTE 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DAK V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
2 GEDUNG II
RUANG E TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KELAS I 1968 APBD KABUPATEN ROTE 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DAK V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
RUANG F TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KELAS II 1968 APBD KABUPATEN ROTE 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DAK V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
RUANG G TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 KELAS III 1968 APBD KABUPATEN ROTE 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DAK V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
RUANG H TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 PERPUSTAKAAN 1968 APBD KABUPATEN ROTE 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DAK V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
3 GEDUNG III
RUANG I TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 UKS 1968 APBD KABUPATEN ROTE 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DAK V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
RUANG J TIDAK BERTINGKAT 7 X 8 = 56 RUANG GURU 1968 APBD KABUPATEN ROTE 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DAK V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
4 GEDUNG IV
RUANG K TIDAK BERTINGKAT 2X3=6 KAMAR MANDI/WC 1968 APBD KABUPATEN ROTE 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian closet, DANA BOS V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, pintu
RUANG L TIDAK BERTINGKAT 2X3=6 KAMAR MANDI/WC 1968 APBD KABUPATEN ROTE 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DANA BOS V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
RUANG M TIDAK BERTINGKAT 2X3=6 KAMAR MANDI/WC 1968 APBD KABUPATEN ROTE 2009 Penggantian Atap, DAK 2019 Penggantian Atap, DANA BOS V
PERMANEN KUPANG Koseng Koseng, keramik
4 GEDUNG IV
RUANG N TIDAK BERTINGKAT 5X6=6 PARKIR 2019 DANA KOMITE v
PERMANEN

KETERANGAN

1 SUMBER PENERANGAN PLN KAPASITAS 1300 WATT/ GENSET

 KONDISI GEDUNG
LUAS LANTAI/ REHAB GEDUNG
TAHUN DAN BANGUNAN
NO URAIAN GEDUNG BENTUK BANGUNAN PANJANG PERUNTUKKAN SUMBER PEMBIAYAAN KETERANGAN
PENDIRIAN TAHUN Sumber TAHUN
PAGAR PEKERJAAN REHAB PEKERJAAN REHAB Sumber Pembiayaan B RR RB
REHAB Pembiayaan REHAB
2 AIR SUMUR
3 KOLOM KETERANGAN DIISI DATA KONDISI GEDUNG DAN BANGUNAN DAN KETERANGAN LAINNYA

Mengetahui
Kepala Sekolah, Pembantu Pengurus Barang

OTFONS BAILAO,S.Pd APLONIA HABA DJINGI

NIP. 19681024 199803 1 006 NIP. 19650331 1986 7 001
FORMAT DATA ASET TETAP LAIN-LAIN

LAPORAN INVENTARIS
ASET TETAP LAIN-LAIN

Barang Bercorak
Buku Perpustakaan Asal KONDISI
Kesenian/Kebudayaan Harga
No Jenis Barang/Nama Barang Jumlah usul
(Rp)
Judul/Pencipta Spesifikasi Asal Daerah Bahan perolehan B RR RB
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13
1 Buku Referensi 311 Judul Buku Kertas
2
3
4
5

Mengetahui
Kepala Sekolah, Pembantu Pengurus Barang

OTFONS BAILAO,S.Pd APLONIA HABA DJINGI

NIP. 19681024 199803 1 006 NIP. 19650331 1986 7 001
Mengetahui
Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang

OTFONS BAILAO,S.Pd APLONIA HABA DJINGI

NIP. 19681024 199803 1 006 NIP. 19650331 1986 7 001
Keterangan

14
ngurus Barang