PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Airlangga No.- Paron-Ngasem Telp. (0354) 682997 Fax (0354) 680420
Website: http://disdik.kedirikab.go.id – Email: disdik@kedirikab.go.id
KEDIRI
Kode Pos 64182

02 Desember 2022
Nomor : PD.03.2.3.8_2/418.20/XII/2022 Yth. 1. Kepala TK Negeri Pembina;
Sifat : Penting 2. Kepala SD Negeri;
Lampiran : 1 set 3. Kepala UPTD SMP Negeri;
Hal : Pendataan Tanah Sekolah di-
KEDIRI

Menindaklanjuti surat Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur tanggal 30

September 2022 nomor 522/2898//123.2/2022 hal Penyelesaian Penguasaan Tanah
dalam Kawasan Hutan di Jawa Timur dan surat Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Provinsi Jawa Timur tanggal 21 November 2022 nomor 005/5350/112.2/2022 hal
Rapat Penanganan Kasus-Kasus Tanah Kas Desa yang di atasnya Berdiri Bangunan
Fasilitas Umum.
Berkaitan dengan hal tersebut di atas, diminta bantuan Saudara untuk:
1. Memeriksa/mengecek bukti kepemilikan tanah (fotokopi sertifikat), tanda batas/patok,
dan peta bidang tanah dengan kondisi riil di lapangan.
2. Melaporkan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri, apabila:
a. Tanah bersertifikat, peta bidang tanah pada sertifikat tidak sama/sesuai dengan
bidang tanah yang ada di sekolah.
b. Tanah sekolah belum bersertifikat dan berada di atas Tanah Desa/Tanah Kas
Desa.
c. Tanah sekolah belum bersertifikat dan berada di kawasan hutan (Perhutani).
d. Tanah sekolah belum bersertifikat dan berada di atas tanah/lahan bukan Tanah
Desa/Tanah Kas Desa dan Kawasan Hutan (misal PTPN, PT KAI, HGU dll).
e. Tanah sekolah yang berada di irisan tanah kas desa/kawasan hutan.
f. Laporan sebagaimana dimaksud pada point a, b, c, d dan e sebagaimana contoh
lampiran 1.
Batas waktu laporan kami terima sebelum tanggal 16 Desember 2022.
g. Khusus sekolah yang berada di kawasan hutan (Perhutani), ditambah:
 Formulir permohonan inventarisasi dan verifikasi Penyelesaian Penguasaa
Tanah dalam rangka Penataan Kawasan Hutan, (lampiran 2)
 Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SPPSBT), (lampiran 3).
 Melakukan koordinasi dengan pihak desa tempat sekolah domisili terkait
fasilitas sekolah dalam kawasan hutan.
Demikian untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditandatangani secara elektronik oleh:

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN KEDIRI

Dr.MOKHAMAT MUHSIN,M.Pd
Pembina Tingkat I
NIP 196705201994121004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 1
KOP SEKOLAH

Kediri,
Kepada
Nomor : Yth. Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Sifat : Penting Kabupaten Kediri
Lampiran : lembar di-
Hal : Pendataan Tanah Sekolah KEDIRI

Menindaklanjuti surat Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri tanggal...........

nomor ........... hal Pendataan Tanah Sekolah, bersama ini kami laporkan bahwa gedung
dan bangunan TKN/SDN/SMPN (sebutkan nama sekolah) berada di atas:
SERTIFIKAT PEMKAB/SERTIFIKAT KEMENTERIAN/ SERTIFIKAT PEMDES/
TANAH DESA/TANAH KAS DESA/PERHUTANI/PT KAI/HGU/PTPN DLL
(sebutkan)
dengan keterangan sebagai berikut:
1. Nomor sertifikat :
2. Register tanah :
3. Nama sekolah :
4. Alamat :
Jalan :
RT/RW :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
5. Luas tanah yang digunakan : m2
6. Tahun mulai menggunaan tanah :
(minimal sama dengan nomor induk siswa 1, atau data lainnya)
Demikian untuk menjadikan periksa.

Kepala sekolah

NAMA dan Gelar

NIP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 2

KOP SEKOLAH

FORMULIR PERMOHONAN INVENTARISASI DAN VERIFIKASI PENYELESAIAN PENGUASAAN

TANAH DALAM RANGKA PENATAAN KAWASAN HUTAN

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nomor identitas :

Dengan ini mengajukan permohonan Inventarisasi dan Verifikasi Penyelesaian Penguasaan Tanah
Dalam Rangka Penataan Kawasan Hutan di
Desa/Kelurahan ......................Kecamatan ........................Kabupaten/Kota .....................Provinsi jawa
Timur, sebagai berikut:
A. Luas bidang tanah yang dimohonkan
B. Jumlah bidang
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:
a. Sketsa tanah yang dimohon secara sederhana yang menggambarkan perkiraan posisi tanah yang
ditanda tangani kepala instansi/badan sosial atau keagamaan;
b. Fotokopi legalitas instansi/ badan sosial atau keagamaan;
c. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SP2FBT).
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas kebenaran persyaratan
yang di lampirkan di atas.

Kediri, .................
Kepala Sekolah

Meterai

NAMA dan Gelar

NIP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini memnyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di:

Nomor urut bidang :

Jalan :
RT/RW :
Desa/kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Status Tanah :
Dipergunakan untuk : SDN/SMPN .....................
Batas-batas tanah
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ...........sejak tahun .................yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa dan di atas bidang tanah ini dimanfaatkan untuk sekolah.

Surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihjadapan pihak-pihak yang berwenang.
dengan saksi oleh:
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lokasi tanah yang dikuasai berbatasan:
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Saksi 1
Meterai

__________________________
Saksi 2
_____________________

__________________________

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

_______________________

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)