PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR GMIT OEMAULAIN
Jln. Oemaulain-Desa Tuanatuk, Kec. Lobalain Kab. Rote Ndao – 85971. Telp. -

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.1/007/SDG.06/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar GMIT Oemaulain

Nama : Otfons Bailao,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD GMIT OEMAULAIN
Alamat Unit Kerja : Jl.Oemaulain, Desa Tuanatuk. Kec. Lobalain
NPSN : 50304654
NSS : 100240108015
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FELLICHYA MIRACHEL LABOLA
Tempat, tanggal lahir : Baa, 2 Februari 2014
Kelas : IV (Empat)
Sekolah Asal : SDK. TONGKAT HARUN
Anak dari kedua Orang Tua :

Ayah : BOY YOUNIS LABOLA

Ibu : YANTI ANACI NAPPU,S.Pd
Alamat : JL.Hutu Desa Maubesi Kec. Lobalain
Bersedia memerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SD GMIT OEMAULAIN
Kecamatan Lobalain Kabupaten Rote Ndao.

Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Oemaulain, 26 Juli 2023

Kepala Sekolah,

OTFONS BAILAO,S.Pd
NIP. 19681024 199803 1 006