FORM III. A.

Berita Acara Hasil Musrenbang Tingkat Distrik

BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DISTRIK ............
KABUPATEN SUPIORI

Pada hari ini ............ tangggal ....... bulan....... tahun .......... ( ...-...-...) yang bertanda tangan di bawah ini
masing-masing adalah Kepala Distrik dan Ketua serta Sekertaris Tim Penyelenggara Musrenbang Distrik,
telah mengadakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Musrenbang) Distrik yang berpedoman
pada Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Musyawarah Perencanaan Pembangunan.
Dengan hasil sebagai berikut :
1. Telah menetapkan 5 (lima) orang delegasi perwakilan distrik untuk mengikuti Forum SKPD di luar
Kepala Distrik, yaitu :
a) .....................................
b) .....................................
c) .....................................
d) .....................................
e) .....................................
2. Telah menetapkan Daftar Rencana Usulan Pembangunan Sarana Prasarana Lingkungan
Permukiman dan Daftar Rencana Usulan Pembangunan Sarana Prasrana Wilayah untuk Kegiatan
Fasilitasi Hasil Musrenbang Kampung yang akan dilaksanakan oleh SKPD Distrik .................. pada
Tahun Anggaran 2024.
3. Telah menetapkan Daftar Usulan Kegiatan Prioritas Distrik untuk dibahas pada Musrenbang tingkat
Kabupaten Supiori Tahun 2023.
Berdasarkan hasil tersebut, setelah pelaksanaan Musrenbang Distrik segera diserahkan ke Pemerintah
Kabupaten Supiori Cq. Bappeda Kabupaten Supiori yang terdiri dari :
- Berita Acara Musrenbang Distrik
- Daftar Usulan Kegiatan Prioritas Distrik ........... Tahun 2024
- Rancangan Rencana Kerja (RENJA) SKPD Distrik Tahun 2024 yang meliputi masalah, strategi dan
prioritas progran dan kegiatan serla alokasi anggarannya;
- Daftar Hadir Musrenbang.
Demikian Berita Acara ini dibuat rengkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tim Penyelenggara Musrenbang Distrik

Ketua Sekertaris

..................................................... .......................................................

Mengetahui,
Kepala Distrik ..................

.......................................................
Form III. B. Daftar Prioritas Usulan Pembangunan Sarana Prasarana Lingkungan Permukiman
DAFTAR PRIORITAS USULAN PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA
LINGKUNGAN PERMUKIMAN
Distrik : ...............................
Kabupaten : ...............................
Biaya (Rp) Usulan Baru/
No. Nama Kampung RW/ Dusun Jenis Kegiatan Lokasi Volume Total (Rp) Keterangan
Swadaya Bantuan Lama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.
2.
Jumlah

Tim Penyelenggara Musrenbang Distrik

Ketua Sekertaris

................................................. .................................................

Mengetahui,
Kepala Distrik ................

.................................................
Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut usulan.
Kolom 2 : Diisi dengan Nama Kampung
Kolom 3 : Diisi dengan nama RW atau Dusun tempat usulan
Kolom 4 : Diisi dengan jenis kegiatan yang diusulkan, misalkan perbaikan drainase, perbaiakan
talus, pengurukan jalan, dan lain-lain
Kolom 5 : Diisi dengan lokasi nama jalan tempat usulan seperti tersebut pada kolom 4
Kolom 6 : Diisi dengan volume pekerjaan yang diusulkan dalam kolom 4, misalnya 200 meter
persegi, 3 meter kubik dan lain-lain
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah dana swadaya dari masyarakat yang akan dapat dihimpun
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah usulan bantuan yang diajukan
Kolom 9 : Diisi dengan penjumlahan dari kolom 7 dan kolom 8
Kolom 10 : Diisi BARU apabila usulan merupakan usulan baru, diisi dengan LAMA apabila usulan
sudah pernah disampaikan pada Musrenbang Kampung sebelumnya serta belum
terealisasi dan belum masuk pada rencana kegiatan di tahun 2023
Kolom 11 : Diisi dengan hal-hal yang perlu dijelaskan terkait denan usulan kegiatan dimaksud,
misalnya: merupakan jalan utama/ alternatif, saluran tidak berfungsi sehingga menjadi
penyebab banjir, dan lain-lain.
Form III. C. Daftar Prioritas Usulan Rehab/ Pembangunan Sarana Prasarana Pendidikan

DAFTAR PRIORITAS USULAN REHAB/ PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA PENDIDIKAN

Distrik : ...............................
Kabupaten : ...............................
Lokasi Jenis Sarana Kondisi (Jumlah)
Nama Nama Status Sekolah Jumlah Yang
No. Sekolah Prasarana Rusak Rusak Keterangan
Kampung Sekolah (Negeri/ Swasta) Baik Diusulkan
(RW/ Dusun) Sekolah Ringan Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tim Penyelenggara Musrenbang Distrik

Ketua Sekertaris

................................................. .................................................

Mengetahui,
Kepala Distrik ................

.................................................
Petunjuk Pengisian :

Kolom 1: Diisi dengan nomor urut usulan.

Kolom 2: Diisi dengan Nama Kampung
Kolom 3: Diisi dengan nama Sekolah yang ada di Kampung mulai dari SD, SMP atau SMA/ SMK
Kolom 4: Diisi dengan lokasi sekolah berada
Kolom 5: Diisi dengan status sekolah apakah Negeri atau Swasta
Kolom 6: Diisi dengan jenis sarana prasarana yang diusulkan, misalnya Ruang Kelas, Kamar
mandi/ WC, Perpustakaan, Aula, Maubelair dan lain-lain
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah jenis sarana prasarana (kolom 6) yang kondisinya baik
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana (kolom 6) yang kondisinya rusak ringan
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana (kolom 6) yang kondisinya rusak berat
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana yang rusak (misalnya dari yang rusak sejumlah 8
buah, yang akan diusulkan sejumlah 5 buah)
Kolom 11 : Diisi dengan hal-hal yang perlu dijelaskan terkait dengan usulan kegiatan dimaksud,
yaitu hal-hal yang menyebabkan terganggunya proses pembelajaran.
Form III. D. Daftar Prioritas Usulan Rehab/ Pembangunan Sarana Prasarana Kesehatan

DAFTAR PRIORITAS USULAN REHAB/ PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA KESEHATAN

Distrik : ...............................
Kabupaten : ...............................
Lokasi Fasilitas Jenis Sarana Kondisi (Jumlah)
Nama Fasilitas Jumlah Yang
No. Nama Kampung Kesehatan (RW/ Prasarana Rusak Rusak Keterangan
Kesehatan Baik Diusulkan
Dusun) Kesehatan Ringan Berat
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11

Tim Penyelenggara Musrenbang Distrik

Ketua Sekertaris

................................................. .................................................

Mengetahui,
Kepala Distrik ................

.................................................
Petunjuk Pengisian :

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut usulan.

Kolom 2 : Diisi dengan Nama Kampung
Kolom 3 : Diisi dengan nama fasilitas kesehatan yang ada di kampung seperti Puskesmas
Pembantu (Pustu), Puskesmas dan Posyandu
Kolom 4 : Diisi dengan lokasi fasilitas kesehatan berada
Kolom 5: Diisi dengan jenis sarana prasarana yang diusulkan, misalnya Ruang Pemeriksaan
Pasien, Kamar mandi/ WC, Peralatan Kerja (Bidan Kit, imbangan) dan lain-lain
Kolom 6: Diisi dengan jumlah jenis sarana prasarana (kolom 5) yang kondisinya baik
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah jenissarana prasarana (kolom 5) yang kondisinya rusak ringan
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah jenis sarana prasarana (kolom 5) yang kondisinya rusak berat
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana yang rusak (misalnya dari yang rusak sejumlah 5
buah, yang akan diusulkan sejumlah 3 buah)
Kolom 10 : Diisi dengan hal-hal yang perlu dijelaskan terkait dengan usulan kegiatan dimaksud,
yaitu hal-hal yang menyebabkan terganggunya proses pelayanan kesehatan bagi
masyarakat kampung.
Form III. E. Daftar Prioritas Usulan Pengembangan Usaha Ekonomi Produktif

DAFTAR PRIORITAS PENGEMBANGAN USAHA EKONOMI PRODUKTIF

Distrik : ...............................
Kabupaten : ...............................
Kondisi (Jumlah)
Keterangan
No. Nama Kampung Alasan
Bidang Lain Sesuai
Pertanian Peternakan Perikanan Pariwisata
Petensi Kampung
1 2 3 4 5 6 7 8

Tim Penyelenggara Musrenbang Distrik

Ketua Sekertaris

................................................. .................................................

Mengetahui,
Kepala Distrik ................

.................................................
Petunjuk Pengisian :

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut usulan.

Kolom 2 : Diisi dengan Nama Kampung
Kolom 3,4,5 & 6 : Diisi dengan jenis bidang usaha ekonomi produktif yang akan dikembangkan.
Pilih sesuai kolom 2 s/d 5 dengan memberi tand conteng (v)
Kolom 7 : Diisi dengan jenis bidang usaha ekonomi produktif yang akan dikembangkan.
Selain yang menjadi pilihan pada kolom 2 s/d 5
Kolom 8 : Diisi dengan alasan keunggulan jenis bidan usaha ekonomi produktif yang
akan dikembangkan.

Keterangan :

Sasaran rintisan pengembangan ekonomi produktif apabila masyarakatnya :

1. Usia produktif 15-44 tahun

2. Banyak yang menganggur/ tidak memiliki pekerjaan
3. Ada kemauan untuk berkembang/ berusaha
4. Potensi okal cukup tersedia dan belum termanfaatkan secara maksimal.
Form III. F. Daftar Urutan Kegiatan Prioritas Distrik Berdasarkan SKPD

DAFTAR URUTAN KEGIATAN PRIORITAS DISTRIK BERDASARKAN SKPD

Distrik : ...............................
Kabupaten : ...............................
Kegiatan Sasaran Lokasi
No. Sasaran Daerah Kampung Program Volume Pagu Keterangan
Prioritas Kegiatan (RW/Dusun/Kampung)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
Jumlah

Tim Penyelenggaran Musrenbang Distrik

Ketua Sekertaris

................................................. .................................................

Mengetahui,
Kepala Distrik ................

.................................................