PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN PENDOPO
DESA NANJUNGAN
Alamat : Desa Nanjungan Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang Kode Pos 31593

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140 / / SKD / NJG /PDP / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nanjungan Kecamatan Pendopo
Kabupaten Empat Lawang, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………….
NIK : ……………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : Desa Nanjungan Kecamatan Pendopo
Kabupaten Empat Lawang

Memang benar yang namanya tersebut diatas Penduduk dan Berdomisili di Desa
Nanjungan Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang.

Demikianlah Surat Keterangan Penduduk ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : NANJUNGAN
PADA TANGGAL : 20
KEPALA DESA NANJUNGAN

( M. NAZIR )