PEMERINTAH KABUPATEN ……………………….

KECAMATAN ……………………………..
DESA ………………………………..
Alamat : …………………………………

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 140 / / SKK / / PB / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa …………………….. Kecamatan

………………… Kabupaten …………………, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : Desa …………………… Kecamatan …………………
Kabupaten ……………………………..

Menurut laporan yang namanya tersebut diatas, memang benar telah Kehilangan
“…………………………………………………………………………………………..”.

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : ……………………………..
PADA TANGGAL : 20
KEPALA DESA ……………………………

( …………………………….. )