PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN SEMPU KECAMATAN SEMPU

DUSUN TOJO KIDUL DESA TEMUGURUH DUSUN TOJO KIDUL DESA TEMUGURUH

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

NOMOR …………………………….. NOMOR ……………………………..

Yang bertanda – tangan dibawah ini kami Ketua Rt , Rw , Dusun Yang bertanda – tangan dibawah ini kami Ketua Rt , Rw , Dusun
Tojo Kidul Desa Temuguruh Kecamatan Sempu Kabupaten Banyuwangi. Tojo Kidul Desa Temuguruh Kecamatan Sempu Kabupaten Banyuwangi.
Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa : Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa :

- Nama : …………………………………………… - Nama : ……………………………………………

- Tempat, tanggal lahir : …………………………………………… - Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………
- Kewarganegaraan : …………………………………………… - Kewarganegaraan : ……………………………………………
- Agama : …………………………………………… - Agama : ……………………………………………
- Status perkawinan : …………………………………………… - Status perkawinan : ……………………………………………
- Pekerjaan : …………………………………………… - Pekerjaan : ……………………………………………
- Nomor Ktp : …………………………………………… - Nomor Ktp : ……………………………………………
- Pengikut : 1. ………………………………………… - Pengikut : 1. …………………………………………
2. ………………………………………… 2. …………………………………………
3. ………………………………………… 3. …………………………………………

Orang tersebut diatas benar – benar penduduk RT RW Dusun Tojo Kidul Orang tersebut diatas benar – benar penduduk RT RW Dusun Tojo Kidul
Desa Temuguruh dan Surat Pengantar ini diberikan untuk keperluan Desa Temuguruh dan Surat Pengantar ini diberikan untuk keperluan
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………di Kantor Desa ………………………………………………………………di Kantor Desa
Temuguruh. Temuguruh.
Demikian Untuk menjadikan periksa. Demikian Untuk menjadikan periksa.

Tojo Kidul, Tgl ………………………... Tojo Kidul, Tgl ………………………...

Ketua RW……. Ketua RT……. Ketua RW……. Ketua RT…….

……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..

Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Dusun Tojo Kidul Kepala Dusun Tojo Kidul

ANDOYOK HADI SUCIPTO ANDOYOK HADI SUCIPTO