Anda di halaman 1dari 2

IDENTITAS (COPY KTP SA KASI)

Perkara Nomor : ………………../Pdt.G/20 ………../PA.Bwi

1. Nama : ……………………………..Bin / Binti …………………………………………………


Umur : ……………..Tahun
Tempat : ……………………………Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………....
Alamat : Dusun : …………………………………………………………..………………………
Desa : …………………………………Kec.……………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pemohon/penggugat dan Termohon / Tergugat : …………….
2. Nama : ……………………………..Bin / Binti …………………………………………………
Umur : ……………..Tahun
Tempat : ……………………………Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………....
Alamat : Dusun : …………………………………………………………. Rt.………Rw ………
Desa : …………………………………Kec.……………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pemohon/penggugat dan Termohon / Tergugat : …………….
IDENTITAS (COPY KTP SA KASI)
Perkara Nomor : ………………../Pdt.G/20 ………../PA.Bwi

1. Nama : ……………………………..Bin / Binti …………………………………………………


Umur : ……………..Tahun
Tempat : ……………………………Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………....
Alamat : Dusun : …………………………………………………………..………………………
Desa : …………………………………Kec.……………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pemohon/penggugat dan Termohon / Tergugat : …………….
2. Nama : ……………………………..Bin / Binti …………………………………………………
Umur : ……………..Tahun
Tempat : ……………………………Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………....
Alamat : Dusun : …………………………………………………………. Rt.………Rw ………
Desa : …………………………………Kec.……………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pemohon/penggugat dan Termohon / Tergugat : …………….

Anda mungkin juga menyukai