Perihal : Permohonan Surat Keterangan Belum

Pernah Manjabat Sebagai Kepala Desa

Selama 3x Masa Jabatan

Kepada Yth :
Bapak Bupati Banyuwangi
Di - .
Banyuwangi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat Tempat Tinggal :

Nomor KTP :
Kepentingan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya diberikan surat keterangan :

Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3x masa jabatan baik secara berturut – turut
maupun tidak secara berturut – turut.
1. Sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a.
b.
c.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuanya saya sampaikan
terimakasih.
Banyuwangi,
Pemohon

……………………

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. 1 . Kepala Bagian Tata Pemerintah Desa
Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi
2. Camat Blimbingsari
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat TgL. Lahir :
Jenis Kelamin :
Usia :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3x masa
jabatan baik secara berturut – turut maupun tidak berturut – turut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya .

Banyuwangi,
Yang membuat pernyataan

……………………………..