RT......RW.......DUSUN..................

KELURAHAN...........................
KECAMATAN....................

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan : 1.Belum Kawin 2.Kawin 3.Cerai Hidup 4.Cerai Mati
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Adalah benar-benar warga kami dan menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas:
1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
3. .......................................................................................................................
Adapun Surat Keterangan ini kami berikan sebagai pelengkap persyaratan kredit di
Bank.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, ......................
KETUA RT......RW.......

(..........................................)