PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN TEBING TINGGI

DESA PANCURMAS

SURAT KETERANGAN ASAL USUL KAYU ( SKAU )

Nomor : 140 / / PM / TT / 201
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pancurmas Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten
Empat Lawang,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Khusus pengangkutan hasil kayu Tanaman Rakyat berlaku selama 1 hari, dari tanggal
........s/d ........Tahun 201.

ASAL KAYU TUJUAN PENGANGKUTAN

Nama Pemilik : .................................. Nama Penerima : ....................................
Nik : .................................. Alamat Penerima : ....................................
Alamat Pemilik : Desa Pancurmas : ....................................
Kecamatan Tebing tinggi : ....................................
Kabupaten Empat Lawang : ....................................
Tempat Muat : Desa Pancurmas : ....................................
Alat Angkut : Mobil ......................., No.Pol. BG .................

NO JENIS KAYU JUMLAH / VOLUME KETERANGAN

KADES

JUMLAH

Dikeluarkan di : Desa Pancurmas

Pada Tanggal : ........................ 201
Kepala Desa

ZAIRIN
Nip.1980070772009061002