PEMERINTAHAN KABUPATEN TAPANULI UTARA

KECAMATAN SIPOHOLON
DESA HUTAURUK HASUNDUTAN

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 470/233/12.02.04.2015/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Hutauruk Hasundutan

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Minda Sitompul

Nik : 1202044111560002
Tempat/Tgl.Lahir : Simataniari, 01-11-1956
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Lumban Soit Desa Hutauruk Hasundutan
Kecamatan Sipoholon Kabupaten Tapanuli Utara

Adalah benar berstatus Janda (Cerai Mati) dari suamina Rapmin Sipahutar
yang Meninggal Dunia pada Tahun 2022 Di Lobusingkam Desa Lobusingkam
Kecamatan Sipoholon Kabupaten Tapanuli Utara.

Demikian Surat Keterangan ini saya keluarkan untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Dikeluarkan di : Desa Hutauruk Hasundutan

Pada tanggal : 06 Juli 2022

Kepala Desa Hutauruk Hasundutan

TOHOM M.HUTAURUK