PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

KECEMATAN WOYLA BARAT

GAMPONG ULEE PULO
Jl Teuku Umar Km 3 Kode Pos : 23682

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor :……………………..2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Ulee Pulo Kecamatan Woyla
Barat Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rona Herlina Marpaung

Tempat/Tgl. Lahir : Aek Kanopang, 01 Desember 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Nik : 1271124112760001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam

Benar bahwa nama tersebut di atas sudah bercerai dengan suamimya, yaitu:

Nama : Mustafa Ali

Tempat/Tgl. Lahir : Ulee Pulo, 13 September 1967
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nik : 1271121309670003
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ulee Pulo, 06 Mei 2020

Keuchk Gampong Ulee Pulo

Sanusi

Saksi

1. Zubir MY (…………………)

2. Khalidi (………………….)