SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. TI AJMAT
Tempat dan Tanggal Lahir : Lhok Geulituet, 01-07-1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Dusun Alue Buloh Gampong Lhok Geulituet
Kec. Seunuddon Kab. Aceh Utara

Adalah Nenek dari seorang anak Perempuan bernama NURFAJRI, Dengan ini saya telah menyerahkan
Hak Wali Asuh Cucu Saya kepada Ayah kandung nya sendiri :
Nama : ABDULLAH
NIK : 1108090107640101
Tempat dan Tanggal Lahir : Lhok Geulituet, 07-09-1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Baroh Gampong Lhok Geulituet
Kec. Seunuddon Kab. Aceh Utara

Dalam hal ini saya menyatakan dengan Tulus dan Ikhlas menyerahkan Hak Wali Asuh Cucu saya kepada
Ayah kandungnya sendiri yang namanya tersebut di atas selaku Nenek dari pada NURFAJRI, saya
lakukan dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa unsur paksaan dari pihak manapun. Hal ini
saya lakukan karena saya tidak sanggup lagi menafkahinya dikarenakan umur saya sudah tua. jika suatu
saat ada pihak keluarga saya yang akan mengganggu gugat orang tua wali asuh anak saya, maka saya
akan bertanggung jawab membela orang tua wali asuh cucu saya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan.
Lhok Geulituet, 13 Maret 2021
Yang Menerima Wali Asuh, Yang menyerahkan Wali Asuh,

( ABDULLAH ) ( HJ. TI AJMAT )

Saksi –Saksi :

1. ( M. YUSUF ) 2. ( TGK. MUSTAFA )

Tuha Peut Imum Gampong

Mengetahui
Mengetahui Geuchik Gampong Lhok Geulituet
An. CAMAT SEUNUDDON
Sekcam

( ZULKIFLI )
( MUHAMMAD RAIS SUFI, S.Sos )
Nip. 19651231 198602 1129