PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

KECAMATAN BARANGKA
DESA LAPOLEA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Desa Lapolea Kecamatan Barangka Kabupaten
Muna Barat menerangkan bahwa :

Nama : ECA APRIL LANA

Tempat/Tgl Lahir : Lapolea, 25 April 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Lapolea Kecamatan Barangka

Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Lapolea Kecamatan Barangka Kabupaten
Muna Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Lapolea, 07 September 2017

Camat Barangka Kepala Desa Lapolea

HAMSE, S.Pd LA ODE HALIMA

NIP. 19741024 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
KECAMATAN BARANGKA
DESA LAPOLEA

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Desa Lapolea Kecamatan Barangka Kabupaten
Muna Barat menerangkan bahwa :

1. Nama : SITI NURNAYANI

2. Tempat/Tgl Lahir : Waulai, 08-10-1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Belum Bekerja
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Alamat Asal
Desa : Lapolea
Kecamatan : Barangka
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sultra
9. Pindah Ke : Jl. Made Sabara, Kel. Laiworu Kec. Batalaiworu
Kab.Muna

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Lapolea, 2 Oktober 2017

Camat Barangka Kepala Desa Lapolea

HAMSE, S.Pd LA ODE HALIMA

NIP. 19741024 200604 1 010