Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN MORAMO UTARA


DESA LAMOKULA
Jln. Poros Kendari – Moramo, No. … Telp………. Kode Pos 93391

SURAT KETERANGAN PINDAH


No : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : JUWIANTI


2. Nomor Induk Kependudukan : 7405165501950002
3. Nomor Kartu Keluarga : 7405160107090004
4. Tempat / Tanggal Lahir : Lamokula, 15 Januari 1995
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Alamat Lama : Desa : Lamokula. Dusun.03
Kecamatan : Moramo Utara
Kabupaten : Konawe Selatan
10. Pindah ke : Desa : Lakomea. Dusun 03
Kecamatan : Moramo
Kabupaten : Konawe Selatan
Propinsi : Sulawesi Tenggara
11. Alasan Pindah : Mengikuti alamat domisili Suami

Lamokula, 6 Mei 2019


Mengetahui
Kepala Desa Lamokula

Rita

Anda mungkin juga menyukai