P E M E R I N TA H KO TA

PROBOLINGGO
KECAMATAN WONOASIH
KELURAHAN WONOASIH
Jl. Anggur No. 1 Telp. (0335) 423 702
PROBOLINGGO 67232
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
No : 800 / / 425.503.1 / 2009

1. Kepala Kelurahan Wonoasih Kecamatan Wonoasih Kota Probolinggo

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penduduk di bawah ini :

2. Nama : HARIYANTO
Tempat/tgl lahir : Probolinggo, 11 Agustus 1955
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Tempat tinggal : Jl. Anggur No. 54 RT. 01 RW. I
Kelurahan Wonoasih Kecamatan Wonoasih
Kota Probolinggo
3. Dengan istri
Nama : SRI HARIYATI
Tempat/tgl lahir : Probolinggo, 15 Januari 1962
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : -
Tempat tinggal : Jl. Anggur No. 54 RT. 01 RW. I
Kelurahan Wonoasih Kecamatan Wonoasih
Kota Probolinggo.
Adalah benar-benar orang tua dari :
Nama : AFRILIA PRAYOGI
Tempat/Tgl lahir : Probolinggo, 03 April 1988
Jenis Klamin : Laki Laki
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Anggur No. 54 RT. 01 RW. I
Kelurahan Wonoasih Kecamatan Wonoasih
Kota Probolinggo.

4. Bahwa orang tua anak tersebut diatas setelah diadakan penelitian hingga saat ini
ternyata tidak terdapat bukti-bukti maupun petunjuk tersangkut organisasi
terlarang atau golongan ekstrim lainnya baik langsung maupun tidak langsung
bagi yang bersangkutan.
5. Surat keterangan / pernyataan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Melamar CPNS
6. Demikian harap dijadikan periksa adanya.

Mengetahui, Probolinggo, 28 Agustus 2009

CAMAT WONOASIH LURAH WONOASIH

H. SAMSUL ARIF, S.Ag.M.Si

Drs. GATOT WAHYUDI, M.Si NIP19680807 199302 1 003
Pembina
NIP 19600623 198503 1 010
DAN RAMIL 0820 / 02 WONOASIH KAPOLSEK WONOASIH