SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD FANSHURI ZEGA
NIK : 1224100606750001
Tempat/Tanggal Lahir : Lahewa, 06 Juni 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaran : Indonesia
Alamat : Jalan Bowo Lingkungan III Kelurahan Pasar Lahewa
Kabupaten Nias Utara
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Sehubungan dengan terjadinya pertengkaran dalam rumah tangga saya dan berujung pada pemukulan
yang saya lakukan terhadap istri saya (KDRT) maka dengan ini saya menyatakan hal-hal sebagai
berikut :

1. Bahwa saya menyatakan sangat menyesali atas tindakan yang sering saya lakukan terhadap istri
saya setiap kali terjadi pertengkaran.
2. Bahwa benar apabila suatu saat terjadi pertengkaran dalam rumah tangga saya, saya tidak akan
mengulangi perbuatan tersebut (pemukulan) atau bentuk tindak kekerasa lainnya terhadap istri
saya.
3. Bahwa benar apbila saya mengulangi perbuatan tersebut (kekerasan dalam rumah tangga) maka
saya bersedia untuk dilaporkan pada pihak yang berwajib dan dituntut sesuai dengan ketentuan
Undang-undang yang berlaku serta menerima segala konsekuensi hokum yang timbul termasuk
perceraian.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, sadar ttanpa paksaan
dari pihak manapun.

Lahewa, 16 September 2022

Yang menyatakan,

MUHAMMAD FANSHURI ZEGA

 SURAT PERJANJIAN SUAMI ISTRI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak Pertama (Pihak Suami)
Nama : MUHAMMAD FANSHURI ZEGA
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Bowo, Lingkungan III Kelurahan Pasar Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara

Pihak Kedua (Pihak Istri)

Nama : LIAMNI ZALUKHU

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Jalan Bowo, Lingkungan III Kelurahan Pasar Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
Sehubungan dengan telah terjadinya pertengkaran beberapa bulan yang lalu, maka pada hari ini tanggal
29 agustus 2022, kami telah sepakat untuk berdamai sesuai dengan hasil kesepakatan dan aturan yang
telah kami sepakati bersama antara lain :
1. Pihak Suami terhadap Istri :
a. Tidak mengulangi lagi perbuatan yang menyakiti hati pihak istri seperti : Memukl,
mengusir, mengeluarkan kata-kata kasar, dll, yang dapat merusak keharmonisan rumah
tangga.
b. Dapat bertindak adil dan bijaksana di dalam rumah tangga dengan semua anggota keluarga
dan mampu menciptakan keluarga yang harmonis.
2. Pihak Istri terhadap Suami :
a. Berlaku jujur, sopan dan bijaksana dalam mengurus rumah tangga.
b. Memberitahu kepada suami apabila ada hal-hal yang dapat merusak hubungan dalam rumah
tangga.
Demikian Surat Perjanjian damai ini kami buat agar dapat digunakan seperlunya.

Lahewa,29 agustus2022
Pihak Kedua Pihak Pertama

LIAMNI ZALUKHU MUHAMMAD FANSHURI ZEGA

Saksi-saksi :

1. Foardin Zalukhu 1. _____________

2. Ahmad Syarif Zalukhu 2. _____________

3. Rusman Baeha 3. _____________

4. Masna Gea 4. _____________

5. Masnur Zalukhu 5._____________

 SURAT PERJANJIAN DAMAI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Pihak Pertama (Pihak Suami)
Nama : MUHAMMAD FANSHURI ZEGA
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Bowo, Lingkungan III Kelurahan Pasar Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara

Pihak Kedua (Pihak Istri)

Nama : LIAMNI ZALUKHU
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Jalan Bowo, Lingkungan III Kelurahan Pasar Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara

Pada hari ini Senin 29 Agustus 2022 kami selaku Pihak Pertama (Suami) dan Pihak Kedua (Istri) telah
membuat Perjanjian yang bertujuan untuk menyelesaikan masalah yang sempat terjadi dalam rumah
tangga kami dan menciptakan hubungan rumah tangga yang baik dan harmonis kedepannya, dengan isi
perjanjian sebagai berikut :
1. Pihak Pertama (Suami)
a. Berjanji kepada Pihak Kedua dihadapan keluarga yang datang pada saat ini bahwa ia
(suami) tidak akan lagi mengulangi hal-hal yang dapat menyakiti fisik dan perasan pihak
kedua (istri) baik dalam bentuk pemukulan ataupun berkata-kata kasar seperti mengusir dan
menghinanya (istri).
b. Akan mengikut sertakan pihak kedua (istri) dalam mengambil alih kendali rumah tangga
seperti bebas berpendapat serta mengelola keuangan rumah tangga.
2. Pihak Kedua (Istri)
a. Berjanji tidak akan melakukan hal-hal buruk yang dapat merusak keharmonisan rumah
tangga dan bersikap sopan dan patuh kepada Pihak Pertama (Suami) dalam semua hal
kebaikan.
Apabila suatu saat kami melanggar kesepakatan yang tersebut di atas maka kami bersedia konsekuensi
dan keputusan terakhir dari pasangan kami termasuk diproses secara hukum ataupun perceraian.

Demikian surat ini kami buat dalam keadaan sehat dan waras tanpa paksaan dari siapapun agar
dapat digunakan seperlunya.
Lahewa, 16 September 2022
Pihak Kedua Pihak Pertama

LIAMNI ZALUKHU MUHAMMAD FANSHURI ZEGA

Saksi-saksi :

1. Foardin Zalukhu 1. _____________

2. Ahmad Syarif Zalukhu 2. _____________

3. Rusman Baeha 3. _____________

4. Masna Gea 4. _____________

5. Masnur Zalukhu 5._____________