SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEBENARAN DAT PEGAWAI NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIK
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Jabatan
Instansi Pemerintah
Tempat Bekerja (lengkap)
: SUASANA ZALUKHU
: 1204036412890002
: Hilina’a, 24 Desember 1989
: S-1 Pendidikan dan Pengajaran Agama Katolik
: Penyuluh Agama Katolik Non ASN
: Kantor Kementerian Agama Kab. Nias Utara
: Paroki MBK Lahewa

Dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan telah sesuai dengan
ketentuan Surat Menteri PANRB Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 tentang
Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan data Pegawai Non ASN yang saya
sampaikan terbukti tidak benar maka saya bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanski
administrasi dan/atau sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tanpa tekanan/paksaan
dari pihak manapun.

Lahewa, 13 September 2022

Yang membuat pernyataan,

SUASANA ZALUKHU
NIK. 1204036412890002