Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA LABAN
Jl. Sultan Kanal No. 33 Desa Laban Kec. Tirtayasa Kode Pos 42193 Serang

SURAT KETERANGAN LAHIR


No : 474.2/ /Ds.2020/IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. SYATTA
TTL : Serang, 08-09-1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp/Ds. Laban RT 001/001 kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang-
Banten

Menerangkan Bahwa nama tersebut diatas benar Anak dari

1. Nama Ayah : H. SUKEMI


Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
2. Nama Ibu : HJ. AISAH
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia

Demikian Surat pernyataan Lahir ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laban, 13 April 2020


Kepala Desa Laban

UBAIDILLAH, SH.MH
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA LABAN
Jl. Sultan Kanal No. 33 Desa Laban Kec. Tirtayasa Kode Pos 42193 Serang

SURAT KETERANGAN LAHIR


No : 474.2/ /Ds.2010/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD LUJZHAINI


TTL : Serang, 08-08-2005
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp/Ds. Laban RT 004/002 kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang-
Banten

Menerangkan Bahwa nama tersebut diatas benar Anak dari

3. Nama Ayah : ABDUL FANI


Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
4. Nama Ibu : KUNAH
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia

Demikian Surat pernyataan Lahir ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laban, 28 Mei 2020


Kepala Desa Laban

UBAIDILLAH,SH,MH
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA LABAN
Jl. Sultan Kanal No. 33 Desa Laban Kec. Tirtayasa Kode Pos 42193 Serang

SURAT KETERANGAN LAHIR


No : 474.2/ /Ds.2010/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROYATULLAH
TTL : Serang, 23-10-2005
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp/Ds. Laban RT 004/002 kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang-
Banten

Menerangkan Bahwa nama tersebut diatas benar Anak dari

5. Nama Ayah : ROHMATULLOH


Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
6. Nama Ibu : TUTI ALAWIYAH
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia

Demikian Surat pernyataan Lahir ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laban, 28 Mei 2020


Kepala Desa Laban

UBAIDILLAH,SH,MH
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA LABAN
Jl. Sultan Kanal No. 33 Desa Laban Kec. Tirtayasa Kode Pos 42193 Serang

SURAT KETERANGAN LAHIR


No : 474.2/ /Ds.2010/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERLI SUBANDI


TTL : Serang, 06-07-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp/Ds. Laban RT 005/002 kecamatan Tirtayasa
Kabupaten Serang - Banten

Menerangkan Bahwa nama tersebut diatas benar Anak dari

1. Nama Ayah : ROHMATULLOH


Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
2. Nama Ibu : TUTI ALAWIYAH
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia

Demikian Surat pernyataan Lahir ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laban, 06 Juni 2020


Kepala Desa Laban

UBAIDILLAH,SH,MH

Anda mungkin juga menyukai