SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Yunia Tenmar Susanti, Amd. Far

NIA :

Tempat, Tanggal Lahir : Murung Pudak, 07 Juni 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Rumah : Rumah Dinas Puskesmas Lama Batu Kajang RT.003

: Kec. Batu Sopang HP : 081253764759

Lulusan : DIII Farmasi

Nama Inst.Pendidikan : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin

Kota : Banjarmasin

Tahun Lulus : 2009

Nama Sarana ke-1 : Puskesmas Batu sopang

Alamat : Jln. Negara km.147 Kac.Batu sopang Kab.paser

Telp :

Akan memenuhi kewajiban saya sebagai anggota PAFI cabang Kab. Paser dengan sebaik-baiknya, dan
mengikuti serta mendukung segala kegiatan organisasi yang dilaksanakan oleh PAFI cabang Kab.
Paser, sesuai AD/ART PAFI demi tercapainya organisasi.

Tana Paser,................................

Tertanda

Materai 6000

Yunia Tenmar Susanti, Amd. Far

19870607 201001 2 029

 Permohonan Surat Registrasi Tenaga Teknisi Kefarmasian (STRTTK)
Yang terhormat ,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Di-

Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Registrasi Tenaga Teknisi Kefarmasian
(STRTTK) sesuai Peraturan menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut
:

Nama Lengkap : Yunia Tenmar susanti, Amd. Far

Tempat, Tanggal Lahir : Murung Pudak, 07 Juni 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan : D3 Farmasi STIKES Muhammadiyah Banjarmasin

Tahun Lulus : 2009

Alamat Rumah : Rumah Dinas Puskesmas Lama Batu Kajang RT.003

: Kec. Batu Sopang HP : 081253764759

Nama Sarana : Puskesmas Batu Kajang

Alamat Sarana : Jln. Negara km.147 Kac.Batu sopang Kab.paser

Telp :

No. HP : 081253764759

Email : yunia87@yahoo.co.id / shuchan7girl@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotokopi ijazah sarjana farmasi atau ahli madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenaga Menengah
Farmasi Asisten Apoteker
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktek.
c. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan undang-undangda melaksanakan etika kefarmasian
d. Surat rekomendasi kemampuan dari apoteker yang telah memiliki STRA, atau pimpinan instistusi
pendidikan lulusan atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknisi Kefarmasian, dan
e. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua)
lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Pas foto
Tanda Tangan.
Pemohon

4x6 Yunia Tenmar Susanti, Amd. Far

19870607 201001 2 029