Anda di halaman 1dari 3

Basic Surgical Skills Course for General Physicians

2018
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) TEGUH TRIANANDA PUTRA
Gelar Akademis DOKTER
Nomor Telpon 1 081336459046
(Jika ada) Nomor Telpon 2
E-mail TEGUHTRIANANDA@YAHOO.COM
Alamat DUSUN GUDANG KARANG RT/RW 001/026, DESA RAMBIPUJI,
KECAMATAN RAMBIPUJI,KABUPATEN JEMBER, PROVINSI JAWA
TIMUR

Fakultas Kedokteran Asal HANGTUAH SURABAYA


Tanggal Lulus 26 MARET 2015
Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)
Nama Kota MAKASSAR
Tanggal Pelaksanaan 19 JULI 2018
Apabila pada Tempat dan Tgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan

Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran 3 MARET 2018
Cara Pembayaran TRANSFER ATM
Nama Bank Asal BANK KALTIM

Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:

Email: bssgp.kibi@gmail.com
Kolegium Ilmu Bedah Indonesia
Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410

Anda mungkin juga menyukai