2018
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) TEGUH TRIANANDA PUTRA
Gelar Akademis DOKTER
Nomor Telpon 1 081336459046
(Jika ada) Nomor Telpon 2
E-mail TEGUHTRIANANDA@YAHOO.COM
Alamat DUSUN GUDANG KARANG RT/RW 001/026, DESA RAMBIPUJI,
KECAMATAN RAMBIPUJI,KABUPATEN JEMBER, PROVINSI JAWA
TIMUR
Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran 3 MARET 2018
Cara Pembayaran TRANSFER ATM
Nama Bank Asal BANK KALTIM
Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407
Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:
Email: bssgp.kibi@gmail.com
Kolegium Ilmu Bedah Indonesia
Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410