PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

Serang, 09 Januari 2023

Yth. Direktur RSUD Kota Serang
Di Tempat
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ihal Husdaesih, A.Md.Kep
NI-TPL : 202008 03 010
Jabatan : Perawat Pelaksana (Ruang ICU)
Instansi : RSUD Kota Serang
Bermaksud untuk mengajukan permohonan izin untuk melanjutkan program studi
Profesi Ners di STIKES FAATHIR HUSADA dengan memperhatikan:
1. Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu
kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan.
2. Tidak meninggalkan tugas dan tanggung jawab sebagai perawat pelaksana diruang ICU
RSUD Kota Serang.
3. Tetap menjaga nama baik martabat RSUD Kota Serang.
4. Tidak akan menuntut kenaikan gaji sesuai ijazah yang terbaru
5. Tidak akan menuntut up dan libur jika perkuliahan tidak online.
Demikian surat permohonan ijin ini saya sampaikan, besar harapan saya agar Bapak/Ibu
dapat memberikan ijin. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Menyetujui Hormat Saya,

Kepala Ruangan ICU

Aris Taufik Firdaus, S.Kep, Ners Ihal Husdaesih, A.Md.Kep

NIP. 19900801 201902 1 006 NI-TPL 202008 03 010

Menyetujui
Kepala Instalasi ICU

dr.Anna Christanti Diaz V, Sp.An

NI-TPL 2021201 2 096
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

Serang, 09 Januari 2023

Yth. Direktur RSUD Kota Serang
Di Tempat
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ihal Husdaesih, A.Md.Kep
NI-TPL : 202008 03 010
Jabatan : Perawat Pelaksana (Ruang ICU)
Instansi : RSUD Kota Serang
Bermaksud untuk mengajukan permohonan izin untuk melanjutkan program studi
Profesi Ners di STIKES FAATHIR HUSADA dengan memperhatikan:
1. Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu
kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan.
2. Tidak meninggalkan tugas dan tanggung jawab sebagai perawat pelaksana diruang ICU
RSUD Kota Serang.
3. Tetap menjaga nama baik martabat RSUD Kota Serang.
4. Tidak akan menuntut kenaikan gaji sesuai ijazah yang terbaru
5. Tidak akan menuntut up dan libur jika perkuliahan tidak online.
Demikian surat permohonan ijin ini saya sampaikan, besar harapan saya agar Bapak/Ibu
dapat memberikan ijin. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Menyetujui, Hormat Saya,

Kepala Seksi
Pengembangan Mutu Keperawatan

Mulyawati, SKM. MKM Ihal Husdaesih, A.Md.Kep

NIP. 19820213 200604 2 019 NI-TPL 202008 03 010

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Hj. ANAH ROHANAH, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007