Rsud Kota Serang

PEMERINTAH KOTA SERANG
RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten. 42124.
Telp. (0254) 7932007
NOTULENSI
1. Nama Kegiatan : Rapat Rencana Tindak Lanjut Akreditasi

2. Tanggal : Kamis, 9 Februari 2023
3. Tempat : Ruang Aula RSUD Kota Serang
4. Peserta : Terlampir
5. Ringkasan Jalannya Rapat :
Bidang/Unit yang
No. Elemen Penilaian Kondisi di Lapangan Tindak Lanjut
Terkait
1. Membuat konsep alur dan
PROGNAS 3 (3.3)
1. Belum ada prosedur pelaksanaan pelayanan PMTC akan seperti
Rumah sakit melaksanakan pelayanan a. Bidang Pelayanan
1 pelayanan PMTC & PITC. apa
dan membuat prosedur mengenai b. Tim HIV
2. Obat ARV sudah ada di farmasi 2. Sosialisasi pelayanan pasien
pelaksanaan pelayanan PMTC dan PITC
ibu hamil dengan HIV ke FKTP 1
membuat laporan evaluasi
PROGNAS 3 (3.6)
belum ada laporan Evaluasi Program program penanggulangan
Rumah sakit telah melakukan pemantauan a. Tim HIV
2 Penanggulangan HIV/AIDS Triwulan 4 HIV/AIDS triwulan 4 dan RTL
dan belum membuat evaluasi program b. Bidang Pelayanan
dari tim HIV ditembuskan ke bidang
penanggulangan HIV/AIDS
pelayanan
PROGNAS 2.1 (1) Ruang pelayanan rawat jalan untuk
a. Sarana Prasarana
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan pasien TB yang tersedia masih Mencari ruangan untuk poli HIV
3 b. Bidang Pelayanan
yang memenuhi pedoman pencegahan bergabung dengan pelayanan untuk tersendiri
c. Poli TB & HIV
dan pengendalian infeksi tuberkulosis HIV
RSUD KOTA SERANG

Telp. (0254) 7932007
PAP 1.2 (E)

DPJP telah melakukan evaluasi/review Perbaharui SOP Verifikasi DPJP
berkala dan verifikasi harian untuk verifikasi DPJP saat ini dilakukan di dapat digabungkan dengan SOP
4
memantau terlaksananya asuhan secara kolom ke 5 CPPT Penulisan CPPT. a. Bidang Pelayanan
terintegrasi dan membuat notasi sesuai SOP terbaru disosialisasikan b. Komite Medis
dengan kebutuhan kepada seluruh DPJP dan PPA
PAP 2.1 (C) 1. Bentuk ulang Tim Geriatri

Rumah sakit telah melaksanakan proses Pelayanan Geriatri Tingkat Sederhana 2. Buat SOP Pelayanan Geriatri a. Bidang Keperawatan
5 3. Membuat perjanjian kerjasama
pemantauan dan evaluasi kegiatan saat ini belum maksimal berjalan b. Bidang Pelayanan
pelayanan geriatri degaan Puskesmas (Posbindu)
4. Follow up area/wilayah pasien
geriatri
1. Membentuk dan mengaktifkan

PAP 5 (B) tim kerohanian
Asuhan menjelang akhir kehidupan 2. usulan sertifikasi tim
Tim kerohanian RS belum efektif
6 ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, rohaniawan dari Kemenag
berjalan
emosional, kultural dan spiritual pasien dimasukan ke RKA
dan keluarganya 3. Sosialisasi penggunaan dan a. Bidang Pelayanan
pengsian form asuhan terminal b. Bidang Keperawatan
HPK 1.3 (A)
Rumah sakit belum sepenuhnya menjamin
Belum ada tirai pemisah antar pasien Pengadaan tirai pemisah di ICU
kebutuhan privasi pasien selama
7 di ICU dan beberapa kamar Rawat dan beberapa kamar di rawat Bidang Umum
perawatan dan pengobatan di rumah sakit,
Inap inap
dimana belum semua tempat dipasangkan
tirai pemisah antar pasien
RSUD KOTA SERANG

Telp. (0254) 7932007
PKPO Std 2.d

Tinjau kembali MoU dengan
Rumah sakit melakukan pelaksanaan
Kerjasama peminjaman obat ke RSDP RSDP, jika belum ada dapat 1. Bidang Pelayanan
8 dan evaluasi terhadap perencanaan belum tertulis di MoU diinisasi oleh Instalasi Farmasi 2. Instalasi Farmasi
dan pengadaan sediaan farmasi, dan melalui bagian Hukum
BMHP.
AKP 1.b saat ini menggunakan form skrining tetap menggunakan form skrining
9 Rumah Sakit telah menerapkan proses 1. Bidang Pelayanan
morbili dan covid morbili dan covid
skrining baik di dalam maupun di luar
rumah sakit dan terdokumentasi
a. Revisi formulir PAPS
AKP 5.2.d ditambahkan kolom yang
Dalam formulir PAPS belum ada
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter menjelaskan kondisi pasien saat 1. Bidang Pelayanan
10 pemberitahuan tentang kondisi pasien
yang memberi asuhan berikutnya kepada pulang atas permintaan sendiri 2. Rekam Medis
secara tertulis
pasien diberitahu tentang kondisi tersebut b. Sosialisasi formulir PAPS yang
telah direvisi
AKP 5.3.c membuat register pelaporan jika

Rumah Sakit melaporkan kepada pihak belum ada register pelaporan pasien ada pasien yang berkasus /
11 yang berwenang bila ada indikasi kondisi Bidang Pelayanan
yang membahayakan membahayakan diri dan
pasien yang membahayakan dirinya lingkungan
sendiri/lingkungan
AKP 5.6.d
sudah pernah melaksanakan rapat mengadakan rapat evaluasi
12 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek
evaluasi rujukan rujukan secara rutin
mutu dan keselamatan pasien Bidang Pelayanan
RSUD KOTA SERANG

Telp. (0254) 7932007
AKP 5.7.c
Agar rumah sakit menyiapkan bukti melaksanakan rapat evaluasi
sudah pernah melaksanakan rapat Bidang Pelayanan dan
13 PRMRJ dievaluasi untuk memenuhi alur, PRMRJ, dan pendaftaran
evaluasi PRMRJ Unit Terkait
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan pasien
mutu serta keselamatan pasien
No Elemen Penilaian Kondisi di Lapangan Tindak Lanjut Bidang/Unit yang Terkait
PAP 1.2 (D) sosialisisasi tentang penulisan 1. Bidang Keperawatan

Rencana asuhan pasien dibuat dengan Penulisan rencana asuhan pasien di rencana asuhan pasien yang 2. Komite Medik
1
membuat sasaran yang terukur dan di CPPT belum terukur terukur, misal: penulisan rencana 3. Komite Keperawatan
dokumentasikan pemberian terapi antinyeri hingga 4. Komite Nakes Lain
skala nyeri turun VAS = 0
HPK 2.2 (A)

a. sosialisasi Pengkajian Nyeri
Rumah Sakit menerapkan proses untuk
Masih ada formulir asessment nyeri kepada PPA 1. Bidang Keperawatan
2 mengahragai dan mendukung hak pasien
yang belum terisi b. sosisalisasi pengisian formulir 2. Komite Keperawatan
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
RM
nyeri
RSUD KOTA SERANG

Telp. (0254) 7932007
a. sosialisasi pengkajian dan

HPK 2.2 (B) masih ada formulir pengkajian dan pengelolaan pasien menjelang
1. Bidang Keperawatan
3 Rumah sakit menerapkan proses untuk pengelolaan pasien menjelang akhir akhir hayat
2. Komite Keperawatan
menghargai dan mendukung hak pasien hayat yang belum terisi b. sosialisasi pengisian formulir
untuk mendapatkan pengkajian dan RM
pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat
PP 1.2 (a)
Belum tercantum kewenangan
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko
4 pengkajian nutrisi pasien pada RKK 1. Komite Keperawatan
nutrisional yang dikembangkan bersama penambahan poin kewenangan
perawat
staff yang kompeten pengkajian nutrisi pasien pada
RKK perawat
PAB 3 (C)
PPA yang terlatih dan berpengalaman
Penata anestesi dan perawat bedah Pelatihan ALS bagi penata
5 dalam memberikan bantuan hidup lanjut Unit Diklat
belum mendapat pelatihan ALS anestesi dan perawat bedah
(advance) harus selalu mendampingi dan
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan
HPK 1.5 (B) membuat daftar

belum ada daftar area/populasi
Rumah sakit mengidentifikasi area/populasi yang memiliki
1 yang memiliki risiko tinggi untuk Bidang Umum
populasi yang memiliki risiko lebih risiko tinggi untuk mengalami
mengalami serangan
tinggi untuk mengalami serangan serangan
RSUD KOTA SERANG

Telp. (0254) 7932007
TKRS 13 (C)
Pimpinan rumah sakit menyediakan sosialisasi ulang budaya
staff pernah disosialisasikan
2 sumber daya untuk mendukung dan keselamatan dan cara Unit PIPP
tentang budaya keselamatan
mendorong budaya keselamatan di pelaporannya
rumah sakit
KPS 3 (A)
Rumah sakit telah menetapkan hasil pembahasan revisi
Rapat evaluasi panduan
regulasi terkait proses rekrutmen, regulasi dibukukan dengan
3 rekrutmen akan dilaksanakan 1. Umum & Kepegawaian
evaluasi kompetensi kandidat calon memuat alasan-alasan yang
bulan Februari
staff dan mekanisme pengangkatan menjadi dasar revisi
staff di rumah sakit
KPS 7 (B)
Tenaga kesehatan baru telah
4
diberikan orientasi umum dan staff klinis & non klinis belum berkoordinasi dengan unit
orientasi khusus sesuai 1. Umum dan Kepegawaian
mendapatkan sertifikat orientasi untuk membuat format
2. Instalasi dan Unit
KPS 7 (C) khusus orientasi khusus
5 Staff non klinis baru telah diberikan
orientasi umum dan orientasi khusus
RSUD KOTA SERANG

Telp. (0254) 7932007
Umpeg mengundang bidang

terkait setiap 3 bulan untuk
rapat koordinasi tentang
kebutuhan pendidikan staff
berdasarkan:
1. Hasil kegiatan pengukuran
data mutu & keselamatan
pasien
2. hasil analisis laporan
insiden keselamatan pasien
KPS 8 (A) 3. hasil survei budaya
Rumah Sakit Telah Mengidentifikasi belum ada dokumen identifikasi keselamatan
Kebutuhan Pendidikan Staf kebutuhan pendidikan staff 4. hasil pemantauan
6 Umum & Kepegawaian
Berdasarkan Sumber Berbagai berdasarkan berbagai sumber program manajemen fasilitas
Informasi, Mencakup A) – H) informasi dan keselamatan
Dalam Maksud Dan Tujuan. 5. pengenalan teknologi
termasuk penambahan
peralatan medis baru,
keterampilan dan
pengetahuan baru yang
diperoleh dari penilaian
kinerja
6. prosedur klinis baru
7. rencana untuk
menyediakan layanan baru
di masa yang akan datang
8. kebutuhan dan usulan dari
setiap unit
RSUD KOTA SERANG

Telp. (0254) 7932007
KPS 9 (G) mekanisme penanganan

Rumah sakit telah melaksanakan belum ada pelaksanaan evaluasi, kekerasan pada staff dibuat
evaluasi, konseling, dan tata laksana konseling dan tata laksana lebih oleh tim pengaduan (SOP
7 Tim PIPP
lebih lanjut untuk staf yang lanjut untuk staff yang mengalami penanganan dan
mengalami cedera akibat tindakan cedera akibat tindakan kekerasan penatalaksanaan kekerasan
kekerasan di tempat kerja pada staff)
KPS 10 (F) membuat SPO terkait

Ada bukti dilaksanakan kredensial pemberian kewenangan
tambahan ke sumber yang belum ada tenaga medis yang klinis tambahan pada tenaga
8 mengeluarkan apabila tenaga medis meminta kewenangan klinis medis yang meminta Umum & Kepegawaian
yang meminta kewenangan linis tambahan / subspesialisasi kewenangan klinis yang
tambahan yang canggih atau lebih canggih dan
subspesialisasi subspesialis
KPS 19 (D)
Rumah sakit telah
dokumen pembinaan
mendokumentasikan hasil kajian dokumen pembinaan Tenaga
Tenaga Kesehatan Lain
tindakan yang diambil dan setiap Kesehatan Lain yang bermasalah 1. Umum & Kepegawaian
9 yang bermasalah
dampak atas tanggung jawab belum ditembuskan ke komite 2. Komite Nakes Lain
ditembuskan ke Komite
pekerjaan tenaga kesehatan dalam terkait
Nakes Lain
file kredensial tenaga kesehatan
lainnya
RSUD KOTA SERANG

Telp. (0254) 7932007
TKRS 4 (A)
Direktur dan pimpinan rumah
sakit berpartisipasi dalam
belum ada UMAN rapat buat UMAN rapat
merencanakan, mengembangkan
1 perencanaan s/d evaluasi Program perencanaan dan evaluasi Komite mutu
dan menerapkan program
Mutu dan Keselamatan Pasien program mutu
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit
TKRS 10 (B)
Kepala unit klinis/non klinis
belum terdapat pengukuran mengukur indikator mutu
melakukan pengukuran IMP-RS
indikator mutu untuk pelayanan untuk pelayanan kontrak /
2 yang sesuai dengan pelayanan Komite Mutu
kontrak / perjanjian kerja sama RS PKS Rumah Sakit dengan
yang diberikan oleh unitnya,
dengan pihak luar pihak luar
termasuk semua layanan kontrak
yang menjadi tanggung jawabnya
a. Pengukuran IMP-Unit
yang membuat kepala
TKRS 10 (C) unit/kepala ruangan
Kepala unit klinis/non klinis b. dibuatkan evaluasi dan
1. Komite Mutu
menerapkan pengukuran IMP-Unit usaha perbaikan
3 Unit sudah mengukur IMP - Unit 2. Kepala Unit / Kepala
untuk mengurangi variasi dan c. alat ukur indikator mutu
Ruangan
memperbaiki proses dalam unit disesuaikan dengan
unitnya Definisi Operasional yang
diminta supaya hasilnya
sesuai
RSUD KOTA SERANG

Telp. (0254) 7932007
Daftar risiko dikumpulkan

TKRS 14 (B) dari semua unit mulai dari
Direktur memantau penyusunan belum ada dokumen manajemen Manajemen sampai
1. Komite Mutu
4 daftar risiko yang diprioritaskan risiko RS (Daftar risiko dan profil Operasional, disusun
2. Seluruh Unit
menjadi profil risiko di tingkat risiko tingkat Rumah Sakit) menjadi daftar risiko RS dan
rumah sakit dilakukan penyusunan profil
risiko tingkat rumah sakit
pembuatan FMEA Instalas

belum ada FMEA untuk instalasi 1. Komite Mutu
5 PKPO Farmasi, diskusi dengan
farmasi 2. Instalasi Farmasi
komite mutu
RSUD KOTA SERANG

Telp. (0254) 7932007
DOKUMENTASI

Rsud Kota Serang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rsud Kota Serang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

1. Nama Kegiatan : Rapat Rencana Tindak Lanjut Akreditasi

RSUD KOTA SERANG

PAP 1.2 (E)

PAP 2.1 (C) 1. Bentuk ulang Tim Geriatri

1. Membentuk dan mengaktifkan

RSUD KOTA SERANG

PKPO Std 2.d

AKP 5.3.c membuat register pelaporan jika

RSUD KOTA SERANG

No Elemen Penilaian Kondisi di Lapangan Tindak Lanjut Bidang/Unit yang Terkait

PAP 1.2 (D) sosialisisasi tentang penulisan 1. Bidang Keperawatan

HPK 2.2 (A)

RSUD KOTA SERANG

a. sosialisasi pengkajian dan

HPK 1.5 (B) membuat daftar

RSUD KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Umpeg mengundang bidang

RSUD KOTA SERANG

KPS 9 (G) mekanisme penanganan

KPS 10 (F) membuat SPO terkait

RSUD KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Daftar risiko dikumpulkan

pembuatan FMEA Instalas

RSUD KOTA SERANG

Anda mungkin juga menyukai