LEMBAR FOLLOW UP DOKTER MUDA ILMU BEDAH

Tanggal
Nama Dokter Muda
NIM
Ruangan
BB
TB

:
:
:
:
:
:

Anamnesa
Keluhan Utama

Nama Pasien :
Jenia Kelamin : L / P
No RM
:
Umur
:
tahun
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Agama
:

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Keluarga
:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Sakit ringan/sedang/berat
TD:
Kepala
Leher
Thorax

mmHg
N:
x/m
:
:
:
Cor
:
Pulmo :
Abdomen
:
Inspeksi
:
Auskultasi :
Palpasi
:
Perkusi
:
Extremitas (Look, Feel, Move, Kekuatan Motorik)
Atas :

Kesadaran
E/M/V
R:
x/m

:
:

/
S:

Bawah :

Status Lokalis : (kalau perlu digambar)

a/r:
Kelainan:
Deskripsi:
Bentuk
:
Ukuran (PxLxT) :
Warna
:
Konsistensi
:
Hubungan dengan
jaringan sekitar :
Nyeri spontan
:-/+
Nyeri tekan
:-/+
PemeriksaanLaboratorium
Diferrensial Diagnosis

Rencana Pemeriksaan

Rencana Terapi

Diagnosis Kerja:

/
C