BAGIAN ILMU BEDAH REFARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2021

UNIVERSITAS HALU OLEO

Karsinoma Tiroid

Oleh :
Atrisia Ayuning Tyas, S.Ked
K1A1 14 067
Pembimbing :
dr. Mochammad Saiful, Sp.B (K) Onk

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2021

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Atrisia Ayuning Tyas, S.Ked

Stambuk : K1A1 14 067

Judul Kasus : Karsinoma Tiroid

Telah menyelesaikan tugas refarat dalam rangka kepaniteraan klinik Ilmu

Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Halu Oleo.

Kendari, Juli 2021

Mengetahui :

Pembimbing,

dr. Mochammad Saifu, Sp.B (K) Onk

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit tiroid merupakan salah satu gangguan yang sering ditemukan di

bidang kedokteran, tetapi seringkali bergejala tidak khas ataupun ringan, sehingga

peklinik memerlukan uji laboratoris untuk mendiagnosis gangguannya. Kelenjar

tiroid merupakan kelenjar endokrin yang paling besar pada tubuh manusia.

Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar tiroid yang

terletak didepan leher yang secara normal memproduksi hormon tiroid yang penting

untuk metabolisme tubuh dan merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak

dijumpai1.

Dalam tiga puluh tahun terakhir, kejadian karsinoma tiroid terus meningkat

secara global terutama di negara-negara maju seperti: Korea Selatan, Prancis, Italia,

dan Amerika Serikat. Misalnya, di Amerika Serikat, insiden meningkat dari 4,56 per

100.000 orang-tahun pada 1974–1977 menjadi 14,42 per 100.000 orang-tahun pada

2010-2013. Berdasarkan dari “Pathological Based Registration” di Indonesia kanker

tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. Karsinoma

tiroid merupakan sekitar 3-5% dari semua keganasan. Insidennya lebih tinggi di

negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenis berdiferensiasi

buruk/anaplastik. Pada kelenjar tiroid cukup sering ditemukan nodul didalamnya.

Sekitar 4-8% nodul tiroid bisa ditemukan saat pemeriksaan fisik (palpasi daerah

leher) dan sekitar 13-67% bisa ditemukan saat pemeriksaan ultrasonografi, Nodul

tiroid dapat dijumpai pada semua usia2.

3
 Insidennya meningkat seiring dengan meningkatnya usia, dengan puncaknya

pada usia 21-40 tahun, wanita 2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini dari pada

laki-laki3.

Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit

dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi

sitologi preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid

yang diambil saat operasi.

Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor resiko yang penting. Lebih

kurang 25% orang yang pernah menerima radiasi dileher pada usia muda suatu saat

akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid berupa adenokarsinoma tiroid, terutama

tipe papilar. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga

bergantung pada bergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20

tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali,

sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lain

yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya.

Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis

relatif baik. Umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan dan

perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah.

Perjalanan klinis karsinoma tiroid sering sukar diramalkan. Kadang-kadang nodul

tiroid baru muncul dalam beberapa bulan dan timbul mendadak seperti pada

karsinoma tiroid anaplastik. Tetapi dapat pula mengalami nodul tiroid berpuluh tahun

dan memberi gejala klinis yang ringan saja seperti pada karsinoma tiroid papiler1,4.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI5

Thyroid adalah suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskular, berwarna

merah kecoklatan dengan konsistensi yang lunak.Kelenjar thyroid terdiri dari dua

buah lobus yang simetris.Berbentuk konus dengan ujung cranial yang kecil dan

ujungcaudal yang besar. Antara kedua lobus dihubungkan oleh isthmus, dan dari tepi

superiornya terdapat lobus piramidalis yang bertumbuh ke cranial, dapat mencapai os

hyoideum. Pada umumnya lobus piramidalis berada di sebelah kiri linea mediana.

Glandula thyroidea terletak dibelakang muskulus sternonothyroideus dan muskulus

sternohyoideus setinggi vertebrae servikalis V sampai vetebrae thoracica I. Kelenjar

ini terdiri dari lobus dextra dan lobus sinestra yang terletak terhadap anterolateral

terhadap laring dan trachea. Kedua lobus dihubungkan oleh istmus yang biasanya

terletak didepan cartilagines tracheales II-III. Sebuah lobus pyramidalis dapat berasal

dari istmus, biasanya kesebelah kiri dari bidang median.

5
 Gambar 1. Kelenjar Tiroid

Glandula thyroidea terbungkus dalam capsula fibrosa yang tipis dan

memancarkan sekat-sekat ke dalam jaringan kelenjar. Disebelah luar capsula fibrosa

ini terdapat selubung longgar yang berasal dari fascia pretrachealis fasciae cervicalis

profundae. Glandula thyroidea melekat pada cartilago cricoidea dan cartilagines

tracheales atas dengan perantaraan jaringan ikat padat.

Glandula thyroidea yang vaskularisasinya amat luas, memperoleh darah dari

arteria thyroidea superior dan arteria thyroidea inferior. Pembuluh-pembuluh ini

terletak antara capsula fibrosa dan fascia pretrachealis fasciae cervicalis profundae.

Arteria thyroidea superior, cabang pertama arteria carotis externa, melintas turun ke

atas masing-masing lobus glandula thyroidea, menembus fascia pretrchealis, dan

membentuk ramus glandularis anterior dan ramus glandularis posterior. Arteria

thyroidea inferior, cabang truncus thyrocervicalis, melintas ke superomedial

dibelakang sarung karotis (carotid sheat) dan mencapai aspek posterioir glandula

6
thyroidea. Arteria thyroidea inferior terpecah menjadi cabang-cabang yang

menembus fascia pretrachealis profundae dan memasok darah kepada kutub bawah

glandula thyroidea.

Tiga pasang vena thyroidea biasanya menyalurkan darah dari pleksus vena

pada permukaan anterior glandula thyroidea dan trachea. Vena throidea superior

menyalurkan darah dari kutub atas; vena thyroidea media menyalurkan darah dari

bagian tengah kedua lobus, dan vena thyroidea inferior menyalurkan darah kedua

kutub bawah. Vena thyroidea superior dan inferior kedalam vena brachiocephalica.

Gambar 2 . Vaskularisasi Tiroid

Pembuluh limfe glandula thyroidea melintas didalam jaringan ikat antar-

lobul, sering kali mengitari arteri-arteri, dan behubungan dengan anyaman pembuluh

limfe kapsular. Dari sini pembuluh limfe menuju nodi lymphiodei cervicalis

anteriores profundi prelaryngeales, nodi lymphidei cervicales anteriores profundi

pretracheales. Disebelah lateral, pembuluh limfe mengikuti vena thyroidea superior

7
dan melintas ke nodi lymphoidei cervicales profundi. Beberapa pembuluh limfe dapat

menyalurkan isinya ke dalam ductus thoracicus.

Saraf-saraf glndula thyroidea berasal dari ganlion cervicales superius,

ganglion cervicales medium dan ganlion cervicales inferius. Saraf-saraf ini mencapai

glandula thyroidea melallui nervus cardiacus, nervus laryngeus inferior, serta nervus-

nervus sepanjang arteri-arteri tiroid. Beberapa serabut bersifat vasomotoris.

B. FISIOLOGI6

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4).

Bentuk aktif hormon ini adalah triiodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari

konversi hormone T4 di perifer dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar

tiroid. Iodide anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku

hormone tiroid. Sel kelenjar tiroid secara aktif melakukan transportasi yodium

kedalam sitoplasmanya. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga

afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Iodide anorganik teroksidasi menjadi

bentuk organiknya dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dari

tiroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT). Konjugasi DIT

menjadi MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4 yang

disimpan dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian T4 dilepaskan ke sirkulasi,

sedangkan sisnya tetap berada di dalam kelenjar dan kemudian mengalami deiodinasi

yang selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormone tiroid terikat dalam

8
protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding-globulin, TBG) atau

prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine binding prealbumin, TBPA).

Gambar 3. Fisiologi Tiroid

C. PATOGENESIS

Penyebab kanker tiroid belum jelas pada umumnya beranggapan karsinoma

tiroid berkaitan dengan banyak faktor, baik genetik maupun lingkungan, diperkirakan

berperan pada patogenesis kanker tiroid :

1. Faktor genetik

Pentingnya faktor genetik digaris bawahi adanya kasus kanker tiroid

dalam keluarga. Karsinoma Medularis familial terjadi pada neoplasia endokrin

multiple tipe 2 yang berkaitan dengan mutasi protoonkogen di sel germ line;

baru-baru ini juga dilaporkan suatu sindrom karsinoma tiroid papilar famlial,

meskipun lokus genetik untuk entitas ini belum diketahui. Baik mutasi loss-of-

function di agen APC pada poliposis adenomatosa familial maupun perubahan

9
gen PTEN pada penyakit Cowden (Sindrom hematom multiple), berkaitan dengan

predisposisi herediter kanker tiroid. Selain kanker tiroid familial, kelainan

protoonkogen RET juga pernah dilaporkan pada beberapa kasus karsinoma tiroid

medular dan papilar yang sporadik. RET sering mengalami pengaktifan pada

karsinoma tiroid papilar karena letaknya yang berdekatan dengan gen lain yang

aktif secara konstitutif (produksi fusi yang terbentuk dari tata ulang somatik pada

RET ini secara generik dikenal sebagai RET/PTC. Baru-baru ini, ditemukan

translokasi kromosom, t(2;3) (q13;p25) pada beberapa kasus karsinoma folikular

tiroid. Faktor ini menyebabkan fusi gen untuk faktor transkripsi tiroid PAX8 ke

gen PPARy1, menghasilkan sebuah protein onkogenik baru. Meskipun tampaknya

cukup spesifik untuk karsinoma folikular tiroid, proses malekular ini hanya

diekspresikan oleh 20% tumor. Mutasi inaktivasi gen TP53 jarang ditemukan

pada kanker tiroid yang berdifrensiasi (papilar atau folikular) teTapi pada kanker

anaplastik.

2. Radiasi Pengion

Pajanan ke radiasi pengion, terutama selama dua dekade pertama

kehidupan, muncul sebagai salah satu faktor predisposisi terpenting timbulnya

kanker tiroid. Dahulu,terapi radiasi digunakan secara bebas pada pengobatan

sejumlah lesi dikepala dan leher pada bayi dan anak, termasuk pembesaran tonsil

reaktif, akne, dan tinea kapitis. Sampai 9% orang yang mendapat terapi semacam

ini selama masa anak-anak kemudian mengidap keganasan tiroid, biasanya

beberapa dekade setelah pajanan. Selain itu, insidensi karsinoma tiroid meningkat

10
secara substansial pada mereka yang selamat dari bom atom dijepang dan mereka

yang terpajan radiasi pengion setelah bencana reaktor nuklir chernobyl. Sebagian

besar kanker yang muncul dalam situasi ini adalah kanker tiroid papilaris dan

sebagian besar memperlihatkan tata ulang gen RET

3. Penyakit tiroid yang sudah ada

Gondok multinodular kronis dilaporkan merupakan faktor predisposisi

pada beberapa kasus karena daerah dengan gondok endemik akibat defisiensi

yodium memperlihatkan prevalensi karsinoma folikular yang lebih tinggi. Dan

hanya sedikit terdapat bukti bahwa adenoma folikular berkembang menjadi

karsinoma. Meskipun sebagian besar tidak semua limfoma tiroid muncul dari

tiroiditis yang sudah ada, tidak ada bukti yang mengisyaratkan bahwa tiroiditis

menyebabkan penigkatan resiko karsinoma tiroid.

4. Jenis Kelamin dan Hormonal

Perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relative besar, hormone

wanita mungkin berperan dalam etiologinya. Ada penelitian menemukan, pada

kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas tiroid terdapat reseptor

estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada jaringan karsinoma papilar tiroid

kandungan reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone (PR) tertinggi.

Disumpulkan bahwa ER, PR merupakan faktor penting yang mempengaruhi

insiden karsinoma tiroid pada wanita.

11
D. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM4,7

Berikut ini merupakan klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:

1. Tumor epitel maligna

a. Karsinoma folikulare

b. Karsinoma papilare

c. Campuran karsinoma folikulare-papilare

d. Karsinoma anaplastik (undifferentiated)

e. Karsinoma sel skuamosaKarsinoma Tiroid medulare

2. Tumor non-epitel maligna

a. Fibrosarkoma

b. Lain-lain

12
Stadium Klinis

13
E. PATOLOGI DAN MANIFESTASI KLINIK4,8,11

1. Adenokarsinoma Papilar

Adenokarsinoma papilar merupakan bentuk tersering kanker tiroid 80-

85% kasus dari seluruh keganasan pada kelenjar tiroid. Karsinoma tipe ini dapat

terjadi pada semua umur, dengan puncak kejadian pada usia 40-49%. Karsinoma

ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan

mempunyai prognosis yang paling baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya.

Walaupun telah ada metastase limfogen di leher dengan pengobatan yang baik,

dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih. Tumor ini merupakan

bentuk utama karsinoma tiroid yang berkaitan dengan riwayat terpajan radiasi

pengion. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di luar tiroid juga lambat,

sukar untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan atau

penanganan lain. Faktor yang membuat progonosis baik adalah usia dibawah 40

tahun, wanita, jenis histologik papilar. Penyebaran limfogen tidak terlalu

mempengaruhi prognosis. Faktor yang membuat progonosis kurang baik adalah

usia diatas 45 tahun serta grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis

secara hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat metastase jauh.

Secara makroskopis, adeno karsinoma papiler tiroid merupakan tumor

tidak berkapsul, berbatas tegas dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan

gambaran kistik, kalsifikasi atau osifikasi. Depan multisentris dan sering

didapatkan pada kedua lobus. Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar getah

bening regional dileher.

14
 Gambar 4 . adenokarsinoma Papiler

Sebagian massa tak nyeri di leher, baik dalam tiroid maupun sebagai

metastase ke kelenjar getah bening leher. Yang menarik, adanya metastasis

kekelenjar getah bening leher saja, tampaknya tidak banyak berpengaruh pada

prognosis tumor ini yang umumnya baik. Pada sebagian kecil pasien, telah terjadi

metastasis hematogen saat diagnosis ditegakkan, terutama ke paru. Sebagian besar

karsinoma papiloma adalah indolen, dengan angka harapan hidup 10 tahun hingga

85%. Secara umum, progonosis jauh lebih buruk pada pasien lanjut usia dan

pasien dengan invasi ke jaringan di luar tiroid atau metastase jauh.

2. Adenokarsinoma Folikular

Karsinoma folikular merupakan bentuk tersering kedua kanker tiroid (15%

dari semua kasus). Tumor ini biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari pada

karsinoma papilar paling sering pada usia 50-59 tahun dan jarang terjadi pada usia

kuranh dari 30 tahun, dan jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Angka

15
kejadiannya lebih jarang dari pada kejadian karsinoma papilar, yaitu 5-20% dari

semua keganasan tiroid didaerah non endemik.

Insidensi karsinoma folikular meningkat didaerah dengan defisiensi

yodium, yang mengisyaratkan bahwa, pada sebagian kasus, gondok nodular

mungkin merupakan predisposisi timbulnya neoplasma. Belum ada bukti

meyakinkan bahwa karsinoma folikular berasal dari adenoma yang sudah ada.

Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar ditulang seperti ditengkorak atau

humerus yang merupakan metastase jauh dari adenokarsinoma folikular yang

tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala

Gambar 5 . adenokarsinoma Folikular

Pembedahan untuk adenokarsinoma folikular adalah tiroidektolmi

total. Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan

16
yodium 131 dapat digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa ataupun

terdapat metastasis, dilakukan pemberian yodium radioaktif. Radiasi ekstenal

untuk metastasis pada tulang ternyata dilaporkan memberikan hasil yang

cukup baik.

Karsinoma folikular umumnya bermanifestasi sebagai nodul tiroid

soliter yang “dingin”. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin

hiperfungsional. Neoplasma ini cenderung bermetastasis melalui aliran darah

ke paru, tulang dan hati. Metastasis kekelenjar regional jarang terjadi, berbeda

dengan karsinoma papilar. Karsinoma folikular diterapi dengan eksisi bedah.

Metastasis berdiferensiasi baik dapat menyerap yodium radioaktif, yang dapat

digunakan untuk mengidentifikasi dan menghancurkan lesi. Karena lesi yang

berdiferensiasi lebih baik dapat terangsang oleh TSH, pasien biasanya diterapi

dengan hormon tiroid setelah pembedahan untuk menekan TSH endogen.

3. Adenokarsinoma Medular

Karsinoma medular merupakan 5-10% dari semua keganasan pada

kelenjar tiroid, sering sebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia dan

sebagian besar dari bilateral Karsinoma medular tiroid adalah neoplasma

neuroendokrin yang berasal dari sel parafolikel atau sel C, tiroid. Seperti sel C

normal, karsinoma medularis mengeluarkan kalsitonin, yang pengukurannya

berperan penting dalam diagnosis dan tindak lanjut pasca operasi pasien.

Kadang dihasilkan pula CEA (carcinomaembrionik antigen). Tumor

adenokarsinoma medular berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini

17
didapat pada usia diatas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia diatas 40

tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak,

dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya.

Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan

pemeriksaan kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan

dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin, juga merupakan

hormon, dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan

karsinoma medular.

Gambar 6. Adenokarsinoma Meduler

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total, pemberian

radioterapi tidak memuaskan. Pemberian yodium radioaktif juga tidak berhasil

karena tumor ini bukan berasal dari sel folikular, tetapi dari sel parafolikuler

(sel C) sehingga tidak menangkap atau menyerap yodium radioaktif.

Kasus sporadik karsinoma medular paling sering bermanifestasi

sebagai massa di leher, kadang-kadang menimbulkan efek penekanan seperti

disfagia atau suara serak. Pada beberapa kasus, manifestasi awal disebabkan

oleh sekresi hormon peptida (misal diare akibat sekresi VIP. Yang jelas

18
 hipokalsemia bukan merupakan gambaran, meskipun kadar kalsitonin

meningkat. Pemeriksaan penapisan terhadap anggota keluarga untuk mencari

ada tidaknya peningkatan kadar kalsitonin atau mutasi RET memungkinkan

deteksi dini tumor pada kasus familial. Seperti dijelaskan nanti, semua

anggota keluarga MEN 2 yang memiliki mutasi RET ditawari tiroidektomi

profilaktik untuk mencegah timbulnya karsinoma medular, seringkali satu-

satunya temuan histologik pada potongan tiroid dari karier asimptomatik ini

adalah terdapatnya hiperplasia sel C atau karsinoma “mikromedularis” kecil

(<1 cm). Pada spektrum keganasan biologik, tumor familial non-MEN

merupakan tumor yang cukup indolen;kasus sporadik dan kasus yang

berkaitan dengan MEN 2A memiliki tingkat agresivitas sedang, sementara

MEN 2B memiliki prognosis dengan kecendrungan metastasis hematogen

secara dini.

4. Adenokarsinoma Anaplastik

Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu neoplasma manusia

yang paling agresif. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama

didaerah endemik gondok.

Karsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid dan

lebih sering ditemukan pada dekade 6 sampai 8 kehidupan, khususnya pada

wanita. Pada umumnya berawal dari pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada

dalam waktu lama, tiba-tiba membesar dengan cepat disertai nyeri yang menjalar

19
ketelinga dan suara parau. Tumor ini sangat ganas, terdapat terutama pada usia

lanjut dan lebih banyak pada usia wanita.

Tumor tumbuh progresif, mengadakan invasi ke struktur sekitarnya.

Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar

dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih kedaerah telinga dan

suara serak karena infiltrasi ke n. Rekurens. Biasanya waktu penderita datang

sudah terjadi penyusupan kejaringan sekitarnya, sperti laring, faring, dan esofagus

sehingga prognosisnya buruk.

Karsinoma anaplastik memilki prognosis yang jelek dan sebagian besar

meninggal dalam waktu satu tahun sejak pertama kali didiagnosis. Insular

karsinoma merupakan salah satu varian karsinoma anaplastik yang lebih baik dari

pada bentuk klasik. Karakteristik sel insular karsinoma yaitu sel yang membentuk

pulau-pulau. Pada anamnesis ditemukan struma yang telah diderita cukup lama

dan kemudian membesar dengan cepat, disertai nyeri dan penekanan terhadap

atau infitrasi jaringan ke organ dan struktur. Salah satu gejala yang mungkin

timbul adalah suara parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama, maka

harus dicurigai adanya degenerasi maligna yaitu karsinoma anaplastik.

Pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen toraks, leher dan seluruh

tulang dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut. Pembedahan

biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat dilakukan biopsi aspirasi

jarum halus (FNAB) atau biopsi insisi, untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-

20
 satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi eksternal dengan atau tanpa

pemberian kemoterapi antikanker.

Prognosis karsinoma anaplastik buruk dan penderita biasanya meninggal

dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis. Karsinoma

anaplastik tumbuh pesat walupun diterapi. Metastasis ketempat jauh sering

terjadi, tetapi umunya kematian terjadi dalam waktu kurang dari satu tahun akibat

pertumbuhan lokal yang agresif dan gangguan struktur vital dileher.

F. Pemeriksaan penunjang8,10,12

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan biokimia secara radioimunoesai dapat memberikan

gambaran fungsi tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4,T3,FT4,TBG, dan

TSH dalam plasma. Kadar T4/FT4 serum total tepat mencerminkan fungsi

kelenjar tiroid. Kadar T3 serum total selalu tinggi pada penderita

tirotoksikosis. Penentukan kadar TBG kadang kala diperlukan untuk

menginterpretasi kadar T4, dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar

T3. Kadar TBG dapat berubah pada kehamilan atau pada pengobatan dengan

esterogen. Pemeriksaan kadar TSH serum merupakan pemeriksaan penyaring

yang peka untuk hipotiroidisme karena kadar inbi meningkat sebelum terjadi

penurunan kadar T4

2. Pemeriksaan radiologis

21
 a. Pemeriksaan roentgen untuk melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan

pada trakea, serta membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi

didalam jaringan tiroid. Foto toraks dibuat untuk melihat kemungkinan

ekstensi struma ke retrosternum dan penyebaran karsinoma tiroid ke

mediastinum bagian atas atau ke paru.

b. Pemeriksaan Ct-Scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium

lanjut, yaitu melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya

pembesaran, dan metastase pada kelenjar getah bening leher. Ct-Scan

juga berguna untuk merencanakan pembedahan, tetapi tidak dapat

membedakan ganas atau jinaknya suatu nodul tiroid jika belum terjadi

infiltrasi ke jaringan sekitarnya.

3. Pemeriksaan Ultrasonografi

Ultrasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul tiroid, baik

yang teraba pada palpasi maupun yang tidak, USG dilakukan untuk

membedakan nodul kistik atau padat, dan menentukan volume tumor.

Gambar 7 . USG Tiroid

22
4. Pemeriksaan sidik tiroid

Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif yodium

131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid,

dikenal dengan adanya nodul dingin, yaitu nodul yang menangkap atau sedikit

menangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal. nodul hangat

menangkap yodium sama banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul panas

menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya

kurang atau sama sekali tidak menangkap yodium.

5. Pemeriksaan sitologi melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)

Pemeriksaan Sitologi nodul tiroid diperoleh dengan biopsi aspirasi jarum

halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB). Cara pemeriksaan ini cukup

akurat untuk mendiagnosis karsinoma tiroid, tioriditis, atau limfoma. Biopsi

aspirasi jarum halus adalah cara terbaik untuk mendiagnosis kemungkina

keganasan dalam nodul tiroid, dan dianggap sebagai cara diagnosis yang lebih

akurat dibandingkan dengan pemeriksaan radioaktif maupun ultrasonografi.

Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah.

Biopsi aspirasi jarum harum halus (FNAB) merupakan cara diagnosis yang

sangat baik dan sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada

teknik pengambilan, persiapan slides, kejelian serta pengalaman ahli patologi

dibidang sitologi. Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan

biaya yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus

juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu :

23
 a) Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halusuntuk memberikan diagnosis

banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign

dan malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering

mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%)dan mengharuskan penderita

untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif.

b) Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang

akhirnya akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.

c) Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis

disebabkan karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan

akurasi metode ini dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy

meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat

6. Pemeriksaan histopatologis

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah

dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus

inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:

1) Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

2) Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

3) Disfagia, sesak nafas perubahan suara

4) Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

5) Ada pembesaran kelenjar getah bening leher

6) Ada tanda-tanda metastasis jauh

24
7. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID3,4

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul

tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek

maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus

yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan

histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi

eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel

dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku.

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

a. Lesi jinak.

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

b. Karsinoma papilare

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

1) Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.

2) Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

c. Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

d. Karsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

e. Karsinoma anaplastik.

1) Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

25
2) Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking

dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Bagan 1. Penatalaksanaan Nodul Tiroid

26
 Bagan 2. Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiorid

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.

Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau

inoperabel. Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna

atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m 2 luas

permukaan tubuh ( LPT ). Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi

kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan

tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND”. Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius

dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa

infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi

hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2.

27
 Bagan 3. Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau

buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila

131
berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I kemudian dinilai

dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi /

subtitusi.

Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah: tidak boleh ada jaringan tiroid

normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio

jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan

jaringan radioaktif .

28
 Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya,

bila operabel dilakukan eksisi luas.

Bagan 4. Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh

8. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI13,14

Ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid:

a. Adenokarsinoma papilar : 80%

b. Adenokarsinoma folikular : 50-70%

c. Adenokarsinoma medular : 30-40%

d. Adenokarsinoma anaplastik : <5%

Adapun komplikasi yang dapat terjadi adalah sebagai berikut:

a. Akibat terapi yodium radioaktif :

1) Mual, muntah

2) Leukopeni, akibat adanya depresi sum-sum tulang

29
 3) Hipotiroidi permanen

4) infertilitas

b. Akibat khemoterapi (adriamicyn, bleomicyn):

1) Mual, muntah, anoreksia

2) Kardiotoksik

3) Granulositopeni

4) Alopesia

5) Stomatitis dan gangguan gastrointestinal

c. Akibat Operasi :

1) Perdarahan.

Perdarahan pasca operasi merupakan komplikasi operasi tiroid yang paling

serius. Insiden perdarahan setelah operasi adalah rendah (0,3-1%), dapat

terjadi segerah (immediate) atau belakangan (delayed). Immediate

hemorrhage umumnya terjadi selama periode pasca anestetik saat endotrakeal

tube dicabut. Sumber bisa dari arteri atau vena besar yang robek. Pasien

mungkin batuk atau muntah yang mengakibatkan peningkatan tekanan vena

yang mengakibatkan ligasi vena terlepas atau perdarahan minimal menjadi

massif. Delayed bleeding terjadi 2 atau 3 hari pasca operasi, umumnya

disebabkan oleh oozing dari vena-vena kecil. Perdarahan atau hematom makin

membesar atau mengancam jalan napas diterapi dengan membuka luka

operasi, evakuasi hematom dan control perdarahan.

2) Paralisis N. Rekuren Laringeus

30
 Gejala yang timbul adalah penderita sukar mengontrol suara nada tinggi,

melemahnya suara ini terjadi akibat pemendekan pita suara oleh karena

relaksasi m. krikotiroid. Hal yang perlu diperhatikan adalah sewaktu

melakukan ligasi pembuluh darah pada kutub atas kelenjar tiroid maka

usahakan dekat dengan kelenjar tiroidnya serta sebersih mungkin (yang

diligasi betul-betul hanya pembuluh darah saja), demikian juga sewaktu

melakukan clamping serta meluksir atau menarik jaringan, lakukan hati-hati

sehingga tidak menimbulkan kerusakan saraf serta struktur penting

dibawahnya.

3) Obstruksi Jalan Napas

Obstruksi terjadi karena perdarahan, edema laring dan paralisis vocal cords.

Edema laring, vocal cords dan uvula mengakibatkan jalan napas inadekuat

umumnya disebabkan oleh hipotiroidism berat yang tidak diterapi, namun bisa

juga disebabkan intubasi anesthesiologist yang tidak tepat, terapinya adalah

trakeostomi sampai edema reda.

4) Hipoparatiroid

Hipoparatiroid terjadi karena terangkatnya atau devaskularisasi kelenjar

paratiroid. Hipoparatiroid ini mengakibatkan hipokalsemia dengan berbagai

tanda dan gejala klinis. Hipokalsemia umumnya terjadi 48 sampai 72 jam

setelah operasi tapi terkadang terjadi lebih lambat. Gejalah dapat berupa

Chvostek’s sign (twitching bibir saat daerah periaurikuler ditapping),

Trousseou’s sign (Carpopedal spasm saat dipasang sphygmomanometer

31
 dengan tekanan diantara tekanan venous dan arterial). Gejalah dini dari

hipoparatiroid adalah parestesia di wajah, bibir, atau ujung jari.

Terapi untuk pasien dengan tetani atau symptom yang berat lainnya adalah

injeksi calcium glukonas 1 ampul iv, 5-10 menit. Untuk symptom moderat

atau calcium kurang dari 7 mg/dl drips dalam 4-8 jam. Infuse ini dapat

diulang jika diperlukan. Bila symptom ringan calcium oral diberikan 2 gram

perhari. Jika pasien masih hipokalsemik berikan recatrol dimulai 0,25 mg dua

kali perhari, dosis dapat ditingkatkan jika diperlukan.

5) Mortalitas Pasca Operasi

Kematian pasca operasi sangat jarang terjadi setelah tiroidektomi insidennya

dibawah 1 persen.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kurniawan B. Liong, Arif Mansyur. 2015. Diagnosis Tiroid. Indonesian Journal

Of Clinical Pathology And Medical Laboratory;2015 (21)3:304-308

2. Drozd Valentina. Dkk. 2021. A Search for Causes of Rising Incidence of

Differentiated Thyroid Cancer in Children and Adolescents after Chernobyl and

Fukushima: Comparison of the Clinical Features and Their Relevance for

Treatment and Prognosis. International journal of environmental research and

public health. 2021;18(07):3444

3. Asbar A. Zafiral. 2004. Protokol Penatalaksanaan Kasus Bedah Onkologi 2003.

Bandung: PERABOI

4. Arrangoiz Rodrigo, dkk. 2019. Thyroid Cancer. Scientific Research Publising.

2019;10:4236.

5. Puts R. 2006. Atlas Anatomi Sobotta. Jakarta: EGC

6. Sherwood Lauralee. 2009. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC

7. Benedikt. Dkk. 2017. Differentiated Thyroid Cancer Treatment: State of the Art.

International Journal of Molecular Sciences;2017 (18): 2-17

8. Saldanha Marina, dkk. 2015. Unusual Presentation of Papillary Thyroid

Carcinoma. International Journal of Otolaryngology and Head & Neck

Surgery;2015:31-34

9. Oka Kosuke, Shien Tadahiko, Otsuka Fumio. 2018. Thyroid follicular carcinoma

in a teenager: A case report. Journal of General and Famili Medicine;2018:1-3

33
10. Wu When-Chi, dkk. 2019. Efective Lenvatinib Treatment Complicated with

Secondary Tracheocutaneous Fistula in Patients with Advanced Anaplastic

Thyroid Carcinoma. MDPI; 2019:2-6

11. Zhang Lili, dkk. 2019. Papillary thyroid carcinoma with hyperthyroidism and

multiple metastases. Medicine;2020:1-6

12. Lintong M. Poppy, Sambuaga Maria. 2010. Karsinoma Noduler Tiroid. Jurnal

Biomedik; 2010 (2)3:194-201

13. Ito Yasuhiro, Miyauchi Akira. 2012. Prognostic Factors of Papillary and

Follicular Carcinomas in Japan Based on Data of Kuma Hospital. Jurnal of

Thyroid Research;2012:1-12

14. Afriani D. Yusi, Ratunanda Sintasari. 2016. Early Diagnosis and Current

Treatment Paradigm In Head and Neck Surgery. Bandung: FK UNPAD

34