KARSINOMA TIROID

Ida Ayu Nova Anggarita, Yulius P. Tandi, H. Hasanuddin

I.

PENDAHULUAN Kanker tiroid merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada kelenjar endokrin insidensnya sekitar 1% dari seluruh keganasan. Sekitar 90% kanker tiroid adalah tipe well-differentiated. Welldifferentiated thyroid cancer (WDT) carcinoma mempunyai perjalanan penyakit yang lambat dan prognosisnya sangat baik,sedang

undifferentiated thyroid cancer atau kanker tiroid tipe anaplastik mempunyai sifat yang sangat agresif, tumbuh cepat dan prognosisnya sangat jelek. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti dan pastikan dengan pemeriksaan fine needle aspiration baik dengan atau tanpa bantuan USG. Tujuan utama dari penanganan kanker tiroid adalah memperkecil resiko rekurensi dan metastasis jauh, sehingga bisa menurunkan angka morbiditas dan mortalitas penderita. Banyak kombinasi modalitas terapi yang bisa digunakan untuk penanganan penderita kanker tiroid diantaranya adalah tiroidektomi, ablasi tiroid dengan iodine radioaktif, supresi thyrotropin dan radiasi eksternal. Pasien kanker tiroid ( PTC dan FTC) yang telah dilakukan total tiroidektomi dan ablasi tiroid dengan I
131

perlu dilakukan follow-up dengan mengukur kadar

thyroglobulin (Tg) secara periodik dan dilakukan I131 diagnostik Whole Body Scan ( dxWBS) sampai remisi komplit tercapai.Prognosis penderita kanker tiroid (WDT) sangat baik dengan survival >90% namun demikian ada sepertiga dari penderita ini dapat mengalami rekurensi. [1] Karsinoma tiroid umumnya bermanifestasi klinis berupa, nodul tiroid soliter yang teraba dan tidak nyeri. Pasien maupun pemeriksa biasanya menemukan nodul ini dalam palpasi rutin leher. Nodul tiroid

teraba ditemukan pada sekitar 4-7% populasi umum, dan rata-rata merepresentasikan penyakit benigna. High-resolution-ultrasonography dilaporkan menggambarkan nodul tiroid dalam 19-67% pada orang yang dipilih secara acak. Diperkirakan 5-10% nodul tiroid soliter adalah kanker. Nodul yang teraba maupun yang tidak teraba yang memiliki ukuran sama , sama-sama beresiko mengalami kanker. [3]

Nodul tiroid maligna biasanya tidak nyeri. Nyeri tiba-tiba lebih sering diasosiasikan dengan penyakit-penyakit benigna, seperti kista benigna hemoragik atau viral tiroiditis sub-akut, daripada maligna. [3] Suara serak yang muncul dapat diperkirakan sebagai adanya paralisis syaraf laring dan lipatan suara (pita suara). Sedangkan , disfagia menandakan penekanan traktus digestivus. Sensitivitas panas dan palpitasi menandakan nodul yang bekerja otonom. [3] Karsinoma medulla dapat terjadi sebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia (MEN) sindrom 2A atau 2B, sebagaimana sindrom familial MTC (FMTC). Pasien dengan riwayat keluarga kanker tiroid harus dievaluasi sebab terdapat kemungkinan menderita penyakit diatas. [3]

II.

EPIDEMIOLOGI Kanker tiroid relatif jarang terjadi di Amerika Serikat setiap tahun di Amerika ditemukan 30.000 kasus, dengan insidens sekitar 5 per 100.000 dan angka kematian sebesar 0,4 per 100.0009. Kanker tiroid merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada kelenjar endokrin, meskipun penyakit tiroid jinak relatif jamak dijumpai. Meskipun pasien dengan kanker tiroid umumnya memiliki prognosis yang baik dibandingkan dengan pasien dengan tumor solid lainnya, diperkirakan sekitar 1.200 pasien meninggal karena kanker tiroid di

Amerika Serikat pada tahun 1998. Pasien kontemporer dengan kanker tiroid memerlukan pendekatan multidisiplin yang melibatkan ahli endokrinologi , seorang ahli bedah tiroid,seorang ahli radiologi , dan terkada ahli onkologi medikal dan radiasi.
[3]

Sekitar 1 % kanker tiroid berhasil terdiagnosa setiap tahunnya. Sekitar 23.500-30.000 kasus kanker tiroid berhasil didiagnosis tiap tahunnya di amerika serikat dengan insidens sekitar 5 per 100.000. Angka kematian sebesar 0,4 per 100.0009. Kanker tiroid merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada kelenjar

endokrin[dokterdaniel journal] .Insidensi kanker tiroid tiga kali lebih tinggi pada wanita daripada pria. Insiden penyakit ini memuncak pada decade ketiga atau keempat kehidupan manusia. [3] Kanker tiroid dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu Non Medullary Thyroid Cancer (90%) yang berasal dari sel epitel dan Medullary Thyroid Cancer [< 5%] [3] Kanker primer tiroid yang paling sering ditemukan adalah PTC (papillary thyroid cancer) dan FTC (follicular thyroid cancer) , sedang Medullary dan Anaplastic cancer jarang ditemukan. Tumor metastasis pada tiroid sangat jarang, biasanya merupakan metastasis dari karsinoma sel ginjal, kanker payudara, kanker endoserviks, dan kanker paru. Tiroglobulin dan Calcitonin dapat digunakan untuk membedakan tumor primer dan sekunder pada tiroid[3]. Kanker tiroid tipe medullary, anaplastic dan metastasis mempunyai tingkat kematian yang tinggi, sedang kanker tiroid tipe differentiated kurang agresif. Anaplastic Thyroid Carcinoma (ATC) merupakan salah satu tumor solid yang paling agresif dengan prognosis yang sangat jelek, dengan median survival sekitar 4 sampai 12 bulan. Sering ditemukan ada metastasis kelenjar, saat diagnosis ditegakkan 50% sudah ada metastasis. Insidens ATC 2 kali lebih banyak pada

daerah endemic goiter. Secara mikroskopis ATC terdiri dari 3 tipe yaitu : spindle cell (53%), giant cell (50%) dan sguamoid (19%) dan ketiga jenis ini mempunyai prognosis yang sama. [1] III. ANATOMI Bentuk dan lokasi Tiroid adalahkelenjar yang berkonsistensi lembut, berwarna merah coklat, berbentuk H, terbentuk dari 2 lobus lateral , kiri dan kanan, dan bagian ismus. Sekitar separuh dapat ditemukan lobus piramit, umumnya muncul dari isthmus. Lobus lateral terletak di kedua sisi dari laring dan trakea, kutub atasnya umumnya setinggi margo superior kartilago krikoideus, kutub bawahnya umumnya setinggi antara cincin tulang rawan ke-4 dan ke-5 trakea, ismus umumnya terletak di depan cincin tulang rawan ke-2 dan ke-4 trakea. Di dorsal lobus lateral kelenjar tiroid terletak kelenjar paratiroid yang memproduksi hormon yang berfungsi penting mengatur metabolism kalsium dan fosfat. Sisi medial berbatasan dengan laring, trakea, faring , esophagus. Arteri tiroidea inferior dan nervus laringeus rekuren berjalan bersama di sisi medial lobus lateral. [5]

ganti gambarnya yang besar dan jelas tulisannya keterangannya tempatkan dekat gambarnya
gambar I : kelenjar thyoid, glandula thyroidea dan tenggorok , larynx (dikutip dari atlas anatomy sobotta)[9]

Kapsul kelenjar tiroid Kelenjar tiroid memiliki 2 lapis kapsul yaitu yang sejati dan yang semu, kapsul sejati langsung melekat pada permukaan parenkim kelenjar serta mengeluarkan banyak septula kedalam parenkim kelenjar , hingga kelenjar tiroid terbagi menjadi banyak lobuli. Kapsul semu disebut juga kapsul luar, merupakan ekstensi dari fasia pretrakea. Kapsul semu menyatukan badan kelenjar ke laring dan trakea, sehingga kelenjar tiroid dan tumor di dalamnya dapat bergerak turun naik sesuai gerakan menelan. Antara kapsul sejati dan semu terdapat celah tiroid, di dalamnya terdapat jaringan penunjang longgar. [7]

Pembuluh darah tiroid Tiroid memiliki pasokan darah yang kaya terutama dari arteri tiroidea superior dan arteri tiroidea inferior, kadang kala terdapat arteri tiroidea ima. A. tiroidea superior umumnya berasal dari bagian pangkal arteri

karotis eksterna, juga dapat berasal dari bifurkasio arteri karotis komunis. Arteri tersebut kemudian bersama nervus laringeus superior ramus eksterna berjalan ke kutub superior lobus lateral tiroid bercabang menjadi ramus anterior dan posterior masuk ke dalam badan kelenjar. Arteri tiroidea inferior berasal dari aksis tiroid , melalui posterior sarung arteri karotis menuju posterolateral lobus lateral tiroid di situ terbagi menjadi ramus superior dan inferior masuk ke kelenjar tiroid. Sekitar 10% manusia memiliki arteri tiroidea ima, umumnya berasal dari aksis sefalobrakialis, melalui anterior trakea menuju ke atas, tersebar di sekitar ismus. Vena tiroid membentuk jaringan di dalam badan kelenjar, lalu berkumpul menjadi vena tiroidea superior , media dan inferior. Vena tiroidea superior berjalan sepanjang sisi lateral arteri tiroidea superior ke atas , bermuara ke vena jugularis interna. Vena tiroidea media berjalan melintang masuk ke vena jugularis interna, kadang kala tidak ada vena tiroidea inferior biasanya masuk ke vena sefalobrakialis. Vena tiroidea inferior bilateral sering membetuk pleksus vena di anterior segmen servikal trakea.[7]

Drainase limfatik tiroid Pembuluh limfe tiroid berasal dari seputar folikel tiroid, di dalam korpus kelenjar membentuk jaringan limfatik yang subur, menuju kelenjar limfe anterior trakea , pre-laring dan paratrakea, lalu ke untaian kelenjar limfe vena jugularis interna (kelenjar limfe profunda lateral leher), sebagian kecil saluran limfe dapat langsung bermuara ke duktus torakikus atau kelenjar limfe supraklavikular. [7]

gambar 2 : kelenjar thyroid (gambar dikutip dari : netter atlas of physiology hal. 168)

gambar 3 : kelenjar thyroid, limfatik dari kelenjari tiroid (gambar dikutip dari : radiology oncology management decision)

Folikel adalah unit fungsional kelenjar tiroid. Setiap folikel ditutup sebuah lapisan sel-sel folikular epitel tunggal, yang membungkus suatu rongga sentral. Epitelium folikular berbentuk kolumnar jika distimulasi TSH dan berbentuk kuboidal jika kelenjar tidak aktif. [8]

Rongga folikel berisi koloid,yang tersusun terutama dari protein globular tiroglobulin. Tiroglobulin adalah bentuk cadangan hormon tiroid.dan juga berfungsi dalam sintesis hormon tiroid.

Sel parafolikular yang jumlahnya sedikit (sel C), yang mensekresi kalsitonin , terdapat dalam ruang interfolikular dan di antara sel-sel folikel. Kalsitonin menurunkan konsentrasi kalsium dalam darah. [8]

IV.

FISIOLOGI Kelenjar tiroid terdiri atas folikel yang terbentuk dari sel-sel epitel. Sel-sel epitel folikuler ini bersintesis, menyimpan, dan mensekresikan tiroksin(T4) dan triodotironin (T3). Kelenjar tiroid secara aktif mengkonsumsi iodide, iodinates tyrosine molecules(MIT = monoiodotyrosine;DIT = diodotyrosine. Gambar perjelas dan perbesar keterangan letakkan di dekat gambar

gambar 4 : fisiologi kelenjar tiroid (gambar dikutip dari netter atlas of physiology hal.169)

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang. [18]

Gambar 5 : Microscopic appearance of the thyroid gland, showing secretion of thyroglobulin into the follicles. (dikutip dari guyton hal 932)

Gambarnya di zoom saja

V.

HISTOPATOLOGI Adenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan ada sarang ganas dilobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis limfogen. Umumnya adenokarsinoma follikuler bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher, namun jarang, pada umumnya metastasis adenokarsinoma follikuler secara hematogen. Adenokarsinoma meduller beasal ari sel C sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional. Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang tumbuh agresif , bertumbuh cepat dan mengakibatkan penyusupan kejaringan sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi stenosis yang menyebabkan kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi penyebaran hematogen.

10

Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, faring esophagus, N.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam darah dan kulit. Sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati. [10]

VI.

ETIOLOGI Etiologi kanker tiroid belum jelas, pada umumnya beranggapan karsinoma tiroid berkaitan dengan banyak faktor, termasuk radiasi ionisasi, perubahan genetik dan onkogen , jenis kelamin,faktor diet, dll. 1) Radiasi ionisasi: Hubungan antara paparan radiasi dan kanker tiroid sudah dikemukakan sejak tahun 1950. Paparan radiasi khususnya terhadap anak dan remaja, merupakan factor resiko seumur hidup bagi timbulnya nodul jinak maupun ganas tiorid. Ada ahli berpendapat , kontak dengan radiasi merupakan faktor resiko seumur hidup bagi timbulnya nodul jinak maupun ganas tiroid. Ada ahli berpendapat kontak dengan radiasi merupakan satu-satunya faktor karsinogen terhadap tiroid yang telah terbukti dewasa ini. Penelitian menunjukkan pada populasi terpapar sinar X dan radiasi , insiden karsinoma papilar dan folikular tiroid lebih tinggi. 2) Genetik dan onkogen : seperti luas diketahui, sebagian karsinoma medular tiroid bersifat herediter familial. Timbulnya karsinoma medular tiroid familial berkaitan dengan mutasi gen RET pada kromosom nomor 10. Lebih dari 95% penderita karsinoma medular tiroid familial memiliki mutasi titik proto-onkogen RET. Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan sebagian kecil karsinoma papilar dan folikular tiroid juga bersifat heredofamilial, disebut karsinoma tiroidfamilial non medular, diantaranya sebagian

11

besar adalah karsinoma papilar. Penelitian menunjukkan, delesi atau rearansemen gen pada lengan pendek kromosom nomor 3 3) merupakan defek genetic molekuler yang tersering ditemukan pada karsinoma folikular tiroid. Protein fusi hasil penyusunan ulang, hibridisasi gen RET dan gen PAX-PPA mingkin berperanan kunci dalam timbul dan berkembangnya karsinoma tiroid. 4) Jenis kelamin dan hormonal : perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relatif besar, hormon wanita yang mungkin berperanan dalam etiologinya. Ada penelitian menemukan, pada kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas tiroid terdapat reseptor estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada jaringan karsinoma papilar tiroid kandungan reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone (PR) tertinggi, disimpulkan bahwa ER, PR merupakan factor penting yang mempengaruhi insiden karsinoma tiroid pada wanita. 5) Faktor diet : Defisiensi iodium selama ini dianggap sebagai berkaitan dengan timbulnya tumor tiroid termasuk karsinoma tiroid. Di daerah pegunungan yang defisiensi berat iodium, insiden karsinoma tiroid relatif tinggi. Tapi data epidemiologis menunjukkan, meskipun di daerah pesisir yang kaya iodium, karsinoma tiroid juga relatif sering terjadi. Dua tipe utama karsinoma tiroid (tipe papilar dan tipe folikular) mungkin secara terpisah berkaitan dengan diet kaya iodium dan miskin iodium. 6) Lesi jinak tiroid: Penyakit hyperplasia jinak tiroid, seperti struma nodosa dan dan adenoma tiroid , dapat bertransformasi menjadi karsinoma. Transformasi ganas adenoma berhubungan dengan tipe

12

patologik, adenoma folikular tipe embrional dan tipe fetal lebih mudah menjadi ganas. [6] VII. KLASIFIKASI Klasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization (WHO) : [11],[3] 1. Tumor epitel maligna a. Karsinoma folikulare b. Karsinoma papilare c. Mixed folikulare-papilare d. Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated ) e. Karsinoma sel skuamosa f. Karsinoma Tiroid medulare 2. Tumor non-epitel maligna a. Fibrosarkoma b. Lain-lain 3. Tumor maligna lainnya a. Sarkoma b. Limfoma maligna c. Haemangiothelioma maligna d. Teratoma maligna 4. Tumor Sekunder dan Unclassified tumors a. Karsinoma papiller b. Karsinoma Follikuler c. Karsinoma Meduller d. Karsinoma anaplastic Klasifikasi Klinis TNM karsinoma tiroid :9,10 (american joint committee staging, radiation oncology management decision) T (Tumor primer) Tx T0 Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak didapat tumor primer

13

T1.

Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid

T2

Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

T3

Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a

Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren

T4b

Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid# T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid

14

gambar 6 : ilustrasi pembagian klasifikasi klinis TNM

bikin table ini

ulang

15

Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TNM Karsinoma tiroid dapat di beda kan atas beberapa stadium : [5] Karsinoma papilare atau folikulare Umur < 45 tahun Stadium Stadium I Stadium II Tumor (T) Tiap T Tiap T Nodul (N) Tiap N Tiap N Metastasis jauh (M) M0 M1

Papilare dan folikulare umur > 45tahun dan medulare Stadium Tumor (T) T1 T2 T3 T1, T2, T3 T1, T2, T3 T4a T4b Tiap T Nodul (N) N0 N0 N0 N1a N1b N0,N1 Tiap N Tiap N Metastasis jauh (M) M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC

Anaplastik/undiferentiated (semua kasus stadium IV) Stadium Tumor (T) T4a T4b Tiap T Nodul (N) Tiap N Tiap N Tiap N Metastasis jauh (M) M0 M0 M1

Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC

16

Kriteria AMES atau AGES untuk prognosis pada pasien dengan Kanker Tiroid : Resiko Rendah (Low Risk) Age Sex Metastasis Extent < 40 tahun Perempuan Tidak Ada Resiko Tinggi (High Risk) > 40 tahun Laki Laki Regional atau Metastase Jauh invasi kapsuler, dan

Tidak ada penyebaran lokal, intratiroidal, Ada tidak ada invasi kapsuler

penyebaran ekstratiroidal > 4 cm Poorly differentiated

Size Grade

< 2 cm Well differentiated

VIII. DIAGNOSIS Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah : A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik 1. Pengaruh usia dan jenis kelamin Cenderung ganas apabila nodul tiroid terdapat pada usia kurang dari 20 tahun, dan diatas 45 tahun, laki- laki mempunyai resiko yang lebih besar 2. Pengaruh radiasi pada daerah leher dan kepala. Radiasi pada masa kanak- kanak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih 33- 37% 3. Kecepatan tumbuh tumor a. b. c. d. 4. Nodul membesar tidak terlalu cepat- kemungkinan jinak Nodul membesar dengan cepat- kemungkinan ganas Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat Riwayat gangguan mekanik didaerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara, dan nyeri akibat desakan atau infiltrasi tumor 5. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga

17

6. Keluhan benjolan di leher lateral, keluhan nyeri pada tulang dan benjolan pada tulang 7. Pemeriksaan fisis didapatkan: a. Status generalis : tekanan darah yang tinggi hati- hati dengan karsinoma meduller. b. Benjolan leher didepan, yang ikut bergerak keatas pada waktu pasien menelan c. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. d. Pemeriksaan nodul: soliter kemungkinan ganasnya 15- 20%, sedangkan yang multiple kemungkinan ganasnya 5%,. Kadang pula nodul soliter lama- kelamaan berubah menjadi bernodul- nodul. e. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional secara lengkap f. Pemeriksaan pada tempat- tempat metastasis jauh misalnya paruparu, tulang (pelvis, vertebra, sternum, tengkorak, dan humerus), hati ginjal dan otak. [11]

B. Pemeriksaan Penentu diagnosis 1. Pemeriksaan Laboratorium Human Thyroglobulin : suatu tumor marker untuk keganasan tiroid Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler. [7],[3] 2. Pemeriksaan Radiologis Dilakukan pemeriksaan foto thorax PA, untuk menilai ada tidaknya metastasis, pendesakan trakhea, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi (tanda-tanda kemungkinan keganasan)

18

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan.[3], [7]

3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Mencakup USG biasa dan dopler warna, USG merupakan cara cukup sensitif untuk memeriksa ukuran dan jumlah tumor tiroid , dapat menunjukkan ada tidaknya tumor , sifatnya padat atau kistik, ada tidaknya kalsifikasi dll, akurasi pemeriksaan bergantung pada keterampilan dan pengalaman pemeriksa. Dopler warna dapat mengetahui situasi alliran darah di dalam tumor dan kelenjar limfe, sangat membantu dalam diagnosis banding ,lesi jinak ,atau ganas.

Gambar 7 : USG grayscale normal thyroid perbesar gambarnya

19

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy Tanda Batas Lesi Ganas Tidak ireguler tegas, Lesi Jinak Tegas, reguler (teratur) Internal Inhomogen, dominan hipoekoik, tunggal Penampakan lesi Solid, mikrokalsifikasi Kistik campur solid Halo Vaskularisasi Negatif Sentral Komplit Perifer Homogen, hiperekoik, multiple

20

gambar 8 :USG grayscale nodular goiter perbesar gambarnya

21

gambar 9 : USG nodul kistik tiroid

gambar 10 : USG abnormal grayscale

USG COLOR DOPPLER THYROID ABNORMAL

Gambar USG dan USG Doppler Ca Folikuler (A) gambaran USG Transversal menunjukkan lesi dengan batas jelas, heterogen, padat iso-hypoechoic berbentuk nodul roid oval, menunjukkan lesi folikular. (B) Gambaran doppler tranversal menunjukkan vaskularisasi intranodular (sentral) dan perifer (Gonzalo et al, 2010).

gambar 11: USG color Doppler ca folikuler

22

USG COLOR DOPPLER THYROID ABNORMAL

Gb. 4 Gambaran USG Doppler Ca Papilare Ultrasonografi Doppler menunjukkan adanya nodul hipervaskuler. (Bonavita et al; 2009)

[6] [13] [12] [17]

Pemeriksaan CT : Dapat menunjukkan lokasi , jumlah tumor , ada tidaknya kalsifikasi, kondisi struktur internalnya, keteraturan batasnya, dll. Sangat membantu dalam diagnosis lokasi tumor tiroid. Karsinoma tiroid pada CT tampak sebagai bayangan jaringan lunak tidak beraturan dan/atau berlobulasi, kebanyakan berdensitas heterogen, batas tidak tegas, dapat disertai kalsifikasi , pasca kontras menunjukkan penyengatan tak beraturan. Hasil pencitraan CT lebih baik pada lesi karsinoma tiroid yang lebih besar tapi dalam hal diagnosis lokalisasi lesi tiroid yang lebih kecil relatif sulit.

23

Tiroid kanan

trakea

Tiroid kiri

esofagus

gambar 12 : CT scan thyroid normal

kriteria CT scan abnormal bikin ulang tabelnya

24

CT-SCAN THYROID ABNORMAL

Ca Thyroid Papiler pada CT Scan dengan Kontras gambaran carcinoma thyroid bilateral berukuran kecil, perubahan substansi kis k di bagian sentral, fokus berukuran kecil yang terkalsifikasi (gambar anak panah)

letak central

CT-SCAN THYROID ABNORMAL

.

Ca Medullar Thyroid Gambaran CT potongan axial dengan gambaran kalsifikasi (panah) (Jenny, 2007)

25

4.

Pemeriksaan MRI : Dapat menampilkan potongan koronal , sagital ,

transversal, dengan lapisan multipel, sangat baik dalam diagnosis lokalisasi karsinoma tiroid dan hubungannya dengan organ vaskular dan jaringan sekitarnya.

MRI THYROID NORMAL

7.

Gambaran T1

Gambaran T2

Pemeriksaan sidik tiroid Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas yang sering dgunakan adalah sidik tiroid (scanning) dan USG. Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop yaitu iodium radioaktif (I-131) dan tecnetium perteknetat (Tc-99m). USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul, meskipun sebenarnya USG tidak dapat membedakan nodul jinak maupun ganas.

26

Gambar 13 Sidik Tiroid dengan tecnetium perteknetat (Tc-99m), pasien karsinoma menunjukkan pada dengan papilare, nodul

dingin (cold nodule) pada kuadran bawah pada lobus kiri Perbaiki tata letaknya keterangannya di bawah gambar saja

Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule) , bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).

8. Pemeriksaan sitologi BAJAH BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas. Hasil BAJAH dibagi empat kategori yaitu jinak, mencurigakan (adenoma folikular, Hurtle), ganas (karsinoma papilare, anaplastik, metastasis), dan tidak adekuat. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi.

27

9.

Pemeriksaan histopatologi Merupakan setelah pemeriksaan dilakukan diagnostik tindakan utama jaringan atau

diperiksa,

lobektomi

isthmolobektomi Untuk kasus inoperable, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan insisi [11]

IX.

PENATALAKSANAAN Tujuan utama dari terapi kanker tiroid adalah memperkecil resiko rekurensi dan metastasis jauh, dalam hal ini menurunkan angka morbiditas dan mortalitas penderita kanker. Banyak modalitas terapi yang bisa digunakan untuk penanganan penderita kanker tiroid diantaranya adalah tiroidektomi, ablasi tiroid dengan iodine radioaktif, supresi thyrotropin dan radiasi eksterna. [19]

28

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid (Pemeriksaan Potong Beku)

29

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid (Pemeriksaan Blok Parafin)

30

Operasi Total atau near total thyroidectomy dianjurkan dilakukan untuk penderita kanker tiroid dengan ukuran tumor > 1- 1,5cm , ada nodul tiroid kontralateral, ada metastasis regional atau metastasis jauh, riwayat kanker tiroid dalam keluarga atau ada riwayat radiasi di derah kepala leher. Karena hampir 20-90% kanker tiroid tipe papiller dan Hurthle cell cancer ditemukan ada metastasis ke kelenjar regional, maka central compartment neck dissection perlu dipertimbangkan pada penderita sejenis ini. Pada pasien PTC dan FTC yang dilakukan total thyroidectomy harus dilakukan ablasi dengan I 131, tujuannya untuk menghancurkan sisa jaringan tiroid yang masih ada. Ablasi tiroid berguna untuk mengurangi kemungkinan rekurensi lokoregional, juga berguna untuk pengawasan jangka panjang pasien dengan pemeriksaan whole-body iodine scans dan pemeriksaan thyroglobulin. Kadar Tg yang tinggi pasca operasi menunjukkan bahwa masih ada sisa sel kanker dalam tubuh yang mungkin tidak terdeteksi oleh pemeriksaan I 131 atau pemeriksaan konvensional lainnya. Penelitian menunjukkan bahwa makin banyak jaringan tiroid yang tersisa pasca operasi, makin jelek untuk prognosis penderita. Pada penderita FTC dengan widely invasive harus dilakukan total thyroidectomy tanpa dilakukan diseksi kelenjar karena tipe ini cenderung metastasis secara hematogen, sedang untuk FTC dengan minimally invasive maka lobektomi tiroid saja sudah dianggap cukup. Terapi standar untuk penderita PTC yang mengalami rekurensi di leher adalah operasi kemudian diberi terapi tambahan dengan RAI ( Radioactive Iodine ) dan selanjutnya diteruskan dengan terapi supresi TSH.

31

Untuk penderita kanker tiroid pasca operasi perlu diberikan terapi supresi TSH dengan pemberian Thyroxine, pada awalnya dianjurkan kadar TSH mencapai < 0,1 mU/L, untuk penderita dengan resiko rendah, apabila setelah 1 tahun tidak ada tanda rekurensi maka kadar thyroxine bisa diturunkan dan kadar TSH dipertahankan terus pada kisaran 0,1 mU/L selama 3-5 tahun setelah remisi dicapai; tapi ATA menganjurkan di pertahankan 5-10 tahun. Radioterapi Radioterapi dalam hal ini adalah Radioactive Iodine, External Beam Radio therapy (EBRT) atau keduanya mempunyai peranan dalam meningkatkan survival pada pasien yang tumornya tidak bersih diangkat. Radioactive iodine therapy juga berperan menurunkan angka kematian pada penderita yang mengalami metastasis jauh18. Peranan radioterapi adjuvan untuk pasca operasi kanker tiroid (WTC) masih diperdebatkan dan menurut Lin, Tsang dkk. Radioterapi adjuvant tidak memperbaiki survival penderita usia > 45 tahun dan stadium lanjut. Survival penderita stadium 3 yang diberikan radioterapi tambahan tidak lebih baik dari penderita stadium 3 yang tidak diberikan radioterapi19. W alaupun radioterapi terbukti bisa mengecilkan tumor pada penderita PTC dan FTC tetapi tidak memperbaiki survival penderita. Radioiodine ablation yang bertujuan untuk menghancurkan sisa tiroid biasanya dilakukan 1 sampai 3 bulan pasca operasi, tindakan ini dapat menurunkan resiko rekurensi dan kematian pada kelompok penderita resiko tinggi. Ablasi tiroid ini tidak bermanfaat untuk kelompok penderita resiko rendah dan tidak dianjurkan untuk penderita yang tidak dilakukan total atau near total thyroidectomy.

32

Manfaat ablasi tiroid akan lebih meningkat bila dilakukan stimulasi thyrotropin yang akan meningkatkan daya serap terhadap I131 oleh jaringan tiroid normal maupun sel kanker tiroid. Untuk mencapai hasil yang maksimal maka dianjurkan kadar TSH > 30 mU/L sebelum ablasi tiroid dimulai. Sebelum ablasi tiroid dilakukan, perlu dilakukan radioiodine scanning dengan I131 atau I123 yang bisa memberikan informasi berapa banyak jaringan tiroid yang masih tersisa, apakah ada infiltrasi kanker ke jaringan sekitar dan apakah sudah ada metastasis ke kelenjar regional. [1] External-beam Radiotherapy [EBRT] Dalam penanganan kanker tiroid, pemberian radiotherapi eksterna masih merupakan masalah yang kontroversi antara pakar endokrinologi, ahli bedah kepala leher dan radiasi onkologi, belum ada keseragaman dalam pemberian terapi dan belum ada pedoman penderita mana yang harus diberikan EBRT, terutama untuk kanker tiroid tipe papiller karena perjalanan penyakitnya yang bervariasi dari yang bisa disembuhkan hanya dengan operasi saja sampai yang mempunyai sifat yang sangat agresif dengan tingkat rekurensi dan kematian yang tinggi. Secara umum disepakati bahwa EBRT pasca operasi tidak perlu diberikan pada penderita usia muda dengan sisa tumor yang sangat sedikit karena ini sudah bisa teratasi dengan pemberian RAI. Dari hasil penelitian terhadap 1.300 pasien, Chow dkk berpendapat bahwa EBRT hanya diindikasikan untuk penderita pasca operasi dengan sisa tumor yang cukup banyak, tepi tidak bebas tumor, penderita dengan staging pT4, pN1b atau ukuran kelenjar leher >2 cm. Banyak pusat penelitian menganjurkan EBRT apabila ditemukan infiltrasi pada jaringan lunak leher atau ditemukan tumor sudah menembus keluar dinding kelenjar limfe saat rekurensi.

33

EBRT juga terbukti effektif untuk penderita yang telah mengalami infiltrasi tumor pada trakea, karena dekatnya tiroid ke spinal cord dan paru paru, maka dosis adekuat EBRT sulit dicapai sehingga tidak bisa memberikan hasil optimal.Untuk mengatasi hal ini, saat ini telah tersedia alat yang bisa memberikan dosis radiasi sesuai yang dibutuhkan pada lokasi tertentu dan dosis radiasi pada daerah vital seperti spinal cord bisa diatur menerima dosis yang minimal,alat tersebut dikenal sebagai Intensive Modulated Radio Therapy [IMRT]. Peranan EBRT pada terapi PTC masih diperdebatkan, sampai saat ini belum ada penelitian mengenai manfaat EBRT yang diberikan pasca operasi. Chow dkk menganjurkan EBRT jangan digunakan secara rutin dan hanya diberikan pada pasien tertentu saja.[1] [15] [16]

X.

DIAGNOSIS BANDING

1. Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebardebar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadangkadang ditemukan exopthalmus. 2. Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan). 3. Tiroiditis akut, sub akut, kronis biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia. 4. Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya.

34

5. Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri. 6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor 7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan. 8. Metastasis tumor 9. Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid. 10. Limfoma maligna

XI.

PROGNOSIS Secara umum prognosis penderita kanker tiroid (WDT) sangat baik dengan survival lebih dari 90% namun demikian ada sepertiga dari penderita ini dapat mengalami rekurensi. Beberapa penelitian membuktikan bahwa prognosis ini berhubungan dengan usia penderita, umur >60 tahun mempunyai tingkat rekurensi dan kematian yang lebih tinggi. Secara keseluruhan, kanker tiroid tipe papiller mempunyai angka survival yang lebih tinggi dari tipe follikular, adanya infiltrasi kejaringan sekitar akan membuat prognosis jadi jelek. Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa ukuran tumor, jenis histopatologis dan kadar Tg 1 bulan pasca operasi merupakan faktor prognostik yang sangat penting untuk penderita kanker tiroid. [1]

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Hamdani, William.,Daniel Sampepajung. Tahun. Thyroid Cancer : The Diagnose And The Management. Oncology Division , Department of Surgery Medical Faculty, Hasanuddin University. 2. Hansen, John T., Bruce M. Koeppen. 2002.Netters Atlas of Human Physiology. Saunders .

3. Sharma MD, Pramod K., Arlen D Meyers, MD, MBA ; Thyroid Cancer ; Medscape Refference ; Updated Dec 3, 2012.

4. Lentsch MD, Eric J., Jules E. Harris, MD ; Thyroid Cancer Staging ; Medscape Refference ; Updated may 20,2011

5. Chao , K.S. Clifford,. Carlos A. Perez & Luther W. Brady. 2011. Radiation Oncology Management Decision. Lippincott Williams & Wilkins.

6. Makes, Daniel. 2005. Ultrasonografi tiroid. Di dalam : Iwan Ekayuda,editor.Radiologi diagnostik. Ed ke-2. Jakarta : Penerbit FKUI. 528-535.

7. Desen, Wan. 2011. Buku Ajar Onkologi Klinis. Ed ke-2. Willie Japaries.Beijing : Science Publication. Terjemahan dari : Clinical Oncology.

8. Sloanne, Ethel. 1994. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jones & Bartlett Publisher.

36

9. Hedinger, Chr., E.D. Williams., L.H. Sobin. 1993. Histological Typing of Thyroid Tumors. Ed ke-2.Verlag Berlin Heidelberg New York : Springer.

10. Biersack, H-J., Grnwald. 2005. Thyroid Cancer . Ed ke-2. Verlag Berlin Heidelberg New York : Springer.

11. Tessler, Franklin N., Mitchell E. Tublin. 1999. Thyroid Sonography : current application and future directions. AJR:173,August 1999. 12. Evans, Rhodri M. Ultrasound of the thyroid Practical Approach.

13. Williams, Lippincott., Wilkins. 2001. Core curriculum , the Ultrasound. Ed ke-1.

14. Magill, joseph., Jean Galy. 2005. Radioactivity Radionuclides Radiation. Verlag Berlin Heidelberg New York : Springer.

15. Meyer, John L.,Jerome M. Vaeth. 1996. Intraoperative Radiation Therapy in the Treatment of Cancer. New york : Karger.

16. Kasper, L. Dennis MD, et al. 2005. Harrison;s Principles of Internal Medicine. Ed ke-16. USA : McGraw Hill.

17. Gursoy, Alptekin., Murat Faik Erdogan. 2012. Ultrasonographic Approach to Thyroid Nodules : State of art. Germany : Merck.

37