Refarat

ADENOMA TIROID

Oleh :

Filzha Adelia 18014101002

Thalia Rekha Polii 17014101387

Stella Susanto 18014101032

Supervisor Pembimbing

Dr. dr. Victor Pontoh, SpB(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul “ADENOMA TIROID” telah dikoreksi, disetujui dan dibacakan
pada September 2019 di Bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

Supervisor Pembimbing

Dr. dr. Victor Pontoh, SpB(K)Onk

2
 DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................. 2

DAFTAR ISI ......................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................4

A. Latar Belakang ...........................................................................................4
B. Tujuan .........................................................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi………………………………………………………………….. 5
B. Histologi Kelenjar Tiroid ……………………………………………………… 8
C. Fisiologi Kelenjar Tiroid ……………………………………………….. 9
D. Nodul Tiroid
1. Pengertian Nodul Tiroid …………………………………………….11
2. Epidemiologi ………………………………………………………… 12
3. Etiologi ………………………………………………………………. 13
4. Gejala klinis ………………………………………………………..... 13
5. Patogenesis ………………………………………………………...… 14
6. Klasifikasi ……………………………………………………………..15
E. Nodul Tiroid Jinak
1. Adenoma folikular …………………………………………………...15
2. Hurtle cell adenoma dan teratoma ……………………………….... 16
3. Graves disease ……………………………………………………......16
4. Thyroid cystic ……………………………………………………..….17
5. Solid cell nests …………………………………………………..…….17
6. Ektopic Thyroid tissue ………………………………………..……...18
7. Hashimoto thyroiditis …………………………………….......………18
F. Karsinoma tiroid ………………………………………………..………. 18
G. Diagnosis ………………………………………………………..……….. 21
H. Pemeriksaan Penunjang……………………………………..………….. 22
I. Terapi ………………………………………………………..……………23
J. Prognosis…………………………………………………..…………...….24
BAB III KESIMPULAN ………………………………………..…………..……25

DAFTAR PUSTAKA …………………………………………..……………….. 26

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tiroid merupakan salah satu kelenjar endokrin yang berbentuk seperti kupu kupu yang
terletak di bagian bawah leher. Tiroid berfungsi menghasilkan hormon utama yaitu
tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3)
yang disekresi ke dalam darah dan kemudian dibawa ke jaringan yang berada di dalam
tubuh.1

Nodul tiroid merupakan suatu neoplasma (5-10%), baik jinak atau ganas dan keadaan
ini bergantung pada usia dan ukuran tumor.2,3 Pada tahun 2015 di Amerika Serikat
terdapat 62.450 kasus kanker tiroid, dengan 3 dari 4 kasus yang terjadi pada wanita.4
Berdasarkan data dari Badan Registrasi Kanker Yayasan Kanker Indonesia tahun 2005,
kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari 10 tumor ganas terbanyak dan merupakan
jenis keganasan kelanjar endokrin yang paling banyak ditemui di Indonesia.5

Pemeriksaan penunjang dalam diagnosis nodul tiroid, dapat dilakukan dengan

pemeriksaan laboratorium, radiologis, sidik tiroid, pemeriksaan ultrasonografi (USG),
biopsi aspirasi jarum halus (FNAB), dan pemeriksaan histopatologi yang merupakan
pemeriksaan gold standar dalam penegakan diagnosis nodul tiroid. Beberapa
keuntungan USG yaitu tidak memerlukan persiapan yang rumit, tidak invasif, dan dari
segi biaya lebih murah dibandingkan jenis pemeriksaan lain.

B. TUJUAN

Penulisan ini bertujuan untuk memberikan gambaran secara singkat mengenai

adenoma tiroid.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Kelenjar tiroid dinamakan berdasarkan kemiripannya dengan perisai

(bahasa Yunani: thyreos, melindungi; eidos, bentuk). Kelenjar tiroid
memiliki berat antara 15-25 gram pada orang dewasa, terdiri dari 2 lobus
lateral yang dihubungkan oleh isthmus sentral, dan pada sebagian orang
terdapat lobus piramidalis. Lobus lateralis terdiri atas dua lobus yaitu lobus
kiri dan lobus kanan, dipisahkan oleh isthmus di garis tengah yang biasanya
menutupi cincin trachea 2 dan 3, sehingga bentuknya menyerupai huruf H
atau dasi kupu-kupu. Setiap lobus kira-kira memiliki panjang 4 cm, lebar 2
cm, ketebalan 2-3 cm. Setiap lobus juga terdiri dari 3 bagian, yaitu: apex,
basis, 3 facies (superficial, posteromedial, dan posterolateral), dan 2 margo
(anterior dan posterior). 10-11 Isthmus memiliki lebar 2 cm, tinggi 2 cm, dan
ketebalan 2-6 mm.2,10 Berat kelenjar thyroid bervariasi antara 20-30 gr, rata-
rata 25 gr.8

Kelenjar thyroid terletak di leher depan setinggi vertebra cervicalis 5

sampai thoracalis 1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh

5
isthmus. Setiap lobus berbentuk seperti buah pear, dengan apex di atas sejauh
linea oblique lamina cartilage thyroidea, dengan basis di bawah pada cincin
trachea 5 atau 6.6-8,12 Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fascia coli
media dan fascia prevertebralis. Ruang yang sama terdapat trachea, esofagus,
pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trachea dan
fascia pretrachealis dan melingkari trachea dua pertiga bahkan sampai tiga
perempat lingkaran. Kelenjar tiroid menempati ruangan yang di bagian
medialnya dibatasi oleh laring dan trachea, sedangkan bagian lateralnya oleh
m. sternokleidomastoid dan selubung karotis, melekat pada permukaan
anterior dan lateral sebagian laring dan trachea bagian atas. Lobus lateral
panjangnya kurang lebih 5 cm melebar ke atas mencapai pertengahan
kartilago tiroidea dan pelebaran kebawah mencapai cincin trachea ke-6.11,13-
14

Kelenjar tiroid dibungkus oleh kapsul. Kapsul ini terdiri dari dua
jenis, yaitu outer false capsule yang berasal dari lamina pretracheal fascia
cervicalis profunda dan inner true capsule yang dibentuk oleh kondensasi
jaringan fibroareolar kelenjar thyroidea. Capsula ini melekatkan thyroid ke
laring dan trachea. Pada celah antara kedua capsule tersebut didapati kelenjar
parathyroidea dan pembuluh darah vena yang luas dan banyak.6-9 Kapsul
fibrous membuat kelenjar tiroid terfiksasi pada fascia pratrachea sehingga
pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya
kelenjar ke arah kranial, yang merupakan ciri khas dari kelenjar tiroid. 11,13,14

Ligamentum suspensorium Berry memfiksasi kelenjar thyroidea ke

cartilage cricoidea dari facies posteromedial kelenjar. Jumlah ligamentum ini
masing-masing 1 di kiri dan kanan. Fungsinya mencegah jatuh atau turunnya
kelenjar tiroid dari laring, terutama bila terjadi pembesaran.11,13,14

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat arteri. A. thyroidea

superior yang merupakan cabang dari a. carotis externa yang masuk ke

6
jaringan superficial kelenjar, mendarahi jaringan ikat dan capsule. A.
thyroidea inferior adalah cabang dari trunchus thyreocervicalis dan masuk
ke lapisan dalam kelenjar, mendarahi jaringan parenkim dan propia kelenjar.
A. thyroidea ima, arteri ini kadang-kadang dijumpai merupakan cabang dari
arcus aorta atau a. brachiocephalica dan mendarahi istmus. A. thyroidea
acessorius, adalah cabang-cabang dari a. oesophageal dan tracheal yang
masuk ke facies posteromedial.6-9,12

Sistem vena terdiri atas beberapa vena. V. thyroidea superior yang

muncul dari polus superior dan berakhir pada vena jugularis interna (kadang-
kadang v. facialis). V. thyroidea inferior yang muncul dari margo bawah
isthmus dan berakhir pada v. brachiocephalica sinistra. V. thyroidea media
yang muncul dari pertengahan lobus lateralis dan berakhir di v. jugularis
interna.6-9,12

Aliran lymphatic kelenjar tiroid berasal dari ascending lymphatic dan

descending lymphatic. Ascending lymphatic pada bagian media mengalir ke
prelaryngeal lymph node yang terletak pada membrane cricothyroidea
sedangkan bagian lateral mengalir ke jugulo-digastric group dari deep
cervical lymph node. Descending lymphatic pada bagian medial mengalir ke
pretracheal grup di trachea sedangkan bagian lateral mengalir ke Gl.
Recurrent chain pada N. Laryngeus recurrent.8

Innervasi pada kelenjar tiroid berasal dari ganglion servikalis

superior, media, dan inferior. Serabut saraf-saraf ini bersifat vasomotor yang
menyebabkan konstriksi pada pembuluh darah. Selain itu, terdapat dua
macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yang
berada di dekat kelenjar tiroid, yaitu nervus laryngeus rekurens dan cabang
dari nervus laringeus superior. Cabang dari nervus laryngeus superior
berjalan bersama-sama dengan arteri thyroidea superior sedangkan nervus
laryngeus rekurens berjalan bersama-sama arteri thyroidea inferior. Pada

7
 saat dilakukan prosedur thyroidectomy, nervus laryngeus superior rawan
cedera yang dapat mengakibatkan dysphonia.15-16

Pada bagian posterior kelenjar tiroid terdapat kelenjar paratiroid

tetapi letak dan jumlah kelenjar ini dapat bervariasi. Kelenjar paratiroid
mensekresi hormone paratiroid yang berfungsi untuk menstabilkan
konsentrasi kalsium dalam darah. Apabila konsentrasi ion kalsium dalam
cairan ekstraseluler turun sampai dibawah normal ia akan di rangsang
pengeluaranya, begitupun sebaliknya, apabila konsentrasi ion kalsium terlalu
tinggi melampaui batas normal akan terjadi umpan balik negatif yang
menghambat sekresi hormon paratiroid. 15-16

B. HISTOLOGI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid dibungkus oleh kapsul fibrous yang tipis. Kapsul ini
terdiri dari banyak sekat fibrous tipis yang menembus parenkim tiroid dan
membagi tiroid menjadi lobulus-lobulus yang mengandung 20-40 folikel yang
tersebar merata. Unit dasar tiroid adalah folikel atau asinus yang merupakan
unit struktural dan fungsional kelenjar, bentuk bulat sampai sedikit oval yang
dilapisi sel epitel kuboid sampai low columnar di atas membrana basalis.
Lumen folikel mengandung bahan koloid yang kental yang sebagian besar
dibentuk oleh protein yang disekresikan oleh sel-sel folikel termasuk
tiroglobulin. Koloid terdiri atas tiroglobulin yaitu suatu glikoprotein yang
mengandung suatu asam amino teriodinisasi. Sel-sel folikular mensekresi
hormon tiroid, yaitu triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Fungsi utama hormon
tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan aktivitas metabolik seluler. Secara garis
besar, (sel folikel/sel tirosit) 4 fungsi, yaitu mengumpulkan dan mentransport
iodine, mensintesis tiroglobulin dan mensekresikannya ke koloid, memfiksasi
iodin pada tiroglobulin untuk membentuk hormone, dan mengambil hormon
tiroid dari tiroglobulin dan mensekresikan ke peredaran darah. Epitel folikel
juga mengandung sekitar 10% populasi sel-sel parafolikular yang tersebar,
yang disebut sel-sel parafolikular (sel C/clear cell) yang mensintesis dan

8
 menghasilkan hormon kalsitonin. Hormon ini berfungsi untuk meningkatkan
absorpsi kalsium di sistem skeletal, menginhibisi osteoklas, dan menginhibisi
reabsorpsi kalsium pada tubulus renal. 17-22

Gambar 2. Gambaran Histologi Tiroid

C. FISIOLOGI KELENJAR TIROID

Gambar 3. Mekanisme Umpan Balik Hormon Tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4)

yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triiodotironin (T3).
Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku
hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga
mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang

9
dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid.
Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya
tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi,
hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid Thyroid
Binding Globulin (TBG) atau prealbumin pengikat albumin Thyroxine Binding
Prealbumine (TBPA). Hormon stimulator tiroid Thyroid Stimulating Hormone
(TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar
tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang
dikenal sebagai umpan balik negatif sangat penting dalam proses pengeluaran
hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel
parafolikular yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur
metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap
tulang.15
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang
tiroid yaitu Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus
anterior hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur
aktifitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai
umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi
hormon pelepas tirotropin yaitu Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) dari
hipotalamus.23
Sebenarnya hampir semua sel di tubuh dipengaruhi secara langsung atau
tidak langsung oleh hormon tiroid. Efek T3 dan T4 dapat dikelompokkan
menjadi beberapa kategori yaitu:
 Efek pada laju metabolisme
Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal tubuh secara
keseluruhan. Hormon ini adalah regulator terpenting bagi tingkat
konsumsi O2 dan pengeluaran energi tubuh pada keadaan istirahat.13
 Efek kalorigenik
Peningkatan laju metabolisme menyebabkan peningkatan produksi
panas.13

10
  Efek simpatomimetik
Hormon tiroid meningkatkan ketanggapan sel sasaran terhadap
katekolamin (epinefrin dan norepinefrin), zat perantara kimiawi yang
digunakan oleh sistem saraf simpatis dan hormon dari medula adrenal.13
 Efek pada sistem kardiovaskuler
Hormon tiroid meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi
jantung sehingga curah jantung meningkat.13
 Efek pada pertumbuhan
Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormon pertumbuhan,
tetapi juga mendorong efek hormon pertumbuhan (somatomedin) pada
sintesis protein struktural baru dan pertumbuhan rangka.13
 Efek pada sistem saraf
Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan normal sistem
saraf terutama Sistem Saraf Pusat (SSP). Hormon tiroid juga sangat
penting untuk aktivitas normal SSP pada orang dewasa.13

D. Nodul Tiroid

1. Pengertian Nodul tiroid

Nodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan di
klinik. Karena lokasi anatomi kelenjar tiroid yang unik, yaitu berada di
superficial, maka nodul tiroid dengan mudah dapat dideteksi baik melalui
pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan berbagai media diagnostik.
Nodul tiroid secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu nodul tiroid jinak dan
nodul tiroid ganas (karsinoma).
Kanker tiroid (karsinoma tiroid) adalah kanker yang berasal dari kelenjar tiroid
dan merupakan kanker endokrin terbanyak yang berasal dari sel sel folikel
tiroid.24 Secara umum kanker tiroid terbagi menjadi karsinoma tiroid papilari,
folikular, anaplastik dan medulari. Karsinoma tiroid papilari dan folikular
selanjutnya digolongkan kedalam karsinoma tiroid berdiferensiasi. Karsinoma

11
 tiroid berdiferensiasi mempunyai prognosis yang baik, walaupun masih
dijumpai 20-40% rekurensi atau metastasis.25

2. Epidemiologi
Nodul tiroid pada umumnya bersifat jinak. Prevalensi yang dilaporkan penyakit
tiroid nodular tergantung pada populasi yang diteliti dan metode yang
digunakan untuk mendeteksi nodul. Insiden meningkat dengan bertambahnya
usia dan angka kejadian tinggi pada wanita dengan factor resiko defisiensi
yodium dan setelah paparan radiasi .26 sejumlah penelitian menunjukkan
prevalensi 2-6% terdiagnosis dengan palpasi, 19-35% dengan USG dan 8-65%
dalam data otopsi. Adenoma folikular merupakan neoplasma paling umum pada
kelenjar tiroid. Kebanyakan pasien dengan folikular adenoma baik secara klinis
maupun biomekanik memiliki fungsi tiroid yang normal. ±1% folikular
adenoma merupakan “adenoma toxic” yang biasanya akibat dari hipertiroidism
yang bergejala.
Kanker tiroid memiliki angka kejadian yang kecil dibandingkan dengan kanker
lainnya, namun pada tahun 2008 sedikitnya terjadi 2000 kematian akibat kanker
tiroid.27 Terdapat 62.450 kasus kanker tiroid yang terdiagnosis pada tahun 2015,
dengan 3 dari 4 kasus yang terjadi pada wanita di Amerika Serikat. Kanker
tiroid telah meningkat di seluruh dunia selama beberapa dekade terakhir dan
merupakan kanker yang meningkat paling pesat di Amerika Serikat.4
Berdasarkan data dari Badan Registrasi Kanker Yayasan Kanker Indonesia,
kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari 10 tumor ganas terbanyak dan
diantara keganasan kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis
keganasan yang paling sering ditemukan.5 National Cancer Institute dalam
survei yang telah dilakukan melaporkan bahwa dari 100.000 orang ditemukan
kasus karsinoma tiroid sebesar 12,9% per tahun baik pria maupun wanita.
Angka kematian yaitu 0,5% dari 100.000 orang per tahun. Insidensi umur
karsinoma tiroid yaitu umur <20 tahun sebesar 1,8%, 20-34 tahun sebesar
15,1%, umur 35-44 tahun sebesar 19,6%, umur 75-84 tahun turun sampai 1,4%

12
 dan puncaknya pada umur 45-54 tahun yaitu 24,2%. Angka kematian tertinggi
terletak pada umur 75-84 tahun yaitu 28,9%. Estimasi kasus baru karsinoma
tiroid adalah 62.980 orang pada tahun 2014. Sedangkan estimasi kematian pada
tahun 2014 sebesar 1.890 orang.28
3. Etiologi
Etiologi kanker tiroid yang pasti sampai saat ini masih belum diketahui.
Beberapa faktor risiko yang mungkin pada kanker tiroid antara lain :5
1) Jenis kelamin dan umur
Kanker tiroid tiga kali lebih banyak pada perempuan dibanding pada laki-
laki.
2) Diet rendah yodium
Pada daerah endemik insidensi kanker tiroid folikuler dan anaplastik lebih
sering, sedangkan pada daerah kaya yodium (Iceland) tipe papiler lebih
menonjol.
3) Radiasi
Paparan radiasi merupakan faktor resiko yang paling jelas bagi kanker
tiroid.
4) Kelainan genetik dan riwayat dalam keluarga
Beberapa kelainan genetik dapat berhubungan dengan tipe kanker tiroid.
Dasar molekuler tipe meduler dengan sindrom familier telah dipahami,
dengan adanya mutasi germline protoonkogen RET.
5) Ras
Di Amerika Serikat penduduk kulit putih lebih memiliki kemungkinan
menderita kanker tiroid daripada kulit hitam.

4. Gejala klinis
Gejala kanker tiroid biasanya timbul setelah tumor semakin membesar. Gejala
dapat berupa suara serak atau sulit berbicara dengan suara normal,
pembengkakan kelenjar getah bening (KGB) terutama di leher, sulit menelan

13
 atau bernafas, atau nyeri di tenggorokan atau leher. Secara klinis, nodul tiroid
dicurigai ganas apabila:
a. Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
b. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
c. Disfagia, sesak nafas perubahan suara
d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
f. Ada tanda-tanda metastasis jauh.

5. Patogenesis
Sebagian besar karsinoma tiroid berasal dari epitel folikel, kecuali karsinoma
medular berasal dari sel parafolikel atau sel C. Beberapa faktor, baik genetik
maupun lingkungan diperkirakan berperan pada patogenesis kanker tiroid.
1) Faktor genetik
Pentingnya faktor genetik digaris bawahi dengan adanya kasus kanker tiroid
dalam kanker tiroid. Karsinoma tiroid medularis familial terjadi pada
neoplasia endokrin multiple tipe 2 yang berkaitan dengan mutasi
protoonkogen RET di sel germ line. Mutasi inaktivasi gen TP53 jarang
ditemukan pada kanker tiroid yang berdiferensiasi (papilar atau folikuar),
tetapi sering pada kanker anaplastik.29
2) Radiasi pengion
Pajanan ke radiasi pengion terutama selama dua dekade pertama kehidupan,
muncul sebagai salah satu faktor predisposisi penting timbulnya kanker
tiroid. Sampai 9% orang yang mendapat terapi semacam ini selama masa
anak-anak kemudian mengidap keganasan tiroid, biasanya terjadi beberapa
decade setelah pajanan.29
3) Penyakit tiroid yang sudah ada
Gondok multinodular kronis dilaporkan merupakan faktor predisposisi pada
beberapa kasus karena daerah dengan gondok endemis akibat defisiensi
yodium memperlihatkan prevalensi karsinoma folikular yang lebih tinggi.29

14
6. Klasifikasi nodul tiroid:29
a. Benigna
1) Follicular adenoma
2) Lain-lain : Hurtle cell adenoma, teratoma
b. Maligna
1) Follicular carcinoma
2) Medullary carcinoma
3) Papillary carcinoma
4) Anaplastic carcinoma
c. Nonepithelial tumors
d. Malignant lymphomas
e. Miscellaneous tumors
f. Secondary tumors
g. Unclassified tumors
h. Tumor-like lesion
E. Nodul tiroid jinak
1) Adenoma folikular
Adenoma tiroid merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel.
Tumor jinak adenoma menunjukkan adanya folikel cell differentiation.
Adenoma folikular biasanya berupa tumor soliter dan masih memiliki
kapsul fibrosa. Beberapa nodul dapat menunjukkan satu atau lebih
perbedaan morfologi tetapi biasanya akan sama jika memiliki tipe adenoma
yang sama. Morfologinya terdiri atas sel-sel yang homogen, edema,
fibrosis, kalsifikasi, pembentukan tulang dan pembentukan kista dapat
terjadi. Berbagai pola perubahan sel terjadi pada adenoma folikular.29
Setiap satu tumor dapat menunjukkan bentuk seragam atau campuran dari
dua atau lebih pola. Sementara perbedaan histologis yang dominan terletak
pada bentuk folikel, yaiitu Normofollicular (sederhana), Macrofollicular
(koloid), Microfollicular (janin)

15
 Evaluasi diagnostic pasien dengan nodul tiroid terdiri dari biopsy rutin
aspirasi jarum halus, pemeriksaan USG leher dan skrining tingkat TSH
serum. Biopsi aspirasi jarum halus termasuk diagnostic yang paling penting
untuk mengevaluasi pasien dengan nodul tiroid. Keterbatasan utama biopsy
aspirasi jarum halus adalah ketidakmampuan untuk membedakan adenoma
folikular dari karsinoma folikular.
Biopsi aspirasi jarum halus pada pasien dengan adenoma folikular dan
pasien dengan karsinoma folikular ditandai dengan adanya sel-sel epitel
folikel yang sangat banyak dan tumpeng tindih. Masih ditemukan
pembentukan mikofolikel tetapi jumlah koloid mulai berkurang. Menurut
sistem Bethesda untuk pelaporan sitopatologi tiroid, penampilan sitologi ini
diklasifikasikan sebagai neoplasma folikular atau mencurigakan untuk
neoplasma folikular.
2) Hurthle cell adenoma dan Teratoma
Neoplasma sel hurthle adalah tumor heterogen yang dapat muncul dengan
berbagai aspek klinis. Neoplasma ini berasal dari sel folikel dan terdiri dari
sel oncocytic, juga disebut oncocytes. Oncocytes yang mikroskopis ditandai
dengan sitoplasma granular yang berlimpah. Sel adenoma hurthle unilateral
dapat diobati dengan lobektomi/isthmusectomy.
Teratoma adalah tumor yang berasal dari sel germinal yang terdiri dari
jaringan yang menyusun fetus pada masa embriologi.30-31 yaitu: ectoderm,
endoderm, dan mesoderm. Predileksi tersering terjadi di gonad, wilayah
sacrococcygeal, mediastinum dan wilayah pineal, meskipun juga terjadi
pada daerah leher Rahim dan juga kelenjar tiroid. Bentuk diferensiasi sel
germinal ini tergantung pada kehadiran dan proporsi komponen yang belum
matang, usia pasien serta ukuran tumor pada saat presentasi awal. Eksisi
bedah adalah pengobatan pilihan
3) Graves disease
Penyakit Graves adalah gangguan autoimun yang mengarah ke
hiperaktifitas dari kelenjar tiroid (hipertiroidisme). Gangguan autoimun

16
 adalah suatu kondisi yang terjadi ketika sistem kekebalan tubuh menyerang
jaringan sehat. Penyakit Graves adalah penyebab paling umum dari
hipertiroid. Hal ini disebabkan oleh respon sistem kekebalan tubuh yang
abnormal sehingga menyebabkan kelanjar tiroid menghasilkan terlalu
banyak hormone tiroid. Penyakit Graves paling sering terjadi pada wanita
di atas usia 20 tahun namun gangguan juga dapat terjadi pada usia berapa
pun dan dapat juga terjadi pada laki-laki. Pengobatannya adalah diberikan
obat antitiroid, yodium radioaktif dan tindakan bedah.
4) Thyroid cystic
Kista tiroid adalah cairan yang dibungkus kantong yang terdapat di
kelenjar tiroid. Patogenesis dari kista tiroid belum diketahui, kemungkinan
disebabkan oleh proses infark, destruksi folikel tiroid, degenerasi kistikd ari
folikel toroid dan proses nekrosis dari tumor jinak atau ganas. Pemeriksaan
penunjang yang diperlukan untuk kasus dicurigai adanya kelainan di tiroid
adalah pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid, Biopsi Aspirasi Jarum
Halus (FNAB), USG dan skintigrafi. Pemeriksaan lain adalah Tomografi
tiroid, Magnetic Resonance Image (MRI), dan Positron Emission
Tomografi (PET) meskipun ini tidak rutin dilakukan . Penatalaksanaan
nodul tiroid yang berupa kista dapat dilakukan aspirasi dan tindakan
operatif. Operator harus familiar dengan neuro anatomi dari laring.
5) Solid Cell Nests
Solid cell nests (SCN) adalah struktur yang tidak teratur dengan
diameter sekitar 1 mm, biasanya ditemukan di tengah lobus lateral tiroid.
SCN pada dasarnya terdiri dari sel epidermoid non-keratinisasi dengan
jembatan interseluler dan imunohistokimia positif pada protein dengan
berat molekul keratin tinggi dan rendah serta untuk antigen
carcinoembryonic. Lumen SCN biasanya dikelilingi oleh sel-sel musin, sel
deskuamasi, sel debris, mucosubstances asam, struktur dilapisi oleh sel
epidermoid dari SCN dan epitel folikular, sering ditemukan sebagai
komponen tambahan dari sisa-sisa ultimobranchial.

17
 6) Ectopic Thyroid tissue
Dapat dimana saja antara sekum foramen dan posisi normal kelenjar
tiroid. Meskipun sangat jarang,hal ini paling sering ditemukan di wilayah
foramen sekum pada pasien yang mengalami kegagalan turunnya kelenjar.
Kelenjar tiroid ektopik umumnya sangat langkah
7) Hashimoto thyroiditis
Inflamasi dari kelenjar tiroid yang sering menyebabkan penurunan fungsi
dari tiroid (hipotiroidisme). Penyakit ini dimulai perlahan-lahan. Waktu
yang dibutuhkan berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun untuk bisa
dideteksi. Tiroiditis kronis yang peling umum terjadi pada wanita dan pada
orang dengan riwayat keluarga penyakit tiroid. Terapi dapat diberikan
berupa hormone tiroid (levothyroxine) jika tubuh tidak memproduksi cukup
hormone atau jika tubuh memiliki tanda-tanda gagal tiroid ringan (seperti
peningkatan TSH). Kondisi ini juga dikelan sebagai hipotiroidisme
subklinis.
F. Karsinoma Tiroid
Berdasarkan histopatologinya karsinoma tiroid dibagi menjadi 4 jenis, yaitu:
karsinoma papilar, karsinoma folikular, karsinoma medular, dan karsinoma
anaplastic.32
1) Karsinoma papilar
Karsinoma papilar adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering
ditemukan (75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal
kehidupan dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan
dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Setelah penyinaran pada daerah
leher dan kepala pada masa anak-anak dapat timbul karsinoma papilar 20
tahun kemudian. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar
limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma
tiroid lainnya.33
Karsinoma papilar mungkin bermaninfestasi sebagai lesi soliter atau
multifokus di dalam tiroid. Pada beberapa kasus, lesi berbatas tegas dan

18
 bahkan berkapsul; pada kasus yang lain, tumor menginfiltrasi parenkim di
sekitarnya dengan batas tak jelas. Lesi mungkin mengandung daerah
fibrosis dan kalsifikasi serta sering kistik. Pada permukaan potongan, tumor
mungkin tampak granular dan kadang-kadang mengandung focus papilar
yang nyata. Diagnosis pasti karsinoma papilar hanya dapat ditegakkan
setalah pemeriksaan mirkoskopik.29
Gambaran klinis karsinoma papilar adalah tumor nonfungsional sehingga
umumnya bermaninfestasi sebagai massa tak nyeri di leher, baik dalam
tiroid maupun sebagai metastasis ke kelenjar getah bening. Pada sebagian
kecil pasien, telah terjadi metastasis hematogen saat diagnosis ditegakkan,
terutama ke paru. Sebagian besar karsinoma papilar adalah lesi indolen,
dengan angka harapan hidup 10 tahun hingga 85%. Secara umum,
prognosis jauh lebih buruk pada pasien lanjut usia dan pasien dengan invasi
ke jaringan di luar tiroid atau metastasis jauh.29
2) Karsinoma folikular
Karsinoma folikular merupakan bentuk tersering kedua kanker tiroid (15%
dari semua kasus). Tumor ini biasanya timbul pada usia lebih tua daripada
karsinoma papilar, dengan insidensi puncak pada usia dewasa pertengahan.
Karsinoma folikular mungkin jelas tampak infiltrate atau berbatas tegas.
Secara mikroskopis, sebagian besar karsinoma folikular terdiri atas sel yang
relative seragam dan membentuk folikel kecil, mirip dengan tiroid normal.29
Berdasarkan morfologi sel, karsinoma folikular dibagi menjadi:33
- Karsinoma folikular invasif minimal
Golongan ini secara mikroskopis mirip dengan adenoma folikular tetapi
ditemukan invasi simpai atau pembuluh darah. Dibandingkan dengan
adenoma folikular, karsinoma folikular biasanya bersimpai lebih tebal
dan irregular.
- Karsinoma folikular invasif luas
Dikatakan invasi luas bila ditemukan empat atau lebih invasive di dalam
pembuluh darah di simpai. Mikroskopik sel tumor dapat mirip seperti

19
 pada tipe minimal, tetapi kebanyakan ditemukan daerah yang
memperlihatkan keganasan misalnya, adanya daerah padat,
mengelompok, atau pertumbuhan trabekular, banyak mitosis, inti
hiperkromatik dan nekrosis.
3) Karsinoma medular
Karsinoma medular tiroid adalah neoplasma neuroendokrin yang berasal
dari sel parafolikel, atau sel C tiroid. Seperti sel C normal, karsinoma
medularis mengeluarkan kalsitonin, yang pengukurannya berperan penting
dalam diagnosis dan tindak lanjut pasca operasi pasien.29
Makroskopis tumor dapat tunggal atau ganda, baik pada satu lobus maupun
kedua lobus tiroid. Jenis sporadic biasanya tunggal tetapi dapat menyebar
ke lobus lateral. Jenis familial sering bilateral dan multisentrik. Jaringan
tumor berwarna abu-abu putih sampai kuning coklat dapat ditemukan
perdarahan, nekrosis atau penyebaran ke luar simpai.29,33
Mikoskopis sel tumor dapat berbentuk bulat atau polygonal seperti pada
tumor sel neuroendokrin lain, tetapi dapat berbentuk kumparan menyerupai
sarkoma. Kelompok tumor dipisahkan oleh jaringan ikat yang mengandung
amiloid. Kadang-kadang kelompok sel tumor membentuk susunan folikular
atau papiler. Dengan mikroskop elektron dapat dilihat adanya granula
membentuk bulat berwarna gelap dilapisi membran. Granula ini merupakan
tempat untuk menyimpan kalsitonin dan produk lainnya.33
4) Karsinoma anaplastik
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu neoplasma pada manusia
yang paling agresif. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama
di daerah endemik gondok.29 Angka ketahanan hidup 5 tahun <5%.34
Gambaran mikroskopis tampak sel-sel anaplastik (undifferentiated),
memperlihatkan tiga pola morfologik berbeda sering dalam kombinasi: sel
raksasa pelomorfik besar, sel gelendong dengan penampakan sarkomatosa,
atau sel dengan gambaran skuamoid samar.29

20
G. Diagnosis
Langkah pertama dalam mendiagnosis adalah dengan melakukan anamnesis.
Sebagian besar kasus keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang
berat, kecuali jenis keganasan anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan
dalam hitungan minggu.34 pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang
disertai dengan adanya gejala penekanan pada esophagus dan trakea.
Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak,
ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-
benjol, berjumlah tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak dan
keadaan mobilitas nodul. Setelah dilakukan anamnesis, maka hal selanjutnya
yang dilakukan adalah melakukan pemeriksaan fisik.36 Ada beberapa hal yang
dilakukan dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik dalam menegakkan
diagnosis keganasan tiroid sebagai berikut:
a. Pengaruh usia dan jenis kelamin
b. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala
Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid
kurang lebih 33 – 37%
c. Kecepatan tumbuh tumor
- Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
- Nodul ganas membesar dengan cepat
- Nodul anaplastik membesar sangat cepat
- Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher. Keluhan gangguan menelan,
perasaan sesak sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat
desakan dan atau infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga. Bila ada, harus curiga
kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.
f. Temuan pada Pemeriksaan Fisik

21
 - Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple
dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras
bergantung kepada jenis patologi anatomi.
- Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening
regional.
- Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang
belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya
yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.
H. Pemeriksaan penunjang
Ada beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam menegakan
diagnosis antara lain:
1) Pemeriksaan laboratorium
- Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (“tumor marker”) untuk
keganasan tiroid.
- Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
- Pemerksaan kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai
karsinoma meduler.
2) Pemeriksaan radiologis
- Dilakukan pemeriksaan foto paru secara posteroanterior, untuk menilai
ada tidaknya metastasis.
- Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda tanda adanya
infiltrasi ke esofagus.
- Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda adanya
metastasis ke tulang.
3) Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang
secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk
membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk
penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.
4) Pemeriksaan sidik tiroid

22
 Pemeriksaan sidik tiroid dilakukan bila nodul menangkap iodium lebih
sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule),
bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila
afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Karsinoma tiroid
sebagian besar adalah nodule dingin.
5) Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan ini tergantung dari 2 hal yaitu:
Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi
oleh seorang sitologi sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.
6) Pemeriksaan Histopatologi
Merupakan jenis pemeriksaan diagnostik utama. Jaringan diperiksa setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi.
I. Terapi
Pada adenokarsinoma berdiferensiasi baik usia muda, unilateral, berdiameter
kecil dan tidak menyebar ke kelenjar leher (skor prognosis baik),
istmolobektomi (hemitiroidektomi) dapat dipertimbangkan. Bila skornya
buruk, dipertimbangkan untuk dilakukan tiroidektomi total.37
Beberapa metode terapi, yaitu:
1) Terapi pembedahan (Operatif)
Bila diagnosis kemungkinan telah ditegakkan dan operable, operasi yang
dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik atau lobektomi subtotal dengan
risiko bila ganas dan kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal.
Pembedahannya umumnya berupa tiroidektomi total. Enukleasi nodulnya saja
berbahaya karena bila ternyata nodul tersebut gangas, telah terjadi penyebaran
(implantasi) sel-sel tumor dan operasi ulang untuk tiroidektomi secara teknis
akan menjadi lebih sukar (De Jong & Sjamsuhidajat, 2005)
2) Terapi Radiasi
Apabila keadaan tumor sudah inoperable atau pasien yang menolak untuk
dilakukan operasi lagi pada sisi lobus kontralateral dapat dilakukan terapi
radiasi. (De Jong & Sjamsuhidajat, 2005)

23
J. Prognosis
Prognosis dari karsinoma tiroid tergantung jenis keganasan dari karsinoma
tiroid tersebut. Untuk karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik, dapat
digunakan skor AMES (Age, Metastasis, Ekstension of primary cancer, Size),
AGES (Age, Grades, Ektension, Size), atau MACIS (Metastasis, Age,
Completeness of resection, Invasion, Size).38 Secara umum, prognosis lebih
baik pada pasien pasien yang lebih muda dibandingkan dengan pasien-pasien
usia diatas 40 tahun. Pasien dengan karsinoma papilar yang disertai tumor
primer memiliki prognosis sangat baik, hanya 1 dari setiap 100 pasien akan
meninggal disebabkan karsinoma tiroid. Prognosis menjadi tidak baik pada
pasien di atas usia 40 tahun, atau pasien dengan diameter tumor lebih dari 4
cm.32

24
 BAB III
KESIMPULAN

Nodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan di

klinik. Karena lokasi anatomi kelenjar tiroid yang unik, yaitu berada di
superficial, maka nodul tiroid dengan mudah dapat dideteksi baik melalui
pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan berbagai media diagnostic.
Nodul tiroid pada umumnya bersifat jinak. Jika dilakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang untuk menegakkan diagnosis secara tepat dan
ditatalaksana dengan segera maka prognosis akan lebih baik.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Djokomoeljanto. 2009. Indonesian Society of Endocrinology, Indonesian Study Group

of Thyroidology, Indonesian Society of Endocrinology Semarang Branch, The 2nd
Thyroidology Update 2009. Semarang: UNDIP
2. Kurnia A. 2007. Pedoman penanganan nodul tiroid. Rumah sakit cipto
mangunkusumo. Jakarta: FKUI.
3. Wiseman SM, Jones SJ, Johner A, Griffith OL, Walker B, Wood L, et al. 2011.
Detection and management of hypothyroidism following thyroid lobectomy evaluation
of a clinical algorithm. Ann Surg Oncol. 18(9):2548-54
4. American cancer society. 2014. Thyroid cancer. Amerika: American cancer society.
Diakses dari http://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer /detailed guide/thyroid.
Pada tanggal 28 Agustus 2016.
5. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Registrasi Kanker
Perhimpunan, Dokter Spesialis Patologi Indonesia, Yayasan Kanker Indonesia.
Kanker di Indonesia tahun 2011. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI; 2011.
6. Dessie MA. Variations of the origin of superior thyroid artery and its
relationship with the external branch of superior laryngeal nerve. PLoS ONE
13(5): e0197075. 2018. [cited 2019 Aug 28]. Available from: https://doi.org/
10.1371/journal.pone.0197075.
7. Arrangoiz R, Cordera F, Caba D, Muñoz M, Moreno E, and de Leon E.
Comprehensive Review of Thyroid Embryology, Anatomy, Histology, and
Physiology for Surgeons. International Journal of Otolaryngology and Head &
Neck Surgery, 7, 160-188. 2018. [cited 2019 Aug 28]. Available from:
http://file.scirp.org/Html/4-2460506_85989.htm.
8. Mohebati A, Shaha A. Anatomy of thyroid and parathyroid glands and
neurovascular relations. Clin. Anat., 25: 19-31. 2018. [cited 2019 Aug 25].
Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ca.21220.
9. Romanes GJ. Cunningham’s Manual of Practical Anatomy. Thirteenth edition,
volume III. Head and Neck and Brain. London. Oxford University Press. 2017.
Page 109-112.

26
10. Desen, Wan; dan Willie, J. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.
11. Sherwood L. Introduction to Human Physiology. Eighth edition. West Virginia
University: Department of Physiology and Pharmacology School of Medicine
West Virginia University; 2015.
12. Dorion, Dominic. Thyroid Anatomy. Medscape. 2017. [cited 2019 Aug 26].
Available from: https://reference.medscape.com/article/835535-overview#a5.
13. Hall. Guyton and Hall: Textbook of Medical Physiology. Twelfth ed. University
of Mississippi Medical Center: Department of Physiology and Biophysics.
Elsevier; 2014.
14. Richard S. Snell, MD, PhD. Clinical Anatomy for Medical Students. Fifth
edition. New York. 2011. Page 652-653, 796.
15. Desen, Wan; dan Willie, J. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.
16. Ward L. Thyroid and Parathyroid Diseases; New Insights into Some Old and
Some New Issues. In Tech; 2012.
17. Junqueira, L. C. U., & Mescher, A. L. Junqueira's basic histology: Text and
atlas (14th ed.). New York, N.Y.: McGraw Hill Medical. 2015.
18. Kierszenbaum AL. Thyroid. In: Histology and Cell Biology. An Introduction to
Pathology. 4th ed. Mosby-Elsevier; 2015: 537.
19. Maitra A. The Endocrine System. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N.
Pathologic Basic of Disease. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015:
1175-83.
20. Carcangiu ML. Thyroid. In: Mills SE. Histology for Pathologist. 4th ed.
Lippincott Williams & Wilkins, 2012: 1130-42.
21. Nikiforov YE, Biddinger PW, Thompson LDR. Diagnostic Pathology and
Molecular Genetics of the Thyroid. Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 95-
356.

27
22. Khan A, Nose V. Pathology of Thyroid Gland. In: Lloyd RV. Endocrine
Pathology. Differential Diagnosis and Molecular Advances. 2nd ed. USA.
Springer; 2010: 181-235.
23. Hall. Guyton and Hall: Textbook of Medical Physiology. University of
Mississippi Medical Center: Department of Physiology and Biophysics.
Elsevier; 2015.
24. Vini L.,Harmer C. 2002. Review Management of thyroid cancer. Lancet Oncol.
3(7):407-14.
25. Syaugi, Sulastri, H., Farida, A., & Rahadiyanto, Y. 2014. Perbedaan Ekspresi
Epidermal Growth Factor Receptor pada Karsinoma Tiroid Papilari dan
Folikular. 1(1):1–5.
26. Dean DS, Gharib H. 2008. Epidemiology of thyroid nodules. Clin Endocrinol
Metab. 22(6):901-11.
27. Evans DB. 2009. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Task Force,
Kloos RT, Eng C. Medullary thyroid cancer. Management guidelines of the
American Thyroid Association. Thyroid. p.19:565-612.
28. National cancer institute. 2014. Stage information of thyroid cancer. Inggris:
National cancer institute. Diakses dari http://www.cancer.gov/cancertopics/
pdq/treatment/thyroid/HealthProfessional/page3#Section_177. Pada tanggal
27 Agustus 2019
29. Kumar V, Ramzi S Cotran, Stanley L. Robbins. 2007. Buku ajar patologi. Edisi
ke-7. Jakarta: EGC.
30. Chao TC, Lin JD, Chen MF. 2005. Surgical treatment of hurthle cell tumors of
the thyroid.World J Surg. 29(2):164-8
31. Barnabei A, Ferretti E, Baldelli R, Procaccini A. 2009. Hurthle cell tumours of
the thyroid. Acta Otorhinolaryngol Ital. 29(6):305–11.
32. American thyroid association. 2005. Cancer of thyroid. USA: American thyroid
association. Diakses dari: http://www.thyroid.caJGuides/HGl2.html. Pada
tanggal 27 Agustus 2019.

28
33. Nasar IM, Himawan S, Marwoto W. 2010. Patologi II (Khusus). Edisi ke-1.
Jakarta: Sagung Seto.
34. Endocrine surgery. 2014. Anaplastic thyroid cancer. New York: Endocrine
surgery. Diakses dari
http://columbiathyroidcenter.org/anaplasticthyroidcancer.html. Pada tanggal
29 Agustus 2019.
35. Livolsi VA, Baloch ZW. 2004. Pathology of thyroid and parathyroid disease
in: Mills SE, Carter D, Reuter VE. Sternberg‘s diagnostic surgical pathology.
4th ed. Philadelphia: Elseiver. p. 493-527.
36. Clark DP, Faquin WC. 2005. Thyroid cytopathology. 2nd ed. New York:
Springer.
37. De jong W, Sjamsuhidajat R. 2010. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta:
EGC.
38. Subekti I, Sudoyo AW. 2009. Tumor tiroid dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5.
Jakarta: Interna Publishing. Hlm. 2031-37.

29