BAGIAN ILMU OBSTETRI & GINEKOLOGI REFARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN Juli 2020

UNIVERSITAS HALU OLEO
Koriokarsinoma

OLEH :
Atrisia Ayuning Tyas
K1A1 14 067

Pembimbing
dr. Mono Valentino Yohanis Sp. OG., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU OBSTETRI & GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI BAHTERAMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2020
 HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Atrisia Ayuning Tyas

Nim : K1A1 14 067
Judul referat : Koriokarsinoma

Telah menyelesaikan refarat dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian ilmu
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo

Kendari, Juli 2020

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Mono Valentino Yohanis Sp. OG., M.Kes

 KORIOKARSINOMA

Atrisia Ayuning Tyas,dr Mono Valentino Yahanis, M.Kes., Sp.OG

A. Pendahuluan

Choriocarcinoma adalah jenis tumor yang paling ganas di antara

penyakit trofoblastik gastasional. Hal ini ditandai dengan produksi human

chorionic Gonadotropin (hCG). Sekitar1 dari 40.000 kehamilan normal

dan 1 dari 40 mola hidatidosa berlanjut ke koriokarsinoma gestasional.

Sekitar50% kasus koriokarsinoma didahului oleh kehamilan mola,25%

dengan aborsi spontan, 22,5% pada kehamilan normal,dan 2,5% pada

kehamilan ektopik. Koriokarsinomamenghasilkan hCG, yang merupakan

penanda tumor yang berguna untuk skrining,pemantauan, dan tindak

lanjut. Koriokarsinoma ditandaioleh pola bifasik sitotrofoblas abnormal

dansyncytiotrophoblast dengan hiperplasia, anaplasia, perdarahan,dan

nekrosis1.

Kariokarsinoma adalah neoplasma yang sangat ganas dan

langkah diseluruh dunia Di Eropa dan Amerika Utara, sekitar 1 dari

40.000 pasien hamil dan 1 dari 40 pasien dengan mola hidatidosa akan

mengalami koriokarsinomaDi Asia Tenggara dan Jepang, 9,2 pada 40.000

wanita hamil dan 3,3 pada 40 pasien dengan mola hidatidosa selanjutnya

akan mengalami koriokarsinoma. Di Cina, 1 dari 2882 wanita hamil akan

mengalami koriokarsinomaIni berkorelasi dengan peningkatan risiko

untuk pengembangan choriocarcinoma pada wanita Asia, Amerika, dan

Afrika-Amerika2.
B. Definisi

Koriokarsinoma adalah salah satu jenis dari Penyakit Trofoblastik

Gestasional (PTG) dimana merupakan suatu tumor ganas yang berasal

darisel-sel sito-trofoblas serta sinsitiotrofloblas ( pembentuk plasenta )

yang menginvasi miometrium, merusak jaringan di sekitarnya termasuk

pembuluhdarah sehingga menyebabkan perdarahan3.

C. Epidemiologi

Koriokarsinoma jarang ditemukan didunia barat diAmerika

Serikat, kelainana ini terjadi sekitar 1 dari 30.000 kehamilan. Penyakit

ini jauh lebih sering terjadi di Negara Asia dan Afrika, dengan frekuensi

mencapai 1 dari 2000 kehamilan. Risiko agak meningkat sebelum usia

20 tahun dan meningkat secara bermakna setelah usia 40 tahun4.

D. Etiology

Koriokarsinoma berkembang dari populasi trofoblastik abnormal

yang mengalami hiperplasia dan anaplasia, paling sering setelah

kehamilan mola. Ada 2 bentuk koriokarsinoma, gestasional dan non-

gestasional. Sekitar 50% kasus koriokarsinoma timbul setelah

molahidatidiformis komplet, tetapi jarang terjadi setelah mola parsial.

Sekitar 25% terjadi setelah abortus dan sebagian besar sisanya terjadi

pada kehamilan normal, dengan kata lain, semakin abnormal konsepsi

semakin besar risiko terjadinya koriokarsinoma gastasional. sedangkan

koriokarsinoma non-gestasional muncul dari sel-sel kuman pluripoten.

 Invasi langsung ke miometrium dan invasi vaskular yang

menghasilkan penyebaran ke tempat-tempat jauh, biasanya ke paru-paru,

otak, hati, pelvis, vagina, ginjal, usus, dan limpa2,4,5

E. Patofisiologi6,12

Berdasarkan gambaran morfologis dan imunofenotip,koriokarsinoma

yang merupakan bagian PTG nonmolar dapat dihubungkan dengan

subpopulasi trofoblas yang berbeda. Regulasi proliferasi jaringan trofoblas

membutuhkan keseimbangan antara ekspresi protoonkogen dengan gen-gen

penekan tumor.Kesalahan dalam regulasi tersebut dapat menyebabkan

hilangnya kontrol terhadap proliferasi sel, penghentian siklus sel, dan

apoptosis yang mengarah pada tumorigenesis. Trofoblas berkembang dalam

lingkungan yang unik, kaya akan hormon dan berbagai faktor tumbuh

sehingga keseimbangan antara semua faktor intrinsik dan ekstrinsik sangat

penting. Gangguan terhadap keseimbangan tersebut dapat menyebabkan

perkembangan berlebihan dari jaringan trofoblas

Bentuk tumor trofoblas yang sangat ganas ini dapat dianggap

sebagai suatu karsinoma dari epitel korion, walaupun perilaku

pertumbuhan dan metastasisnya mirip dengan sarkoma. Faktor-faktor

yang berperan dalam transformasi keganasan korion tidak diketahui. Pada

Koriokarsinoma,kecenderungan trofoblas normal untuk tumbuh secara

invasif dan menyebabkan erosi pembuluh darah sangatlah besar. Apabila

mengenai endometrium, akan terjadi perdarahan, kerontokan dan infeksi

permukaan. Masa jaringan yang terbenam di miometrium dapat meluas

keluar, muncul diuterus sebagai nodul-nodul gelap irreguler yang

akhirnya menembus peritoneum.

Koriokarsinoma dapat terjadi setelah mola hidatidosa, abortus,

kehamilan ektopik atau kehamilan normal .tanda tersering, walaupun tidak

selalu ada,adalah perdarahan irreguler setelah masa nifas dini disertai

subinvolusi uterus.Perdarahan dapat kontinyu atau intermitten, dengan

perdarahan mendadak dan kadang-kadang masif.Perforasi uterus akibat

pertumbuhan tumor dapatmenyebabkan perdarahan intraperitonium.

Pada banyak kasus, tanda pertama mungkin adalah lesi

metatatik.Mungkin ditemukan tumor vagina atau vulva.Wanita yang

bersangkutanmungkin mengeluh batuk dan sputum berdarah akibat

metastasis di paru.Padabeberapa kasus, di uterus atau pelvis tidak mungkin

dijumpai Koriokarsinoma karena lesi aslinya telah lenyap, dan yang

tersisa hanya metastasis jauh yangtumbuh aktif. Apabila tidak di terapi,

Koriokarsinoma akan berkembang cepat dan pada mayoritas kasus pasien

biasanya akan meninggal dalam beberapabulan. Kausa kematian tersering

adalah perdarahan di berbagai lokasi.

Pasien di golongkan beresiko tinggi jiika penyakit lebih dari 4

bulan, kadar gonadotropin serum lebih dari 40.000 mIU/ml, metastasis ke

otak atau hati,tumor timbul setelah kehamilan aterm, atau riwayat

kegagalan kemoterapi,namun menghasilkan angka kesembuhan tertinggi

dengan kemoterapi
F. Gejalah Klinis dan Tanda Fisik

Gejala yang paling umum adalah perdarahan vagina (69% -89%),

uterus lebih besar (28% -33%), hiperemesis (8% -22%) dan preeklamsia

atau hipertensi(1% –3%).Terdapat pula subinvolosio uteri yang

dapatperdarahan terus menerus atau intermiten dengan perdarahan

mendadak dan terkadang masif. Kista tekalutein bilateral. Lesi metastasis

di vagina dan organ lain. Perdarahan karena perforasi uterus atau lesi

metastasis ditandai dengan: nyeri perut, batuk darah, melena, dan

peningkatan tekanan intrakranial berupa sakit kepala, kejang, dan

hemiplegia8,9

Pemeriksaan ginekologi didalam vagina dapat tampak sekret

sanguineus lama berbau busuk, uterus membesar, lunak, bentuk tak

beraturan, arteri uterina dapat berdenyut menonjol. Bila lesi uterus

menembus tunika serosa uteri, dapat timbul perdarahan akut peritoneal,

menyebabkan gejalah dan tanda fisik abdomen akut14.

G. Diagnosis

Diagnosa kemungkinan PTG bila didapati perdarahan pervaginam

yang menetap.Titer βhCG yang tetap atau meninggi setelah terminasi

kehamilan, mola atau abortus.Namun demikian masih memerlukan

pemeriksaan USG terhadap kasus-kasus PTG oleh karena masih kurang

sensitive dan spesifik adanya peninggian βhCG.Bila diagnosa juga

ditegakkan maka foto thorax harus segera dilaksanakan. Kadang-kadang

pada beberapa kasus gejala metastase divagina, serviks, paru-paru atau

otak dapat memberikan tanda penilaian.Dengan ditemukannya gambar

villius pada sediaan histopatologik maka diagnosa pasti PTG dapat

ditegakkan.Tetapi tindakan kuretase sering tidak dapat memastikan

adanya keganasan. Oleh karena itu jika lesi berada pada miometrium atau

proses pada paru-paru terjadi perimer, Sudah pasti hasil histopatologik

akan negtif. Lagi pula tindakan kuretase dapat menimbulkan perdarahan

yang banyak, perforasi dinding rahim, memudahkan terjadinya

penyebaran sel-sel trofoblas ganas10.

Diagnosis patologis koriokarsinoma dilakukan dari hasil kuretase,

biopsi lesi metastatik, histerektomi spesimen atau plasenta.Gambaran

patologi anatomi koriokarsinoma menunjukkan adanya sel-sel trofoblas

yang atipik,tanpa vili korialis, disertai hemoragi dan nekrosis.

Koriokarsinoma berupa tumor bilaminar dengan sitotrofoblas sebagai

pusat yang dikelilingi sinsitiotrofoblas dan sedikit trofoblas

intermediet.korio-karsinoma Secara makroskopis, jaringan korio-

karsinoma terlihat lunak, berwarna ungu, dan sangat hemoragik11,12.

Gambar 1.Koriokarsinoma
 Gambar 2. Koriokarsinoma

Gambaran patofisiologi mola hidatidosa menjadi koriokarsinoma

dimulai dari

1) Peningkatan serum β-hCG (±10%) pada 4 kali pengukuran dalam 3

minggu (hari pertama, ke-7, ke-14, dan hari ke-21).

2) Serum β-hCG meningkat >10% yang diukur 3 kali dalam 2 minggu

(hari pertama, ke-7, dan hari ke-14).

3) Serum β-hCG dideteksi dalam 6 bulanatau lebih

4) Gambaran patologi koriokarsinoma13.

Imunohistokimia untuk koriokarsinoma memperlihatkan hasil

positif untuk PLAP dan β-HCG, dengan pewarnaan lemah atau negatif

untuk hPL

H. Stadium

Berdasarkan jauhnya penyebaran Koriokarsinoma dibagi menjadi 4

stadium,

yaitu:

1. Stadium I yang terbatas pada uterus

2. Stadium II, sudah mengalami metastasis ke parametrium, serviks

dan vagina

3. Satadium III, mengalami metastasis ke paru-paru

4. Stadium IV, metastasis ke oragan lain, seperti usus, hepar atau

otak.
 Masing-masing stadium dibagi menjadi A (bila tanpa faktor risiko), B

(dengan 1 faktor risiko). Dan C (dengan 2 faktor risiko).

Faktor-faktor risiko meliputi:

1. Kadar β-hCG urin> 100.000 U/mL atau Kadar β-hCG serum

>40.000 U/mL

2. Interval diagnosis PTG dengan berakhirya kehamilan > 6 bulan

Ada beberapa sistem yang digunakan untuk mengkategorikan

penyakit trofoblas ganas.Semua sistem mengkorelasikan antar gejala

klinik pasien dan risiko kegagalan pada kemoterapi. Sistem Skoring7

Sumber (Aminimoghaddam,S. dkk. 2018)

I. Penatalaksanaan10

Untuk penatalaksanaan terapi korikarsinoma bisa dilakukan dengan:

a. Kemoterapi

Koriokarsinoma merupakan tumor yang sensitif terhadap

obatobatankemoterapi, dari hasil survey menunjukkan bahwa

dengankemoterapi pasien dengan Koriokarsinoma mengalami

kesembuhan90-95%.
 1) Terapi dengan agen single methotrexate atau actinomycin DTerapi ini

digunakan untuk Koriokarsinoma yang belumbermetastase meluas ke

seluruh tubuh atau dengan skala ringan.

2) Terapi kombinasi EMACO (etoposide, methotrexate, actinomycinD,

cyclosphosphamide and oncovin)Terapi komplek ini digunakan untuk

Koriokarsinoma dengan skalasedang atau berat.

b. Operasi

Tujuan operasi adalah :

1) mengontrol perdarahan

2) mengurangi atau menghilangkan masa tumor

3) mengurangi kompresi terhadap organ.

Operasi hanya merupakan tindakan tambahan saja, karenapada

prinsipnya kita ingin mempertahankan fungsi reproduksi.

Indikasi dilakukannya tindakan operasi adalah :

1) indikasi absolut :

a) perdarahan pervaginam yang tidak terkontrol

b) medikamentosa

c) perforasi uterus, terutama bila disertai akut abdomen

2) indikasi relatif

a) uterus lebih besar dari 14 minggu

b) ancaman perforasi uterus, berdasarkan hasil USG

c) kemoterapi gagal

d) jumlah anak cukup

 Histerektomi bukanlah satu-satunya jenis operasi pada

Kariokarsinoma.Padakeadaan dimana masa tumor tidak terlalu besar,

soliter, dan berkapsul yang jelas, dapat dipikirkan untuk melakukan

reseksiparsial uterus, terutama yang masih menginginkan fungsi

repoduksi.Jenis operasi lain yang bisa dilakukan adalah ekstirpasi

metastasis di vulva/vagina, lobektomi, atau kraniotomi untuk metastasis di

paruparudan otak yang resisten terhadap kemoterapi. Apapun jenis

operasinya, selalu harus diikuti dengan pemberian kemoterapi.Soper

membagi tindakan histerektomi menjadi dua bagian, yaitu histerektomi

primer, bila dilakukan sebelum pemberian kemoterapi,dan histerektomi

sekunder dilakukan bila kemoterapi pertamadianggap gagal. Histerektomi

primer akan lebih berhasil jikadilakukan pada golongan resiko rendah

yang sudah tidakmemerlukan lagi fungsi reproduksinya.Untuk tindakan

ekstirpasi, yang umum dilakukan adalah denganmembuat pullstring

ligation pada dasar tangkai, baru kemudian memotong tangkai tersebut

diatas ikatan tadi. Cara ini banyakdilakukan pada kasus dengan tangkai

yang tidak terlalu besar, dan hubungannya dengan dinding vagina tidak

terlalu erat. Teknik iniakan sukar jika metastasis pada vaginanya berdasar

lebar. Untuk itu,sebaiknya mukosa vagina diatas tumor dibuka, lalu masa

tersebut dikeluarkan secara digital. Setelah perdarahan dirawat,

mukosavagina ditutup kembali.Hati-hati dengan perdarahan, karena

banyakmetastasis berdasar lebar yang disertai vaskularisasi yang

 berlebihan.\Karena itu, setelah tindalan ekstirpasi selalu harus dipasang

tamponvagina selama 24 jam.

J. Follow Up10

Standar follow up dari sebagian penulisan adalah sebagai berikut :

1. Pemeriksaan βhCG serum/ urine. Diperiksakan setiap minggu sampai

dinyatakan negatif selama 3 kali pemeriksaan, selanjutnya setiap bulan

selama 12 bulan kemudian setiap 2 bulan selama 12 bulan dan selanjutnya

setiap 6 bulan. Setelah kemoterapi titer βhCG akan turun pada batas yang

tidak dapat dideteksi selama 2 bulan awal pengobatan.

2. Pemeriksaan pelvic dilakukan setiap minggu, setelah evakuasi suatu

kehamilan sampai batas normal. Selanjutnya setiap 4 minggu

mengevaluasi perubahan-perubahan besar uterus dan munculnya kista

teka lutein.

3. Foto toraks. Jika terapi sempurna telah selesi ternyata masih tampak sisa

tumor diparu-paru diperlukan pemeriksaan radiographis selama 2 tahun,

untuk melihat bukti apakah sisa tumor hilang

K. Pencegahan10

Pada kasus resiko tinggi bila jumlah anak yang diinginkan sudah

mencukupi supaya dilakukan histerektomi.Memberikan kemoterapi

terhadap kasus-kasus kehamilan ektopik untuk mencegah penyakit

trofoblas.Bila titer βhCG paska mola tidak turun-turun selama 3 minggu

berturut-turut atau malah semakin naik dapat diberi kemoterapi, kecuali

anak sudah cukup dapat dilakukan histerektomi.

L.Komplikasi12

1. Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase

(suction curettage)terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek

(boggy). Jika terjadi perforasi, harus segera diambil tindakan dengan

bantuan laparoskop.

2. Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola. Oleh karena itu, oksitosin

intravenaharus diberikan sebelum evakuasi mola.

3. Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memilikiaktivitas fibrinolisis. Oleh karena itu, semua pasien harus

diskrininguntuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC).

4. Emboli trofoblas dipercaya menyebabkanacute respiratoryinsufficiency

5. Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih besardibandingkan

usia kehamilan (gestational age) 16 minggu. Kondisi inidapat

menyebabkan kematian

M. Prognosis10

Makin dini diagnosa dibuat dan makin dini pengobatan dimulai

makin baik prognosisnya. Prognosis memburuk dijumpai pada:

1. Masa laten antara mola dan timbulnya keganasan panjang

2. βhCG yang tinggi

3. Pengobatan tidak sempurna

4. Adanya metastasis sebar pada otak dan hepar

 5. Daya tahan tubuh penderita

6. Diagnosa terlambat dibuat dengan akibat terapi terlambat di berikan

Setelah ditemukannya kemoterapi kasus-kasus PTG resiko rendah

100% dapat bertahan untuk hidup lebih lama, sedangkan kasus resiko tinggi

hanya 30-50% dapat bertahan lebih lama.

DAFTAR PUSTAKA

1. Park, Y. S., Lee, E.D., Park, J. H., Kim, C.K., Kim, H.Y. 2014.

Retroperitoneal nongestational choriocarcinoma in a 25-year-old woman.

Obsetrics & gynecology science.57(6). 544-548

2. Bishop, B., Edemekong, P. 2020. Choriocarcinoma.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535434/

3. Pradjatmo,H. 2015. Choriocarcinoma in an Infantile Patient. General

Medicine: Open Access. 3(6). 3-3

4. Robins., cotran., Kumar. 2014. Buku Ajar Patologi ed 7 vol 2. Jakarta.

EGC

5. Shahib dkk, 2011. Aspek Patobiologis pada Penyakit Trofoblas

Gestasional. JKM. 10 (2). 190-205

6. Hacke,.Moore”s. 2016. Essentials of Obsetrisc dan Gynecology Ed 7.

7. Aminimoghaddam,S. dkk. 2018. New Management of Gestational

trophoblastic diseases; A Continuum of Moles to Choriocarcinoma: A

Review Article. Journal of Obstetrics, Gynecology and Cancer Research.

3(3):123-128.

8. Slavik, T. 2010. Pathology of gestational trophoblastic neoplasia: a review

with recent insight. South Afr J Gynaecol Oncol 2(2):56-60

9. Niemann, I., dkk. 2015. Gestational Trophoblastic Disease: Clinical

Guidelines for Diagnosis, Treatment, Follow-up, and Counselling. Dan

Med J. 62(11): 1-19

10. Soekimin. 2005. Penyakit Trofoblast Ganas .Fakultas Kedokteran Bagian

Patologi Anatomi . Universitas Sumatera Utara.

https://docplayer.info/38267538-Penyakit-trofoblast-ganas.html

11. Wargasetia, T.L., Nataprawira, H.M.D., Shahib M.N. 2011. Aspek

Patobiologis pada Penyakit Trofoblas Gestasional. Bagian Biologi FK

Universitas Kristen Maranaths, Vol.10 No. 2

12. Alazzam, M., Tidy, J., Hancock, B.W., Powers, H.J. 2010. Gestational

trophoblastic neoplasia, an ancient disease: new light and potential therapeutic

targets. Anticancer Agents Med Chem 10: 176-185

13. Cunningham, dkk. 2014. William Obstetrics 24th Editian. Mcgraw-Hill

Education. United States.

14. Desan, W. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinis Ed2. Fakultas Kedokteran

Indonesia .Jakarta