PENYAKIT TROFOBLAS GANAS

I.
Pendahuluan
Neoplasia trofoblas gestasional (GTN), mencakup spektrum Penyakit dengan berbagai potensi
neoplastik dan merupakan salah satu penyakit keganasan padat yang langka pada manusia yang
dapat disembuhkan bahkan saat sudah tersebar secara luas. Alasan untuk keberhasilan ini yaitu
suatu penanda sensitif, beta-human chorionic gonadotropin (-hCG), dan kepekaan terhadap
berbagai agen dan kemoterapi modalitas lain seperti pembedahan dan radiasi. Penyakit
trofoblastik gestasional (GTD) bisa jinak atau ganas. Secara histologis diklasifikasikan ke dalam
mola hidatidosa, mola invasif (chorioadenoma destruens), koriokarsinoma, dan site plasenta
trofoblastik tumor (PSTT). Mereka yang menyerang secara lokal atau metastasis secara kolektif
dikenal sebagai neoplasia trofoblas gestasional (GTN). Mola hidatidosa adalah bentuk paling
umum GTN. Sementara mola invasif dan koriokarsinoma adalah ganas, bentuk Molahidatidosa
dapat bersifat ganas atau jinak.
Pada tahun 1983, WHO, kelompok ilmiah pada penyakit trofoblas gestasional menerbitkan
rekomendasi spesifik mengenai terminologi definisi, klasifikasi, dan stadium dari penyakit
trofoblastik. Pada dasarnya, penyakit trofoblas gestasional dapat dibagi ke mola hidatidosa dan
tumor trofoblastik gestasional. Istilah neoplasia trofoblas gestasional tidak lagi digunakan karena
mola invasif tidak sebetulnya suatu neoplasia. Koriokarsinoma adalah suatu bentuk kanker yang
tumbuh cepat yang terjadi dalam rahim wanita (rahim). Merupakan sel yang abnormal dalam
jaringan yang biasanya menjadi plasenta, organ yang berkembang selama kehamilan untuk
memberi makan janin. Koriokarsinoma adalahsuatu bentuk dari PTG yang sifatnya ganas.
Koriokarsinoma merupakan kanker pada manusia yang seringkali dapat diatasi dengan
pemberian kemoterapi dan tidak jarang pasiennya dapat sembuh sekalipun penyakitnya sudah
menyebar secara luas.Koriokarsinoma dapat tumbuh dari berbagai bentuk konsepsi baik
kehamilan normal aterm, abortus, KET, kematian intrauterin, dan mola hidatidosa. Peluang
terjadinya koriokarsinoma pascamola sekitar 1000 kali lebih besar dari pada sesudah suatu
kehamilan normal.

II.
Koriokarsinoma

Epidemiologi

sangat jarang di amerika serikat dimana insidensnya hanya 1:40.000

kehamilan, tetapi dapat juga tinggi sekitar 1:114 di sebagian Asia. Koriokarsinoma telah
dilaporkan sebanyak 1 dalam 500-600 di India, ke 1 dari 50.000 kehamilan di Meksiko,
Paraguay, dan Sweden.Usia Insiden koriokarsinoma meningkat dengan usia dan 5-15 kali lebih
tinggi pada wanita 40 tahun dan lebih tua daripada yang lebih muda.

III.
Etiologi
Penyebab dari koriokarsinoma belum diketahui secara pasti.Koriokarsinoma merupakan suatu
trofoblas normal yang cenderung menjadi invasif dan menyebabkan erosi pada pembuluh darah
yang berlebihan. Metastase sering terjadi lebih dini dan biasanya sering melalui pembuluh darah,
jarang melalui getah bening. Tempat metastase yang paling sering adalah pada paru-paru dan
kemudian vagina. Padabeberapa kasus metastase dapat terjadi pada vulva, ovarium, hepar, ginjal,
dan otak.

IV.
Patofisiologi
Koriokarsinoma adalah merupakan tumor ganas yang dapat timbul dari jaringan trofoblastik
beberapa minggu sampai beberapa tahun setelah semua jenis kehamilan. walaupun 50% pasien
yang mengenai koriokarsinoma mempunyai kehamilan mola sebelumnya, 25% mengenai
penyakit setelah jangka nornal kehamilan. aborsi, atau kehamilan ektopik. Koriokarsinoma
trofoblastik menginvasi dinding uterus, menyebabkan kerusakan pada jaringan rahim, nekrosis,
dan perdarahan. Tumor ini sering bermetastasis dan biasanya secara hematogen menyebar ke
paru-paru, vagina, pelvis, otak, hati, usus, dan ginjal. Koriokarsinoma adalah aneuploid dan
dapat heterozigot tergantung pada jenis kehamilan dari mana koriokarsinoma muncul. Jika mola
hidatidosa mendahului koriokarsinoma, kromosom berasal dari paternal. Kromosom maternal
dan paternal hadir jika suatu istilah koriokarsinoma mendahului kehamilan. Dari koriokarsinoma,
50% adalah didahului dengan molahidatidosa, 25% oleh aborsi, 3% oleh kehamilan ektopik, dan
yang lain 22% dengan jangka penuh kehamilan.

V.
Gambaran
Klinis
Sebagian besar kasus koriokarsinoma didiagnosis ketika kadar hCG serum meningkat tinggi
atau pasien yang diamati setelah diagnosa mola hidatidosa. Jika metastasis telah ada, tanda-tanda
dan gejala yang berhubungan dengan penyakit metastasis, seperti hemoptisis, sakit perut,
hematuria, dan gejala neurologis, telah ada. Perdarahan yang tidak teratur setelah berakhirnya
suatu kehamilan dan dimana terdapat subinvolusio uteri, juga pendarahan dapat terus menerus
atau intermitten dengan pendarahan mendadak dan terkadang masif. Pada pemeriksaan
ginekologis ditemukan uterus membesar dan lembek.Lesi metastase di vagina atau organ lain.
Pemeriksaan fisis pada pasien dengan koriokarsinoma telah memiliki tand-tanda metastase
termasukn pembesaran uterus, masa pada vagina, dan tanda-tanda neurologis.

VI.
Diagnosis penyakit trofoblast ganas secara kilinis ditegakkan berdasarkan :

Diagnosis

a) Anamnesis

Perdarahan yang terus menerus setelah evakuasi mola/kehamilan sebelumnya

Bila terjadi perforasi uterus, ditemukan adanya keluhan nyeri perut.

Bila ada lesi metastasis, maka dapat ditemukan gejala hemoptoe, melena, sakit kepala,
kejang dan hemiplegia.

b) Pemeriksaan fisis

Uterus besar dan ireguler

Dapat terlihat adanya lesi metastasis di vagina/organ lain.

Ditemukan kista lutein bilateral yang persisten.

c) Pemeriksaan penunjang

Ditemukan kadar -hCG yang menetap atau meninggi

Pada foto toraks dapat terlihat adanya lesi metastasis.

USG pelvis, hati dan ginjal untuk melihat adanya metastasis.

Bila ada metastasis di hati maka dapat ditemukan gangguan fungsi hati

CT-Scan kepala bila ada indikasi kelainan saraf

VII. Stadium
Stadium I : Bila proses masih terbatas di uterus12
Stadium II : Bila sudah ada metastasis ke pelvis dan vagina.
Stadium III : Bila sudah ada metastasis ke paru.
Stadium IV: Bila sudah ada metastasi ke otak, hati, saluran pencernaan dan ginjal

Penilaian
Penanganan penyakit trofoblast ganas tergantung stadium dan hasil scoring (risiko rendah,
sedang dan tinggi) Berdasarkan penentuan stadium diatas, maka stadium I dianggap sebagai
kelompok risiko rendah, dan stadium 4 sebagai risiko tinggi.Stadium II dan III ditentukan apakah
tergolong risiko rendah, sedang dan berat
berdasarkan skoring. Untuk menghitung apakah penderita tergolong risiko rendah, sedang atau
tinggi.Lihat tabel scoring dibawah ini :
Bila nilai total :

< 4 =" risiko">

5-7 = risiko sedang

>8 = risiko tinggi

VIII. Diferensial diagnosis

Diferensial diagnosis akan bergantung pada apakah atau tidak metastasis telah terjadi dan pada
organ apa.Kehamilan Intrauterine yang normal perlu dikecualikan jika kadar hCG serum mulai
meningkat pada pasien yang diamati setelah evakuasi dari mola hidatidosa.

IX. Pemeriksaan laboratorium.

1. Serum hCG digunakan untuk menilai respon terhadap terapi dan status penyakit
2. Perhitungan darah lengkap dapat membantu mendeteksi anemia
3. Enzim hati bisa menjadi meningkat pada metastasis ke hati.

Patofisiologis
Bentuk tumor trofoblas yang sangat ganas ini dapat dianggap sebagai suatukarsinoma dari epitel korion,
walaupun perilaku pertumbuhan dan metastasisnyamirip dengan sarkoma. Faktor-faktor yang berperan dalam
transformasi keganasankorion tidak diketahui. Pada koriokarsinoma, kecenderungan trofoblas
normaluntuk tumbuh secara invasif dan menyebabkan erosi pembuluh darah sangatlah besar. Apabila
mengenai endometrium, akan terjadi perdarahan, kerontokan daninfeksi permukaan. Masa jaringan yang
terbenam di miometrium dapat meluaskeluar , muncul di uterus sebagai nodul-nodul gelap
irreguler yang akhirnya menembus peritoneum
Gambaran diagnostik yang penting pada koriokarsinoma, berbeda denganmola hidatidosa
atau mola invasif adalah tidak adanya pola vilus. Baik unsur s i t o t r o f o b l a s m a u p u n
s i n s i t i u m t e r l i b a t , w a l a u p u n s a l a h s a t u n y a m u n g k i n predominan. Dijumpai anplasia sel,
sering mencolok, tetapi kurang bermanfaatsebagai kriteria diagnostik pada keganasan trofoblas
dibandingkan dengan padatumor lain. Pada pemeriksaan hasil kuretase uterus, kesulitan evaluasi
sitologisadalah salah satu faktor penyebab kesalahan diagnosis koriokarsinoma. Sel-selt r o f o b l a s
normal di tempat plasenta secara salah di diagnosis
s e b a g a i koriokarsinoma. Metastasis sering berlangsung dini dan umumnya
hematogenkarena afinitas trofoblas terhadap pembuluh darah.Koriokarsinoma dapat terjadi setelah mola
hidatidosa, abortus, kehamilanektopik atau kehamilan normal . tanda tersering, walaupun tidak selalu ada,
adalah perdarahan irreguler setelah masa nifas dini disertai subinvolusi uterus.Perdarahan dapat
kontinyu atau intermitten, dengan perdarahan mendadak dan k a d a n g - k a d a n g m a s i f .
P e r f o r a s i u t e r u s a k i b a t p e r t u m b u h a n t u m o r d a p a t menyebabkan perdarahan
intraperitonium.Pada banyak kasus, tanda pertama mungkin adalah lesi metatatik.
Mungkind i t e m u k a n t u m o r v a g i n a a t a u v u l v a . Wa n i t a y a n g b e r s a n g k u t a n
m u n g k i n mengeluh batuk dan sputum berdarah akibat metastasis di paru. Pada
beberapakasus, di uterus atau pelvis tidak mungkin dijumpai koriokarsinoma karena lesiaslinya telah
lenyap, dan yang tersisa hanya metastasis jauh yang tumbuh aktif.A p a b i l a t i d a k d i t e r a p i ,
k o r i o k a r s i n o m a a k a n b e r k e m b a n g c e p a t d a n p a d a mayoritas kasus pasien biasanya akan
meninggal dalam beberapa bulan. Kausakematian tersering adalah perdarahan di berbagai lokasi.Pasien di
golongkan beresiko tinggi jiika penyakit lebih dari 4 bulan, kadar gonadotropin serum lebih
dari 40.000 mIU/ml, metastasis ke otak atau hati, tumor timbul setelah kehamilan aterm, atau
riwayat kegagalan kemoterapi, namun menghasilkan anagka kesembuhan tertinggi dengan
kemoterapi kombinasi yanitumenggunakan etoposid, metotreksat, aktinomisin, siklofosfamid, dan
vinkristin(Schorage et al, 2000).

Menurut The International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO)menetapkan beberapa kriteria
yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTGtermasuk koriokarsinoma adalah:1.Menetapnya kadar
hCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih (misalnya hari 1,7, 14 dan 21)2.Kadar
hGC meningkat pada selama tiga minggu berturut-turut atau lebih (misalnya hari 1,7 dan
14)3.Tetap terdeteksinya hCG sampai 6 bulan pasca evakuasi mola.4.Gambaran patologi
anatomi adalah koriokarsinoma
b . P e m e r i k s a a n P e n u n j a n g

1 . U j i S o n d e Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke

dalamkanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap
tidak ada tahanan, kemungkinan mola ataukoriokarsinoma.2 . F o t o r o n t g e n a b d o m e n Tidak terlihat tulangtulang janin (pada kehamilan 3-4 bulan)3 . U l t r a s o n o g r a f i Khusus pada mola akan kelihatan bayangan
badai salju dan tidak terlihat janin (merupakan diagnosa pasti), waspadai juga koriokarsinoma.

Data Klinik Pemeriksaan Diagnostik 1 . P e r d a r a h a n d a l a m s e p a r o p e r t a m a

k e h a mi l a n
2.
Nyeri perut bagian bawah3 . T o k s e m i a s e b e l u m 2 4 m i n g g u
k e h a m i l a n 4 .
H i p e r e m e s i s
g r a v i d a r u m 5 .
R a h i m t e r l a l u b e s a r u n t u k t a n g g a l n y a 6 . T a n d a
t o n u s j a n t u n g j a n i n d a n b a g i a n j a n i n