BAB 5

STRUKTUR LESI KULIT DAN PENTINGNYA DIAGNOSIS KLINIS

RINGKASAN LESI KULIT DAN DIAGNOSIS

 Kesabaran dan pendekatan menyeluruh dalam mengevaluasi menurunkan
risiko menegakkan diagnosis yang salah atau mengabaikan diagnosis lain.
 Pengetahuan dan penggunaan terminologi dermatologis yang tepat sangatlah
penting.
 Dalam mengenali pola penyakit memerlukan pemeriksaan berulang pada
pasien.
 Keseluruhan permukaan mukokutaneus, serta rambut dan kuku, sebaiknya
diperiksa jika memang diperlukan.
 Karakteristik morfologi yang berasal dari jenis sel pada kulit harus diteliti
dengan cermat.
 Penyakit memiliki morfologi dan distribus yang khas.
 Jebakan dalam diagnosis dematologi memang ada dan dapat dihindari.

SENI DAN ILMU DIAGNOSIS DERMATOLOGI

Diagnosis dan terapi penyakit yang mengenai kulit tergantung pada kemampuan
dokter dalam menggunakan bahasa dermatologi, mengenali lesi primer dan
sekuensial pada kulit, dan mengenali berbagai pola yang diakibatkannya. Pada bab
ini, kami membahas pendekatan penting terhadap pasien yang datang dengan
masalah kulit. Kami mengenalkan istilah teknis untuk deskripsi dermatologi,
“kosakata dermatologi”. Penting untuk diketahui dan menggunakan terminologi
standar, karena ini merupakan langkah pertama dalam menegakkan diagnosis
banding. Jika suatu lesi berbentuk nodul dengan ulserasi, telangiektasis, berwarna
seperti daging, dan berbentuk seperti mutiara, dokter yang berpengalaman akan
meletakkan karsinoma sel basal di urutan tertinggi dalam diagnosis bandingnya.
Penting juga untuk menggunakan terminologi dermatologi standar untuk menjaga
konsistensi dokumentasi klinis, penelitian, dan komunikasi dengan dokter lain.

1
 Proses memeriksa dan menjelaskan lesi kulit bisa diibaratkan dengan
melihat sebuah lukisan. Pertama, berdiri dan lihat keseluruhan “kanvas”, melihat
pasien dari jarak beberapa meter, sehingga dari jarak tersebut dapat dilakukan
penilaian menyeluruh mengenai kesehatan umum dan kulit pasien. Temuan yang
perlu diperhatikan diantaranya warna dan turgor kulit, adanya pucat atau ikterik,
derajat kerusakan akibat sinar matahari, dan total jumlah dan lokasi lesi.
Selanjutnya, perhatikan lebih dekat ke “pohon” atau “gunung” yang membentuk
pemandangan, jelaskan dan kategorikan lesi spesifik pada pasien. Yang terakhir,
periksa kanvas dengan lebih detail, perhatikan tekstur dan goresan kuas, gunakan
pembesaran untuk melihat batas nevus atau menekan lesi untuk melihat apakah
lesinya memucat. Sama seperti pengamat seni yang berpengalaman dapat
mengenali karya George Seurat dengan goresan kuasnya yang tipis dan seperti titik,
pengamat kulit yang berpengalaman dapat mengenali suatu melanoma berdasarkan
warnanya yang beragam, batas ireguler, dan asimetri.

PENDEKATAN TERHADAP PASIEN

RIWAYAT
Dermatologi merupakan suatu spesialisasi visual dan beberapa lesi kulit bisa
didiagnosis dengan sekilas pandang. Meskipun demikian, riwayat merupakan hal
yang penting dan pada kasus-kasus kompleks, seperti pasien dengan ruam dan
demam atau pasien dengan pruritus generalisata, riwayat sangatlah penting.
Beberapa dokter kulit menanyakan riwayat sebelum, saat, atau setelah melakukan
pemeriksaan fisik. Dalam praktiknya, banyak yang menanyakan riwayat singkat,
melakukan pemeriksaan fisik, kemudian mengajukan pertanyaan dengan lebih rinci
mengenai diagnosis banding yang diperoleh dari pemeriksaan.
Untuk alasan berikut, ada baiknya untuk setidaknya memeriksa pasien
sekilas sebelum menanyakan riwayat panjangnya:
 Kondisi kulit tertentu, seperti psoriasis tipe plak klasik atau moluskum
kontagiosum, contohnya, yang datang dengan morfologi yang khas sehingga
diagnosis bisa langsung ditegakkan, tidak usah menanyakan riwayat panjang.

2
  Riwayat pasien bisa mengandung “pengalih perhatian”, yang dapat
menjauhkan, bukannya mendekatkan dokter dengan diagnosis yang benar.
Pemeriksaan pasien sebelum menanyakan riwayat dapat menghasilkan
diagnosis banding yang lebih lengkap dan tidak bias.
 Situasi tertentu, seperti evaluasi alopesia, pemeriksaan awal pada pasien untuk
menentukan jenis kehilangan rambut yang terjadi dapat membuka jalan bagi
dokter untuk menelusuri sebaris pertanyaan yang berkaitan dengan jenis
alopesia tersebut.

Dalam memperoleh riwayat dari pasien yang datang dengan keluhan kulit
yang baru, tujuan utama dokter adalah menegakkan diagnosis, dengan tujuan
sekundernya adalah mengevaluasi pasien sebagai seorang kandidat untuk terapi.
Pada pasien yang diagnosisnya sudah ditegakkan, tujuan dokter adalah
mengevaluasi ulang diagnosis asli, memantau perkembangan penyakit dan
komplikasi, dan merubah terapi jika diperlukan.
Kotak 5-1 menampilkan pendekatan yang disarankan untuk memperoleh
riwayat pada pasien yang datang dengan masalah kulit. Jelasnya, tidak semua
pertanyaan dipelrukan untuk setiap pasien. Dokter perlu menyusun riwayat
tergantung pada apakah keluhan utama sifatnya berkembang atau erupsi, suatu
gangguan kulit atau rambut, atau kondisi lain, dan apakah ini merupakan masalah
baru atau kunjungan follow-up untuk kondisi yang sedang berlangsung.

KOTAK 5-1 MENANYAKAN RIWAYAT UNTUK DIAGNOSIS

DERMATOLOGI
KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Durasi: Kapan kondisi ini terjadi pertama kalinya dan tanggal kekambuhan
atau remisi
 Periodisitas: Contohnya konstan, bertambah dan berkurang, memburuk di
malam hari, memburuk saat musim dingin

3
 Evolusi: Bagaimana kondisi ini menyebar atau berkembang dari waktu ke
waktu; ada baiknya bertanya pada pasien apakah lesi “selalu terlihat seperti
ini”, atau jika tidak, seperti apa bentuknya saat pertama kali muncul
 Lokasi: Dimana lesi pertama kali dijumpai dan bagaimana penyebarannya,
jika bisa ditanyakan
 Gejala: Contohnya, pruritus, nyeri, berdarah, tidak menyembuh, perubahan
dari tahi lalat yang sudah ada
 Keparahan: Khusus untuk kondisi yang nyeri sekali atau pruritus, ada
baiknya meminta pasien untuk menilai keparahan dengan skala sepuluh poin
yang bertujuan untuk memantau keparahan dari waktu ke waktu
 Faktor yang Mempeirngan dan Memperberat: Terkait dengan paparan
sinar matahari, panas, dingin, angin, trauma, dan paparan bahan kimia,
produk topikal, tumbuhan, parfum atau logam, terkait dengan haid atau
kehamilan
 Penyakit terdahulu, pengobatan baru, produk topikal baru, atau paparan
 Percobaan terapi, seperti obat rumahan atau yang dijual bebas, dan respon
terhadap terapi
 Masalah serupa sebelumnya, diagnosis sebelumnya, hasil biopsi atau
pemeriksaan lain yang dilakukan

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

 Riwayat semua penyakit kronis, khususnya yang bermanifestasi pada kulit
(diabetes, penyakit ginjal dan hati, infeksi HIV atau virus hepatitis, sindom
ovarium polikistik, lupus, penyakit tiroid) dan yang berhubungan dengan
penyakit kulit (asma, alergi)
 Riwayat tindakan bedah, seperti transplantasi organ dan operasi bariatrik
 Imunosupresi: Baik iatrogenik, infeksius, genetik
 Kehamilan
 Penyakit psikiatri

4
  Riwayat melepuh akibat terbakar sinar matahari, terpapar arsenik atau
radiasi ionisasi
 Riwayat Pengobatan: Riwayat mendetail dengan perhatian khusus terhadap
obat-obatan yang baru saja dikonsumsi
 Resep obat
 Obat yang dijual bebas
 Vitamin dan suplemen makanan
 Obat herbal
 Alergi: Obat, makanan, antigen lingkungan, dan kontaktan
 Riwayat Sosial: Pekerjaan, hobi dan aktivitas lain, konsumsi alkohol dan
tembakau, konsumsi obat terlarang, riwayat seksual (seperti aktivitas risiko
tinggi terkait penyakit menular seksual), riwayat makanan, kebiasaan mandi,
hewan peliharaan, kondisi tempat tinggal (misalnya, sendiri, dengan
keluarga, gelandangan, di sebuah institusi), riwayat bepergian atau tinggal di
area endemis penyakit infeksius, etnik, praktik keagamaan
 Riwayat Keluarga Penyakit kulit, atopi (dermatitis atopik, asma, flu) atau
kanker kulit
 Pemeriksaan Sistem: Gejala konstitusional (lemah, penurunan berat badan,
demam, menggigil, keringat malam hari), gejala penyakit akut (nyeri kepala,
fotofobia, leher kaku, mual, muntah, batuk, pilek, bersin, mialgia, artralgia),
gejala dari kondisi seperti hipotiroidisme (intoleransi dingin, kenaikan berat
badan, konstipasi) atau artritis psoriatik (nyeri sendi, bengkak dan kaku),
yang bisa menyertai kondisi dermatologi

PEMERIKSAAN PASIEN DERMATOLOGI

CAKUPAN PEMERIKSAAN KULIT LENGKAP

Pemeriksaan kulit lengkap meliputi inspeksi keseluruhan permukaan kulit,
termasuk area yang sering dilewati seperti kulit kepala, kelopak mata, telinga, alat
kelamin, bokong, area perianal, dan ruang interdigital; rambut; kuku; dan membran
mukus pada mulut, mata, anus, dan alat kelamin. Dalam praktik klinis rutin, tidak

5
semua area tersebut diperiksa kecuali jika ada alasan spesifik untuk melakukannya,
seperti riwayat melanoma atau keluhan tertentu yang terlokalisir. Pedoman untuk
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien yang datang dengan masalah kulit
tercantum di Kotak 5-2.

KOTAK 5.2 PEMERIKSAAN FISIK UNTUK DIAGNOSIS DERMATOLOGI

KESAN UMUM PASIEN
 Sehat atau sakit
 Obesitas, kakeksia, atau berat badan normal
 Warna Kulit: Derajat pigmentasi, pucat (anemia), karotenemia, penyakit
kuning
 Suhu Kulit: Contohnya, hangat, dingin, dan lembab
 Ciri Khas Permukaan Kulit: Xerosis (kering), seborea (berminyak
berlebihan), turgor, hiper atau hipohidrosis (keringat berlebih atau kurang),
dan tekstur
 Derajat photoaging: Lentiginosa, purpura aktinik, keriput
 Jelaskan Distribusi Lesi: Terlokalisir (terisolasi), berkelompok, regional,
generalisata, universal, simetris, terpapar sinar matahari, fleksural, ekstensor
ekstremitas, akral, intertriginosa, dermatomal, folikular
LESI PRIMER
 Tentukan tipenya (misalnya, papula, plak, bula)
 Jelaskan bentuknya (misalnya, arkuata, anular, ekskoriasi)
 Jelaskan perubahan sekunder apapun (misalnya, berkrusta, ekskoriasi)
PALPASI
 Superfisial (misalnya, berkerak, kasar, halus)
 Dalam (misalnya, padat, kenyal, mobile)
ASPEK PEMERIKSAAN FISIK UMUM YANG BERGUNA
 Tanda-tanda vital
 Pemeriksaan abdomen untuk hepatosplenomegali
 Denyut

6
  Pemeriksaan limfonodi (khususnya pada kasus curiga infeksi dan
keganasan)

MANFAAT MELAKUKAN PEMERIKSAAN KULIT LENGKAP

Meskipun tidak selalu penting atau praktis untuk melakukan pemeriksaan kulit
lengkap, ada banyak manfaat dengan melakukannya, khususnya bagi pasien baru
dan kasus sulit:
 Identifikasi lesi yang berpotensi membahayakan (misalnya, kanker kulit) yang
tidak disadari pasien; pasien apapun dengan riwayat kanker kulit atau keluhan
utamanya “pertumbuhan baru” harus melakukan pemeriksaan kulit lengkap.
 Identifikasi lesi jinak (misalnya, keratosis seboroik, angiokeratoma) yang
dikeluhkan pasien tetapi jarang disampaikan, sehingga membantu dokter
memperoleh kepastian.
 Mencari petunjuk yang tersembunyi untuk mendiagnosis (misalnya, lesi
skabies pada penis, plak psoriatik pada bokong, striae Wickham dari liken
planus pada mukosa bukal, kuku berlubang pada alopesia areata).
 Peluang untuk mengedukasi pasien (misalnya, lentiginosa merupakan suatu
tanda dari kerusakan akibat sinar matahari dan menegaskan perlunya proteksi
yang lebih baik dari sinar matahari).
 Peluang untuk menyampaikan kekhawatiran dokter tentang kesehatan kulit
pasien secara keseluruhan. Pasien menghargainya dan juga menganggap dokter
telah memeriksa dengan teliti.

HALANGAN UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN KULIT LENGKAP.

Meskipun melakukan pemeriksaan kulit secara lengkap terbukti bermanfaat,
sejumlah penghalang yang ada dapat menghambat dokter kulit untuk melakukan
evaluasi tersebut pada setiap pasien. Bisa dimengerti, pasien mungkin menolak
pemeriksaan lengkap jika keluhan utama mereka relatif minor atau terlokalisir,
seperti kutil atau jerawat. Pada kasus lain, khususnya jika dokternya berlawanan
jenis kelamian. Terkadang dokter merasa tidak nyaman untuk melakukan
pemeriksaan kulit lengkap karena khawatir pasien bisa menyalahartikan

7
pemeriksaan sebagai suatu hal yang tidak tepat. Pada banyak kasus, kendala waktu
dan kurangnya personil yang bertindak sebagai pendamping membatasi
kemampuan untuk melakukan pemeriksaan kulit lengkap.

KONDISI YANG IDEAL UNTUK PEMERIKSAAN KULIT LENGKAP.

Pemeriksaan kulit lengkap akan sangat efektif jika dilakukan dalam kondisi ideal.
Yang paling penting adalah memiliki pencahayaan yang baik, cukup terang, bahkan
cahaya yang mensimulasikan spektrum sinar matahari. Tanpa pencahayaan yang
baik, detail halus yang penting bisa terlewatkan. Pasien sebaiknya tidak berbusana
sama sekali, hanya memakai baju kurung yang mudah dibuka ke samping, dengan
selembar kain yang menutupi kaki, jika diperlukan. Celana dalam, kaus kaki, dan
sepatu harus dilepas, begitu juga riasan atau kacamata. Meja pemeriksaan harus
memiliki tinggi yang sesuai, kepala yang bisa disandarkan, dudukan kaki yang bisa
diperpanjang, dan pijakan ginekologi. Ruang pemeriksaan sebaiknya memiliki suhu
yang sesuai untuk pasien berpakaian tipis. Ruangan ini harus memiliki lubang cuci
tangan dan sabun tangan disinfeksi, agar pasien percaya dengan melihat dokternya
mencuci tangan sebelum pemeriksaan. Jika pasien dan dokter berlawanan jenis
kelamin, adanya pendamping didalam ruangan dapat membuat suasana
pemeriksaan jadi lebih nyaman bagi keduanya.

ALAT YANG DIREKOMENDASIKAN UNTUK PEMERIKSAAN KULIT

LENGKAP.
Meskipun mata dan tangan dokter merupakan satu-satunya alat yang paling penting
untuk pemeriksaan kulit, berikut ini adalah alat yang bermanfaat dan sangat
direkomendasikan:
 Alat pembesar seperti lup, kaca pembesar, dan/atau dermatoskop.
 Cahaya terang yang terfokus seperti senter atau pen light untuk menyinari lesi.
 Gelas obyek atau kaca pembesar tangan untuk diaskopi.
 Kertas alkohol untuk membersihkan kerak atau minyak di permukaan.
 Kain kasa atau tisu serta air untuk membersihkan riasan.

8
  Sarung tangan dipakai untuk memeriksa kasus yang dicurigai skabies atau
kondisi yang sangat infeksius lainnya (sifilis sekunder), memeriksa membran
mukus, dan area vulva dan alat kelamin, dan saat melakukan prosedur apapun.
 Penggaris untuk mengukur lesi.
 Skalpel nomor 15 dan nomor 11 masing-masing untuk mengikis dan
menginsisi lesi.
 Kamera untuk dokumentasi fotografi.
 Lampu Wood (365 nm) untuk menyoroti perubahan pigmen halus.

TEKNIK PEMERIKSAAN FISIK DERMATOLOGI.

Hingga kini belum ada satupun cara yang benar untuk melakukan pemeriksaan fisik
umum, masing-masing dokter memiliki pendekatan pemeriksaan kulit lengkap
dengan gayanya sendiri. Masalah yang umum dijumpai terkait gaya pemeriksaan
kulit yang efektif adalah konsistensi dalam hal urutan pemeriksaan berbagai area
tubuh untuk menjamin bahwa tidak ada area yang terlewatkan. Satu pendekatan
untuk pemeriksaan kulit lengkap akan dibahas disini. Pertama, perhatikan pasien
dari jarak tertentu untuk kesan umum (misalnya, asimetri karena stroke, obesitas,
pucat, lemah, ikterik). Selanjutnya, periksa pasien dengan cara yang sistematis,
biasanya dari kepala hingga ujung kaki, buka satu area hanya sekali untuk menjaga
kenyamanan pasien. Gerakkan pasien (misalnya, dari duduk ke berbaring) dan beri
pencahayaan jika diperlukan untuk tampilan terbaik dari tiap area tubuh. Palpasi
pertumbuhan untuk menentukan apakah teraba lunak, kenyal, padat, nyeri, atau
terisi cairan. Menggunakan tangan untuk meregangkan kulit bermanfaat sekali
dalam mendiagnosis karsinoma sel basal, kulit yang teregang yang menunjukkan
kualitas “mirip mutiara” seringkali tidak tampak pada inspeksi rutin. Kaca
pembesar yang dipakai dikepala membuat kedua tangan bebas untuk mempalpasi
lesi. Lesi-lesi tertentu, seperti porokeratosis, paling baik diperiksa dengan cahaya
dari samping yang menunjukkan kedalaman dan detail batas. Saat pemeriksaan,
pasien seringkali meminta kepastian dari dokter dengan menyebutkan dan
menjelaskan lesi jinak seperti yang mereka hadapi.

9
 Teknik pemeriksaan khusus untuk gangguan rambut dibahas di Bab 88;
diantaranya adalah meminta pasien duduk di kursi sehingga seluruh kulit kepala
mudah diperiksa, membagi rambut pasien di depan dan oksiput, dan menarik
rambut dengan lembut untuk menilai fraksi rambut longgar (telogen). Pemeriksaan
kuku dibahas di Bab 89.
Setelah menyelesaikan pemeriksaan, penting untuk mendokumentasikan
temuan kulit, seperti jenis lesi dan lokasinya, baik secara deskriptif maupun pada
peta tubuh. Dokumentasi yang cermat sangat penting untuk lesi mencurigakan yang
akan dibiopsi, sehingga lokasi yang tepat bisa dikenali dan diterapi dengan baik
dikemudian hari. Fotografi instan atau digital berguna untuk menambah
dokumentasi.

PENGENALAN MORFOLOGI
Siemens (1891-1969) menulis, “siapa yang meneliti penyakit kulit dan gagal
mempelajari lesi pertama kali tidak akan pernah mengerti dermatologi”.
Pernyataannya ini menegaskan pernyataan bahwa lesi kulit primer, atau evolusi
setelahnya, merupakan elemen penting dalam menegakkan diagnosis klinis. Hasil
pemikiran Joseph Jakob von Plenck (1738-1807) dan Robert Willan (1757-1812)
dalam menjelaskan terminologi morfologi dasar telah menjadi pondasi untuk
deskripsi dan perbandingan lesi fundamental, sehingga membantu menandai dan
mengenali penyakit kulit seperti, yang dinyatakan Wolff dan Johnson, membaca
kata-kata, pertama-tama harus mengenal huruf; untuk membaca kulit, pertama-
tama harus mengenal lesi dasar. Untuk memahami sebuah paragraf, pertama-tama
harus mengetahui bagaimana merangkai kata; untuk menegakkan diagnosis
banding, pertama-tama harus mengetahui seperti apa gambaran lesi dasar,
bagaimana lesi berkembang, dan bagaimana lesi tersusun dan terdistribusi.
Variasi dan ambiguitas dalam istilah morfologi yang secara umum dapat
diterima oleh komunitas dermatologi internasional telah memunculkan penghalang
komunikasi antar dokter dari semua disiplin, termasuk dokter kulit. Dalam buku
teks dermatologi, papula, contohnya, berukuran tidak lebih dari 1 cm, kurang dari
0,5 cm, atau berkisar dari ukuran kepala peniti hingga belahan kacang. Sehingga,

10
dalam membentuk sebuah gambaran mental dari sebuah lesi atau erupsi setelah
mendengar deskripsi morfologinya, dokter terkadang masih kebingungan. Misi
Dermatology Lexicon Project telah menciptakan sebuah glosarium tentang istilah
deskriptif yang komprehensif dan diterima secara universal untuk mendukung
penelitian, infomatika medis, dan perawatan pasien. Definisi morfologi di bab ini
sejalan dan memperkuat definisi dari Dermatology Lexicon Project. Tabel 5-1
berisi rangkuman lesi yang dibahas.

TABEL 5-1
Lesi pada Kulit
Perubahan Terisi
Meninggi Mencekung Mendatar Vaskular
Permukaan Cairan
Papula Erosi Makula Kerak Vesikel Purpura
Plak Ulkus Patch Krusta Bula Telangiektasis
Nodul Atrofi Eritema Ekskoriasi Pustula Infark
Kista Poikiloderma Eritroderma Fisura Furunkel
Wheal Sinus Likenifikasi Abses
Jaringan Striae Keratoderma
parut Burrow Eskar
Komedo Sklerosis
Kornu
Kalsinosis

LESI MENINGGI

PAPULA.
Papula merupakan suatu lesi padat yang meninggi berukuran kurang dari 0,5 cm
yang menjadi proyeksi bagian yang signifikan diatas bidang kulit yang
mengelilinginya. Papula yang ditumpangi kerak disebut dengan lesi
papuloskuamosa. Sesil, pedunkulasi, berbentuk kubah, berpuncak rata, kasar, halus,
filiformis, mamilasi, akuminata, dan umbilikasi merupakan beberapa bentuk dan

11
permukaan yang sering dijumpai pada papula. Contoh klinisnya adalah liken planus
(Gambar 5-1; lihat Bab 26).

Gambar 5-1 Papula. Tampak papula multipel yang tampak jelas dengan ukuran
yang bervariasi. Permukaan berkilau dan puncak yang rata merupakan ciri khas dari
liken planus.

PLAK.
Plak merupakan suatu peninggian seperti plateu padat yang menutupi area
permukaan yang relatif luas dibandingkan dengan tinggi kulit normal dan memiliki
diameter lebih dari 0,5 cm. Plak selanjutnya dikarakterisasi berdasarkan ukuran,
bentuk, warna, dan perubahan permukaannya. Contoh klinisnya adalah psoriasis
(Gambar 5-1; lihat Bab 18).

12
Gambar 5-2 Plak. Plak merah muda berbatas tegas dengan kerak keperakan pada
psoriasis vulgaris.

NODUL.
Nodul merupakan suatu lesi padat, bulat atau lonjong, dapat dipalpasi yang
memiliki diameter lebih dari 0,5 cm. Namun, ukuran bukanlah pertimbangan utama
dalam mendefinisikan nodul. Kedalaman lesi dan/atau palpabilitas substantif,
bukannya diameter, membedakan nodul dari papula atau plak yang besar.
Berdasarkan komponen anatomis yang terlibat, nodul dibagi menjadi lima jenis
utama: (1) epidermal, (2) epidermal-dermal, (3) dermal, (4) dermal-subdermal, dan
(5) subkutan. Beberapa ciri-ciri nodul tambahan yang bisa membantu menegakkan
diagnosis diantaranya adalah apakah teraba hangat, keras, lunak, fluktuasi, bisa
bergerak, terfiksasi, atau nyeri sekali. Selain itu, berbagai permukaan nodul, seperti
lembut, keratotik, ulserasi, atau fungasi, juga membantu pertimbangan diagnostik
langsung. Contoh klinis dari nodul adalah karsinoma sel basal nodular (Gambar 5-
3; lihat Bab 115).

13
Gambar 5-3 Nodul. Karsinoma sel basal nodular dengan nodul padat yang tampak
jelas dengan permukaan mengkilat sehingga bisa terlihat telangiektasis.

Tumor, terkadang juga dikelompokkan sebaga sebuah nodul, merupakan

istilah umum untuk massa apapun, jinak atau ganas. Guma merupakan lesi nodular
granulomatosa dari sifilis tersier.

KISTA.
Kista merupakan suatu kavitas berkapsul atau kantung yang dibatasi dengan epitel
yang mengandung cairan atau materi semipadat (sel dan produk sel seperti keratin).
Bentuknya yang bulat atau oval disebabkan oleh kecenderungan isinya yang
tersebar rata ke segala arah. Berdasarkan sifat isinya, kista bisa teraba keras, agak
keras, atau fluktuasi. Contoh klinisnya adalah hidradenoma kistik (Gambar 5-4;
lihat Bab 119).

14
Gambar 5-4 Kista. Kista elastis berwarna kebiruan yang berisi materi seperti
mukus pada pipi adalah hidradenoma kistik.

WHEAL.
Wheal merupakan pembengkakan pada kulit yang mudah hilang dan memudar
dalam hitungan jam. Lesi ini, dikenal juga dengan hives atau urtikaria, merupakan
hasil dari edema yang disebabkan oleh plasma yang keluar melalui dinding
pembuluh di bagian atas dermis. Wheal bisa berupa papula tipis atau plak raksasa,
dan mereka bisa memiliki bentuk yang bermacam-macam (bulat, oval, serpiginosa,
atau anular), seringkali muncul pada pasien yang sama. Batas wheal, meskipun
tegas, tidak stabil dan pada kenyataannya berpindah dari area yang terkena ke area
disekitarnya yang tidak terkena dalam jangka beberapa jam. Sebaran, atau cincin
eritema merah muda, dari wheal bisa bersifat intens jika pembuluh superfisial
mengalami dilatasi. Jika jumlah edema cukup untuk menekan pembuluh superfisial,
wheal bisa tampak putih di tengah atau disekitar perifer, menghasilkan zona pucat.
Dengan adanya gangguan inflamasi pada dinding pembuluh, wheal bisa berwarna
merah gelap, bisa purpura, dan lebih persisten. Contoh klinisnya adalah
dermatografisme (Gambar 5-5; lihat Bab 38).

15
Gambar 5-5 Wheal. Wheal berbatas tegas dengan sebaran eritematosa
disekelilingnya yang terjadi dalam hitungan detik pada kulit yang tergores.

Angioedema merupakan suatu reaksi edematosa dalam yang terjadi di area

pada jaringan subkutan dan dermis yang sangat longgar seperti bibir, kelopak mata,
atau skrotum. Angioedema juga bisa terjadi pada tangan dan kaki, dan
menimbulkan deformitas yang aneh.

JARINGAN PARUT.
Jaringan parut timbul dari proliferasi jaringan fibrosa yang menggantikan kolagen
normal sebelumnya setelah luka atau ulserasi menembus dermis retikular. Jaringan
parut berwarna merah muda gelap hingga merah yang sebelumnya berupa hipo atau
hiperpigmentasi. Di sebagian besar jaringan parut, epidermis mengalami penipisan
dan menimbulkan kerutan pada permukaan. Struktur adneksa, seperti folikel
rambut, yang normalnya ada pada dermis menjadi tidak ada. Jaringan parut
hipertrofi biasanya berbentuk papula padat, plak, atau nodul. Jaringan parut keloid
juga mengalami peninggian. Tidak seperti jaringan parut hipertrofi (lihat Gambar
5-5.1 di edisi online; lihat Bab 66), keloid melebihi, dengan perluasan seperti jaring,
area luka yang sebenarnya. Jaringan parut atrofi merupakan plak tipis cekung.

16
KOMEDO.
Komedo merupakan suatu infundibulum folikel rambut yang mengalami dilatasi
dan berisi keratin dan lipid. Ketika unit pilosebasea terbuka ke permukaan kulit
dengan sumbatan keratinasea yang nyata, lesi disebut dengan komedo terbuka.
Warna hitam pada komedo disebabkan oleh konten sebasea yang teroksidasi pada
infundibulum (‘blackhead”). Infundibulum tertutup yang jika folikularnya dibuka
berisi akumulasi keratin keputihan yang tidak terduga disebut komedo tertutup.
Contoh klinisnya adalah jerawat komedonal (Gambar 5-6; lihat Bab 80).

Gambar 5-6 Komedo. Komedon terbuka dan tertutup pada wajah pasien ini disertai
dengan jerawat.

KORNU.
Kornu merupakan suatu massa konikal hiperkeratotik pada sel kornifikasi yang
timbul pada epidermis yang mengalami diferensiasi abnormal. Contoh klinisnya
dalah veruka vulgaris (lihat Gambar 5-6.1 di edisi online; lihat Bab 196).

KALSINOSIS.
Deposit kalsium di dermis atau jaringan subkutan bisa berupa plak atau nodul
keputihan yang teraba keras, dengan atau tanpa perubahan yang nyata pada
permukaan kulit. Contoh klinisnya adalah kalsinosis kutaneus pada
dermatomiositis (lihat Gambar 5-6.2 di edisi online; lihat Bab 156).

17
LESI MENCEKUNG
EROSI.
Erosi merupakan suatu lesi cekung, berbatas, dan lembab yang ditimbulkan dari
hilangnya sebagian atau semua lapisan epidermis atau epitel mukosa. Defek yang
meluas ke bagian dermis paling superfisial bisa menyebabkan titik-titik perdarahan
seperti saringan. Erosi bisa disebabkan oleh trauma, lepasnya lapisan epidermis
dengan maserasi, ruptur vesikel atau bula, atau nekrosis epidermis. Jika erosi tidak
terinfeksi, erosi tidak akan menjadi jaringan parut. Contoh klinisnya adalah
nekrolisis epidermis toksik (Gambar 5-7; lihat Bab 40).

Gambar 5-7 Erosi. Pengelupasan kulit pada pasien nekrolisis epidermis toksik
meninggalkan erosi yang besar.

ULKUS.
Ulkus merupakan suatu defek dimana epidermis dan setidaknya dermis bagian atas
(papilar) mengalami kerusakan. Dermis yang tertembus dan kerusakan pada
struktur adneksa mengganggu reepitelialisasi, dan defek menyembuh dengan
membentuk jaringan parut. Batas ulkus bisa berupa gulungan, tidak teratur,
menonjol, bergelombang, atau bersudut. Dasarnya bisa bersih, tidak teratur, atau
nekrosis. Cairan yang keluar bisa purulen, granular, atau malodor. Kulit
disekelilingnya bisa merah, ungu, pigmentasi, retikulasi, indurasi, sklerotik, atau
infark. Contoh klinisnya adalah pioderma gangrenosum (Gambar 5-8; lihat Bab 33).

18
Gambar 5-8 Ulkus. Ulkus besar dengan dasar tidak beraturan dan batas eritematosa
merah muda seperti gundukan pada kaki yang mengalami perkembangan pioderma
gangrenosum.

ATROFI.
Atrofi diartikan dengan berkurangnya ukuran suatu sel, jaringan, organ, atau bagian
tubuh. Epidermis atrofi tampak mengkilap, hampir transparan, setipis kertas dan
berkerut, dan tidak dapat mempertahankan garis kulit normal. Atrofi pada jaringan
ikat dermis papilar atau retikular bermanifestasi sebagai kulit yang mencekung.
Atrofi panikulus menimbulkan cekungan kulit yang lebih dalam. Gambar 5-8.1 di
edisi online menunjukkan penuaan kulit pada tangan wanita lansia (lihat Bab 109).

POIKILODERMA.
Sebagai suatu istilah morfologi, poikiloderma diartikan sebagai gabungan dari
atrofi, telangiektasis, dan berbagai perubahan pigmentasi (hiper atau hipo) pada
area kulit. Gabungan ciri-ciri ini menimbulkan gambaran kulit yang belang-belang.
Contoh klinisnya adalah radiodermatitis kronis (lihat Gambar 5-8.2 di edisi online).

SINUS.

19
Sinus merupakan suatu saluran yang menghubungkan kavitas supuratif dalam satu
sama lain atau ke permukaan kulit. Contoh klinisnya adalah hidradenitis supuratif
(lihat Gambar 5-8.3 di edisi online; lihat Bab 85).

STRIAE.
Striae merupakan cekungan kulit linier yang biasanya berukuran panjang beberapa
sentimeter dan diakibatkan oleh perubahan pada kolagen retikular yang terjadi
karena peregangan cepat pada kulit. Contoh klinisnya adalah distensi striae (lihat
Gambar 5-8.4 di edisi online; lihat Bab 108).

BURROW.
Burrow merupakan suatu terowongan bergelombang seperti benang disepanjang
bagian luar epidermis akibat ekskavasi parasit. Contoh klinisnya adalah burrow
skabies (lihat Gambar 5-8.5 di edisi online; lihat Bab 208).

SKLEROSIS.
Sklerosis diartikan sebagai indurasi atau pengerasan kulit dengan batas atau tersebar
yang disebabkan oleh fibrosis dermis. Sklerosis lebih mudah terdeteksi dengan
palpasi, dimana kulit terasa seperti papan, imobile, dan sulit dicubit. Contoh
klinisnya adalah morfea (lihat Gambar 5-8.6 di edisi online; lihat Bab 64).

LESI MENDATAR DAN MAKULAR

MAKULA.
Makula tampak datar, bahkan sejajar dengan level permukaan kulit yang
mengelilinginya, dan hanya terlihat sebagai area yang berbeda warna dari kulit atau
membran mukosa disekelilingnya. Makuloskuamosa merupakan suatu neologisme
yang ditemukan untuk menjelaskan makula dengan kerak halus non-palpasi, yang
tampak nyata hanya setelah goresan dan garukan ringan.
Ciri tambahan yang paling penting pada sebuah lesi selain morfologi primer
adalah warna. Warna lesional, yang dikenali pertama kali dari penilaian visual,

20
seringkali menjadi ciri khas dari jenis patologi tertentu, seperti destruksi melanosit,
dilatasi pembuluh darah dermis, atau inflamasi dinding pembuluh dengan
ekstravasasi sel darah merah. Dengan demikian, warna menunjukkan jalan ke arah
proses patologis pad akulit dan membantu penegakan diagnosis klinis. Perubahan
pigmentasi merupakan jenis perubahan warna makular yang penting dan sering
dijumpai dan bisa disebut dengan hiperpigmentasi (seperti pada hiperpigmentasi
pascainflamasi), hipopigmentasi (seperti pada tinea versikolor), atau depigmentasi
(seperti pada vitiligo).
Tabel 5-2 merangkum warna-warna khas yang dijumpai saat inspeksi kulit
yang mengalami gangguan. Contoh klinisnya dalah lentigo (Gambar 5-9; lihat Bab
122).

Gambar 5-9 Makula. Makula cokelat berwarna unofirmis dengan batas tegas yang
sedikit ireguler menggambarkan lentigo pada bibir.

TABEL 5-2
Implikasi Perubahan Warna pada Kulit yang Terganggu

21
 Warna Patologi Diagnosis Banding
Apel jeli Inflamasi granulomatosa Tuberkulosis, sarkoidosis,
leishmaniasis
Hitam Melanin, nekrosis Melanoma, purpura
fulminans, kalsifilaksis
Biru Pigmen dermis dalam, penurunan Nevus biru, amiodaron
hemoglobin, tato, obat-obatan
Cokelat Melanin, hemosiderin, inflamasi Nevus, melasma
kronis, pascainflamasi, serum
kering
Tembaga Inflamasi dengan sel plasma Sifilis sekunder
Hijau Hemosiderin dalam, pigmen Infeksi Pseudomonas,
piosianin, eosinofilia jaringan tato, sindrom Wells
Abu-abu Melanin dalam atau deposisi Toksisitas klorokuin,
pigmen lainnya bintik Mongolia, eritema
diskromikum perstans
Ungu lili Inflamasi, dilatasu pembuluh darah Batas morfea yang
dermis dalam berkembang,
dermatomiositis
Oranye Inflamasi granulomatosa dengan Juvenile
histiosit yang mengandung xanthogranuloma
sitoplasma yang banyak
Putih Proliferasi epidermis tanpa keratin Karsinoma sel basal
mutiara permukaan
Merah muda Inflamasi akut, dilatasi pembuluh Ekzema
darah dermis superfisial, hemoragik
Merah Hemoragik, inflamasi akut, dilatasi Psoriasis, erupsi obat
pembuluh darah

22
 Merah muda Inflamasi dengan keterlibatan
salmon epidermis, dilatasi inflamasi
pembuluh darah dengan edema
Ungu Hemoragik, hemosiderin dalam,
inflamasi likenoid
Putih Penurunan atau tidak adanya
sintesis melanin, pascainflamasi
Kuning Infeksi Staphylococcus atau
Streptococcus superfisial
bercampur dengan sel keratinisasi,
karotenoid, hemosiderin, pigmen
empedu, lipid yang terakumulasi
Pitiriasis rubra pilaris,
psoriasis, urtikaria
Liken planus, sarkoma
Kaposi
Tinea versikolor,
albinisme, vitiligo
Impetigo, xanthoma,
hiperplasia sebasea,
nekrobiosis lipoidika
diabetikorum, ikterik

PATCH.
Patch mirip dengan makula; patch merupakan area datar pada kulit atau membran
mukosa dengan perbedaan warna dari kulit disekelilingnya. Namun, patch lebih
besar dari 0,5 cm dan bisa disertai kerak halus yang sangat tipis. Contoh klinisnya
adalah vitiligo, dimana istilah “patch” dipakai untuk menjelaskan makula yang
lebih besar atau suatu konfigurasi “patchy” (Gambar 5-10; lihat Bab 74), dan juga
limfoma sel T kutaneus, dimana lesi awal bisa berupa patch halus yang sedikit
berkerak.

Gambar 5-10 Patch. Patch depigmentasi di area warna kulit normal adalah vitiligo.

23
ERITEMA.
Eritema ditandai dengan warna merah muda hingga merah pucat pada kulit atau
membran mukosa yang disebabkan oleh dilatasi arteri dan vena pada dermis papilar
dan retikular. Eritema memiliki berbagai macam warna, dan menyebut lesi primer
sebagai eritematosa saja rasanya belum lengkap. Menjelaskan eritema dengan
warna yang paling mirip menjadi petunjuk yang bermanfaat sekali untuk diagnosis.
Contohnya, eritema keunguan tentu saja berbeda dengan eritema berwarna merha
muda salmon, bahkan jika kedua jenis eritema terdapat papula. Contoh klinisnya
adalah eritema kehitaman, seperti yang terlihat pada erupsi obat terfiksasi (lihat
Gambar 5-10.1 di edisi online; lihat Bab 41).

ERITRODERMA.
Eritroderma merupakan suatu kemerahan dalam generalisata pada kulit yang
melibatkan lebih dari 90% permukaan tubuh dalam hitungan hari hingga minggu.
Jenis kerak atau deskuamasi, bersamaan dengan ditegakkannya eritema
generalisata, merupakantanda dari proses primer (Tabel 5-3). Contoh klinisnya
adalah sindrom Sezary (lihat Gambar 5-10.2 di edisi online; lihat Bab 23 dan 145).

TABEL 5-3
Jenis Kerak
Kemungkinan
Jenis Kerak Deskripsi
Diagnosis
Seperti retakan/craquele Deskuamasi yang Ekzema craquele
menggambarkan kulit
kering dan pecah-pecah
Eksfoliatif Pecahan kerak dari Reaksi obat
epidermis dalam bentuk
kerak halus atau
berlapis

24
Folikular Kerak tampak seperti Keratosis pilaris
sumbatan keratotik,
spina, atau filamen
Seperti pasir Kerak yang padat Keratosis aktinik
melekat dengan tekstur
amplas
Iktiosiformis Kerak berupa bidang Iktiosis vulgaris
polgonal reguler yang
tersusun dalam barisan
yang sejajar atau pola
berlian (seperti ikan,
teselasi)
Keratotik/hiperkeratotik Kerak tampak seperti Kornu kutaneus
tumpukan kolom kerak
Lamelar Kerak berupa bidang Iktiosis lamelar
besar yang tipis atau
perisai yang melekat di
tengah dan lebih
longgar disekitar
tepiannya
Pitiriasiformis Kerak kecil dan seperti Pitiriasis rosea
pasir
Psoriasiformis (mikaseosa Kerak keperakan dan Psoriasis vulgaris
dan ostraseosa) rapuh dan membentuk
platelet tipis di
beberapa lapisan yang
longgar, seperti mika
(kerak mikaseosa).
Kerak besar bisa
berakumulasi saling

25
 menumpuk, menjadi
gambaran kulit kerang
(kerak ostraseosa)
Seboroik Kerak tebal, berminyak Dermatitis seboroik
atau licin, kuning
hingga cokelat, serpihan
Striae Wickham Kerak tampak seperti Liken planus
pola putih berenda yang
mendasari papula ungu
dengan puncak datar

PERUBAHAN PERMUKAAN

KERAK, DESKUAMASI (MENGERAK).

Kerak merupakan bidang datar atau pengelupasan yang muncul dari lapisan terluar
dari stratum korneum. Sekelompok sel kornifikasi koheren yang menyatu dengan
protein filamentosa mengalami deskuamasi dengan kerak-kerak yang tidak kentara
dari permukaan kulit pada kondisi normal secara teratur saat epidermis mengalami
pergantian penuh setiap 27 hari. Saat diferensiasi epidermis mengalami gangguan,
akumulasi dan pencetakan stratum korneum tampak jelas sekali seperti kerak yang
ukurannya berkisar dari partikel halus mirip debu hingga lapisan luas seperti
perkamen. Di beberapa kasus, kerak hanya dijumpai setelah menggaruk lesi, suatu
fenomena yang dikenal sebagai deskuamasi laten. Lesi berkerak seringkali disebut
dengan “hiperkeratotik”, istilah yang dipakai baik secara klinis maupun
histopatologis.
Tidak semua kerak sama, dan dokter kulit yang berpengalaman yang
matanya terlatih bisa memperoleh informasi yang berguna secara diagnostik dari
pemeriksaan yang cermat pada jenis kerak yang muncul. Tabel 5-3 memaparkan
jenis kerak yang sering dijumpai. Contoh klinisnya adalah psoriasis vulgaris
(Gambar 5-11; lihat Bab 18).

26
Gambar 5-11 Kerak. Kerak rapuh keperakan membentuk platelet tipis di beberapa
lapisa yang longgar, seperti mika, pada plak psoriasis ini.

HIPERKERATOSIS.
Leider dan Rosenblum mengartikan hiperkeratosis sebagai “kornifikasi luas”.
Siemens menyatakan bahwa “ stratum korneum bisa menipis atau menebal”. Yang
disebut terakhir, penebalan bisa mengandung keratin normal (hiperkeratosis) atau
keratin abnormal dimana nukleus seluler tertahan dan dapat terwarnai
(parakeratosis). Berbagai jenis hiperkeratosis bisa dilihat secara histopatologi,
tetapi untuk istilah klinis “hiperkeratosis” diartikan sebagai penebalan atau
perluasan stratum korneum, yang seringkali tapi tidak selalu berkerak.

KRUSTA (EKSUDAT BERKRUSTA).

Krusta merupakan pengerasan deposit yang muncul jika serum, darah, atau eksudat
purulen mengering di permukaan kulit. Warna krusta adalah kuning-cokelat jika
terbentuk dari sekresi serosa kering; hijau kekuningan pekat jika terbentuk dari
sekresi purulen; dan hitam kemerahan jika terbentuk dari sekresi hemoragik.
Pengangkatan krusta bisa menunjukkan erosi atau ulkus yang mendasari. Contoh
klinisnya adalah impetigo (Gambar 5-12; lihat Bab 176).

27
Gambar 5-12 Krusta. Krusta halus, berwarna seperti madu, dan mengkilap
dibawah hidung adalah impetigo.

EKSKORIASI.
Ekskoriasi (lihat Gambar 5-12.1 di edisi online) merupakan ekskavasi permukaan
epidermis akibat dari garukan.

FISURA.
Fisura adalah hilangnya kontinuitas linier pada permukaan kulit dan mukosa akibat
dari tekanan berlebih atau penurunan elastisitas pada jaringan yang terkena. Fisura
seringkali terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki dimana stratum korneum
yang tebal kurang teregang. Contoh klinisnya adalah fisura pada telapak tangan
terkait dengan dermatitis kontak (lihat Gambar 5-12.2 di edisi online; lihat Bab 13).

LIKENIFIKASI.
Gesekan berulang pada kulit bisa menyebabkan penebalan reaktif pada epidermis,
dengan perubahan pada kolagen dari dermis superfisial yang mendasarinya.
Perubahan ini menimbulkan penebalan kulit dengan kesan tertekan, yang mirip
seperti kulit pohon. Contoh klinisnya adalah liken simpleks kronikus (Gambar 5-
13; lihat Bab 15).

28
Gambar 5-13 Likenifikasi. Area kulit yang menebal dengan kesan kulit seperti
tertekan akibat dari gesekan berulang, menunjukkan likenifikasi pada liken
simpleks kronikus.

KERATODERMA.
Keratoderma merupakan akumulasi kerak yang luas (hiperkeratosis) yang
menimbulkan penebalan kulit kekuningan, biasanya pada telapak tangan atau
telapak kaki, yang bisa diwariskan (formasi keratin abnormal) atau didapat
(stimulasi mekanis). Contoh klinisnya adalah keratoderma plantar pada psoriasis
(lihat Gambar 5-13.1 di edisi online; lihat Bab 18).

ESKAR.
Adanya eskar menandakan nekrosis , infark, luka bakar dalam, gangren, atau proses
ulserasi lainnya pada kulit. Eskar merupakan krusta hitam, keras, melekat, berbatas
pada permukaan kulit yang awalnya lembab, kaya protein, dan avaskular. Contoh
klinisnya adalah luka bakar akibat panas (lihat Gambar 5-13.2 di edisi online; lihat
Bab 95).

29
LESI BERISI CAIRAN

VESIKEL DAN BULA.

Vesikel merupakan peninggian atau kavitas berisi cairan yang lebih kecil atau sama
dengan 0,5 cm, sedangkan bula (kulit melepuh) berukuran lebih besar dari 0,5 cm.
Cairan di kavitas memberikan tekanan yang sama ke semua arah sehingga
membentuk bulatan. Karena ukurannya, bula lebih mudah dikenali sebagai kulit
melepuh berair yang lembek atau tegang. Isinya yang jernih, serosa, hemoragik,
atau berisi pus bisa terlihat jika dinding kavitas tipis dan cukup translusen. Vesikel
dan bula muncul dari kebocoran di berbagai tingkatan epidermis (intraepidermis)
atau antar muka dermis-epidermis (subepidermis). Jumlah tekanan yang diperlukan
untuk mengempiskan lesi bisa membantu memprediksi apakah bula ada di
intraepidermis atau subepidermis. Namun, diferensiasi yang terpercaya
memerlukan pemeriksaan histopatologi dari tepi kavitas kulit yang melepuh.
Contoh klinis vesikel adalah bagian yang melepuh dari impetigo yang
disebabkan oleh stafilokokus yang menghasilkan toksin (Gambar 5-14A; lihat Bab
177). Contoh klinis bula adalah pemfigoid bulosa (Gambar 5-14B; lihat Bab 56).

30
Gambar 5-14 Vesikel (A) dan bula (B). vesikel translusen subkorneal rapuh
merupakan impetigo yang disebabkan oleh Staphylococcus yang menghasilkan
toksin (A) dan bula subepidermis besar dan tegang berisi cairan serosa atau
gemoragik pada pasien pemfigoid bulosa (B).

PUSTULA.
Pustula merupakan suatu kavitas yang meninggi dan berbatas pada epidermis atau
infundibulum yang mengandung pus. Eksudat purulen, berisi leukosit dengan atau
tanpa debris seluler, bisa mengandung bakteri atau bisa juga steril. Berdasarkan
sterilitasnya, eksudat bisa berwarna putih, kuning, atau kuning kehijauan. Ukuran
pustula bisa bervariasi, pada situasi tertentu, bisa bergabung membentuk “danau”
pus. Jika dikaitkan dengan folikel rambut, pustula bisa tampak konikal dan terdapat
rambut ditengahnya. Contoh klinisnya adalah pioderma superfisial (Gambar 5-15;
lihat Bab 176).

31
Gambar 5-15 Pustula. Dua pustula pada pioderma superfisial.

FURUNKEL.
Furunkel (lihat Gambar 5-15.1 di edisi online; lihat Bab 176) merupakan suatu
folikulitis nekrotisasi dalam dengan supurasi. Furunkel muncul sebagau suatu nodul
dipusat folikel yang mengalami inflamasi biasanya berukuran lebih dari 1 cm
dengan sumbatan nekrotik sentral dan pustula yang mendasari. Beberapa furunkel
bisa bergabung membentuk karbunkel.

ABSES.
Abses (lihat Gambar 5-15.2 di edisi online; lihat Bab 176) merupakan suatu
akumulasi materi purulen terlokalisir yang sangat dalam pada dermis atau jaringan
subkutan dimana pus biasanya tida tampak di permukaan kulit. Abses merupakan
suatu nodul fluktuas, nyeri, hangat, eritematosa merah muda.

PURPURA/LESI VASKULER

PURPURA.
Ekstravasasi sel darah merah dari pembuluh darah kulit ke dalam kulit atau
membran mukosa menimbulkan lesi ungu kemerahan yang disebut dengan

32
purpura. Memberikan tekanan dengan dua gelas obyek atau lensa jernih yang kuat
(diaskopi) pada lesi ungu kemerahan merupakan sebuah metode yang sederhana
dan terpercaya untuk membedakan kemerahan karena dilatasi vaskuler (eritema)
dari kemerahan karenaa ekstravasasi eritrosit atau produk eritrosit (purpura). Jika
kemerahan tidak memucat dengan tekanan gelas obyek, lesi ini purpura. Jika
ekstravasasi sel darah merah terurai seiring waktu, warna lesi purpura beurbah daru
merah kebiruan menjadi cokelat atau hijau kekuningan.
Petekie merupakan makula purpura titik-titik kecil. Ekimosis merupakan
patch purpura besar seperti memar. Lesi ini berkaitan dengan ekstravasasi darah
noninflamasi. Jika lesinya purpura dan terpalpasi (“purpura terpalpasi”), bisa
dicurigai adanya inflamasi pada dinding pembuluh sebagai penyebab ekstravasasi
darah dan sel inflamasi. Contoh klinisnya adalah vaskulitis leukositoklastik
(Gambar 5-16; lihat Bab 163).

Gambar 5-16 Purpura. Papul dan plak (purpura terpalpasi) eritematosa merah yang
tidak memucat pada kaki, menggambarkan vaskulitis leukositoklastik.

33
TELANGIEKTASIS.
Telangiektasis (lihat Gambar 5-16.1 di edisi online; lihat Bab 174) merupakan
kapiler kecil yang mengalami dilatasi persisten pada dermis superfisial yang
tampak sebagai garis atau pola seperti jaring merah nonpulsatil pada kulit.

INFARK.
Infark merupakan suatu area nekrosis kulit akibat dari oklusi lunak atau inflamasi
pada pembuluh darah kulit. Infark kulit berupa makula atau plak padat abu-abu
kemerahan gelap berbentuk ireguler yang terasa nyeri yang terkadang mencekung
sedikit kebawah dibawah bidang kulit. Contoh klinisnya adalah emboli kolesterol
(Gambar 5-17; lihat Bab 173).

Gambar 5-17 Infark. Diskolorasi ungu kehitaman menggambarkan area infark

yang diakhiri dengan nekrosis jaringan. Pasien ini mengalami emboli kolesterol
yang tertahan di arteri ujung distal jari kaki.

BENTUK, SUSUNAN, DAN DISTRIBUSI LESI

Jika jenis lesi telah teridentifikasi, yang dilakukan beirkutnya adalah menjelaskan
bentuk, susunan, dan pola distribusinya, semua ciri khas yang berguna pada
diagnosis morfologi. Contohnya, plak berkerak tunggal di badan pasien bisa
memiliki berbagai macam diagnosis banding, tetapi plak yang sama yang
terdistribusi secara simetris pada siku, lutut, dan umbilikus kemungkinan besar

34
suatu psoriasis. Deskripsi tentang bentuk san susuan lesi kulit berikut ini bisa
diterapkan pada lesi tunggal atau multipel. Contohnya, lesi tunggal bisa linier atau
lesi multipel bisa dianggap berpola linier.

BENTUK ATAU KONFIGURASI LESI KULIT

 Anular (Gambar 5-18: Berbentuk cincin; menandakan bahwa tepi lesi berbeda
dari tengah, bisa meninggi, berkerak, atau berbeda warna (misalnya, granuloma
anular, tinea korporis, eritema anular sentrifugum).
 Bundar/numular/diskoid (Gambar 5-19): Berbentuk koin; biasanya lesi bundar
hingga oval dengan morfologi uniformis dari tepi ke tengah (misalnya, ekzema
numular, psoriasis tipe plak, lupus diskoid).
 Polisiklik (lihat Gambar 5-19.1 di edisi online): Terbentuk dari gabungan
lingkaran, cincin, atau cincin yang tidak sempurna (misalnya, urtikaria, lupus
eritematosus kutaneus subakut).
 Arkuata (lihat Gambar 5-19.2 di edisi online): Berbentuk lengkung; seringkali
akibat dari formasi lesi anular yang tidak sempurna (misalnya, urtikaria, lupus
eritematosus kutaneus subakut).
 Linier (lihat Gambar 5-19.3 di edisi online): Mirip garis lurus; seringkali
mendakan adanya kontaktan eksternal atau fenomena Koebner yang terjadi
sebagai respon terhadap garukan; bisa dipakai untuk lesi tunggal (misalnya,
burrow skabies, dermatitis poison ivy, atau bleomisin pigmentasi) atau untuk
susunan lesi multipel (misalnya, liken nitidus atau liken planus).
 Retikular (Gambar 5-20): Gambarannya seperti jaring atau berenda, dengan
sesuatu seperti cincin berongga reguler atau cincin parsial dan menyisakan
kulit yang terkena (misalnya, livedo retikularis, marmorata kutis).
 Serpiginosa (Gambar 5-21): Serpentin atau mirip ular (misalnya, kutaneus
larav migrans, dimana larva bermigrasi dengan cara ini dan melintasi kulit
dengan pola menjelajah).
 Tergetoid (lihat Gambar 5-21.1 di edisi online): Seperti target, dengan
setidaknya tiga zona berbeda (misalnya, eritema multiformis).

35
  Melingkar-lingkar (Gambar 5-22): Seperti kue pualam, dengan dua warna
berbeda berselingan dengan pola bergelombang; biasanya terlihat pada
gangguan mosaik dimana sel dari genotipe yang berbeda berselang-seling
(misalnya, inkontinensia pigmenti, hipomelanosis Ito, hipermelanosis nevoid
linier dan melingkar).

Gambar 5-18 Lesi anular. (Ilustrasi oleh Glen Hintz, MS. Dermatology Lexicon
Project.)

Gambar 5-19 Lesi numular. (Ilustrasi oleh Glen Hintz, MS. Dermatology Lexicon
Project.)

36
Gambar 5-20 Lesi retikular. (Ilustrasi oleh Glen Hintz, MS. Dermatology Lexicon
Project.)

Gambar 5-21 Lesi serpiginosa. (Ilustrasi oleh Glen Hintz, MS. Dermatology
Lexicon Project.)

37
Gambar 5-22 Melingkar-lingkar; gambaran pualam. (Ilustrasi oleh Glen Hintz,
MS. Dermatology Lexicon Project.)

SUSUNAN LESI MULTIPEL

 Berkelompok.herpetiformis (Gambar 5-23): Lesi terklaster bersama
(misalnya, contoh mudahnya adalah reaktivasi virus herpes simpleks 1 yang
ditandai sebagai kelompok vesikel dengan dasar eritematosa; juga tampak pada
gigitan artropoda tertentu).

Gambar 5-23 Berkelompok: terklaster. (Ilustrasi oleh Glen Hintz, MS.

Dermatology Lexicon Project.)

38
DISTRIBUSI LESI MULTIPEL
 Dermatomal/zosteriformis: Unilateral dan terletak pada distribusi akar saraf
aferen spinal tunggal; contoh mudahnya adalah herpes zoster (lihat Bab 194).
 Blasckoid (Gambar 5-24): Mengikuti garis migrasi sel kulit saat
embriogenesis; umumnya berorientasi secara longitudinal pada anggota gerak
dan sirkumferensial pada badan, tetapi tidak linier sempurna (lihat juga Bagian
“Bentuk atau Konfigurasi Lesi Kulit”); ditemukan oleh Alfred Blascko dan
menandakan suatu gangguan mosaik (misalnya, inkontinensia pigmenti, nevus
epidermis verukosa lnier inflamasi).
 Limfangitik: Terletak disepanjang distribusi pembuluh limfa; menandakan
suatu agen infeksius yang menyebar ke arah sentral dari suatu tempat di akral,
biasanya berupa garis merah disepanjang anggota gerak karena selulitis
stafilokokus atau streptokokus.
 Terpapar sinar matahari: Terjadi di area yang biasanya tidak tertutupi
pakaian, sebut saja wajah, punggung tangan, dan area triangular di area terbuka
karena memakai kaos V-neck di dada atas (misalnya, fotodermatitis, lupus
eritematosus kutaneus subakut, erupsi polimorfus ringan, karsinoma sel
skuamosa).
 Terlindung dari sinar matahari: Biasanya terjadi di area yang tertutup oleh
satu atau lebih lapisan pakaian; biasanya dermatosis yang membaik oleh
paparan sinar matahari (misalnya, parapsoriasis, mikosis fungoides).
 Akral: terjadi di lokasi distal, seperti tangan, kaki, pergelangan tangan, dan
pergelangan kaki (misalnya, pustulosis palmoplantar, chilblains).
 Trunkal: Terjadi di badan atau pusat tubuh.
 Ekstensor: Terjadi di ekstremitas dorsal, diatas otot ekstensor, lutut, atau siku
(misalnya, psoriasis).
 Fleksor: Diatas otot fleksor ekstremitas, fosa antecubiti dan poplitea (misalnya,
dermatitis atopik).
 Intertriginosa: Terjadi pada lipatan kulit, dimana dua permukaan kulit saling
bersentuhan, sebut saja aksila, lipatan inguinal, paha dalam, kulit payudara, dan

39
 dibawah abdominal pannus; seringkali berkaitan dengan kelembaban dan
panas yang terjadi dia area tersebut (misalnya, kandidiasis).
 Terlokalisir: Terbatas pada lokasi tubuh tertentu (misalnya, selulitis).
 Generalisata: Tersebar luar. Erupsi generalisata yang terdiri dari lesi inflamasi
(merah) disebut eksantema (ruam). Eksantema makular terdiri dari makula-
makula, eksantema papular dari papula-papula, eksantema vaskuler dari
vesikel-vesikel, dll. (misalnya, eksantema virus, erupsi obat).
 Simetris bilateral: Terjadi dengan gambaran simetris di kedua sisi tubuh
(misalnya, vitiligo, psoriasis jenis plak).
 Universal: Melibatkan seluruh permukaan kulit (misalnya, eritroderma,
alopesia universalis).

Gambar 5-24 Lesi dengan distribusi yang diterangkan oleh Blascko untuk lesi yang
berkembang.

40
Tabel 5-4 memaparkan beberapa manuver yang relevan secara klinis dan tanda-
tanda morfologi yang dikhususkan pada penyakit integumentum atau sistemik.

TABEL 5-4
Seleksi Tanda-tanda Kulita
Tanda Kulit Deskripsi Signifikansi
Tanda apel jelly Corak kekuningan Perhatikan proses
akibat dari tekanan pada granulomatosa
lesi dengan gelas obyek
Tanda Asboe-Hansen Ekstensi lateral kulit Perhatikan gangguan
yang melepuh dengan kulit melepuh dimana
tekanan kebawah patologi ada diatas zona
membran basal
Tanda Auspitz Titik-titik perdarahan Tidak sepenuhnya
diatas kapiler yang sensitif atau spesifik
ruptur dengan untuk psoriasis
tercabutnya kerak atas
dari plak psoriatik
Tanda kupu-kupu Tanda kupu-kupu sisa Perhatikan gangguan
dari ekskoriasi pada yang berkaitan dengan
regio interskapular yang pruritus dan menandakan
tak tersentuh bahwa temuan fisik
merupakan akibat dari
gesekan dan garukan
Tanda lubang kancing Papula lunak berwarna Perhatikan pada
seperti daging sehingga neurofibroma
bisa didorong melalui
sebuah “lubang
kancing” kedalam kulit

41
Tanda paku payung Sumbatan bertanduk di Perhatikan lesi lupus
karpet permukaan bawah kerak kutaneus kronis
yang diangkat dari
sebuah lesi
Tanda Crowe Bintik-bintik aksilaris Perhatikan pada
neurofibromatosis tipe I;
bisa tampak sebagai
bagian dari lentiginosis
profuse
Tanda Darier Wheal urtikaria yang Perhatikan pada urtikaria
muncul pada lesi setelah pigmentosa dan jarang
digesek dengan ujung pada limfoma kutaneus
bulatan pena. Wheal, atau histiositosis
yang terbatas pada tepi
lesi, bisa jadi tidak
muncul selama
beberapa menit
Dermatografisme Usapan lembut pada Dermatografisme
kulit yang tidak terkena simtomatik
menghasilkan wheal menggambarkan suatu
disepanjang usapan urtikaria fisik
yang terbentuk dalam
hitungan detik hingga
menit.
Tanda Pseudo-Darier Indurasi transien pada Perhatikan pada
lesi atau piloereksi hemartoma otot halus
setelah gesekan kongenital
Tanda Fitzpatrick Cekungan pada kulit Ciri khar dermatofibroma
(cekungan) dengan kompresi lateral
pada lesi dengan ibu jari

42
 dan telunjuk
menghasilkan cekungan
karena perlengketan
epidermis ke lesi dermis
Tanda Gottron Eritema dan/atau papula Biasanya dipakan untuk
merah muda atau rujukan dermatomiositis
keunguan yang
meninggi atau datar
pada sendi metakarpal
atau interfalang,
olekranon, patela, atau
maleolus
Kerah rambut Cincin pada rambut Berkaitan dengan aplasia
kulit kepala yang kutis, ensefalokel,
panjang dan gelap meningokel, atau
melingkari suatu lesi jaringan otak heterotopik
kongenital
Tanda heliotrop Eritema keunguan Perhatikan pada
idatas kelopak mata dermatomiositis
Tanda Hertoghe Penipisan atau Bisa berkaitan dengan
hilangnya sepertiga luar dermatitis atopik,
bulu mata hipotiroidisme, sklerosis
sistemik
Tanda kuku Hutchinson Perluasan periungual Perhatikan pada
pigmen k lipatan kuku melanoma subungual
proksimal dan lateral
Tanda hidung Vesikel di ujung hidung Karena keterlibatan
Hutchinson pada pasien herpes cabang nasosiliar daris
zoster di muka araf oftalmikus (V1) dan
menandakan tingginga

43
 kecenderungan penyakit
okular
Tanda Leser-Trelat Erupsi tiba-tiba pada Berkaitan dengan
lesi mirip keratosis keganasan sistemik. Juga
seboroik inflamasi dilaporkan pada
neoplasma jinak,
ekzema, kehamilan, dan
lepra
Tanda Nikolsky Tekanan lateral pada Perhatikan pada
kulit yang tidak gangguan kulit melepuh
melepuh menimbulkan dimana patologi ada
pengelupasan pada diatas zona membran
epidermis basal. Entitas yang
relevan meliputi
pemfigus vulgaris dan
nekrolisis epidermis
toksik
Tanda tetesan minyak Area dikolorasi Menandakan onikolisis
kekuningan mirip perhatikan pada penyakit
tetesan minyak yang kuku psoriatik
melibatkan bantalan
kuku distal (tetapi tidak
melibatkan tepi yang
bebas)
Tanda Russell Abrasi, laserasi, Karena trauma dari gigi
kalositis sendi seri saat sengaja muntah
interfalang proksimal pada bulimia
dan metakarpal

44
 Tanda Shawl Eritema diatas Biasanya dipakai untuk
punggung atas dan rujukan pada
pundak dermatomiositis
Tanda Trousseau Tromboflebitis Berkaitan dengan
superfisial migratorik keganasan internal
rekuren pada vena (biasanya pankreas),
kutaneus kecil dan besar penyakit Behcet, infeksi
riketsia
Tanda bebek buruk rupa Lesi pigmentasi, pada Berguna untuk skrining
sejumlah nevi jinak sejumlah lesi pigmentasi
secara klinis tetapi pada orang berisiko
atipikal, yang menonjol rendah. Jika lesi dapat
dari yang lainnya dna dibedakan dari yang lain,
kemungkinan juga lesi sebaiknya dievaluasi
melanoma lebih lanjut untuk ciri-
ciri klinis.
a
Lain-lain dibahas di bab tentang penyakit dimana tanda-tanda tersebut muncul.

Seperti yang disampaikan oleh Thomas B. Fitzpatrick, “dokter kulit adalah

dokter yang dapat mendiagnosis suatu ruam!” Mereka bisa juga dokter penyakit
dalam, dokter bedah, dokter biokimia, atau dokter imunologi; tetapi tanpa
kompetensi dalam mendiagnosis dermatologi mereka tidak bisa dibilang dokter
dermatologi. Namun, keahlian ini tidak khusus untuk dokter kulit. Dokter manapun
yang berupaya untuk mempelajari kulit dan mempelajari kosa kata dermatologi bisa
menumbuhkan suatu apresiasi fungsional untuk dasar diagnosis. Mata diagnostik
yang lebih maju hanya bisa didapat dengan cara melihat terus menerus tanpa henti
dimana dokter tidak hanya melihat, tetapi juga mengamati, ruam sementara mentor
yang berpegalaman menunjukkan jalannya. Kesalahan yang paling sering dalam
mendiagnosis dermatologi adalah menganggap lesi sebagai “ruam” nonspesifik
bukannya lesi individual spesifik. Seperti mensurvey apusan darah, “kesan umum”
tidaklah cukup: Aspek morfologi dari masing-masing sel harus diteliti dengan

45
cermat dan diputuskan apakah normal atau abnormal. Seringkali, dokter
mengadopsi pendekatan yang cepat dan superfisial pada kulit sehingga mereka
tidak akan dapat mereka terapkan pada organ lain manapun yang mereka periksa
(Tabel 5-5).

TABEL 5-5
Sepuluh Petunjuk dan Jebakan dalam Mendiagnosis Dermatologi
 Kerjakan tiap evlauasi dengan kesabaran dan menyeluruh.
 Hati-hati dengan diagnosis “snap”, “curbside”, atau “doorway”
 Periksa seluruh permukaan mukokutaneus, serta rambut dan kuku.
 Tahi lalat baru atau yang berubah harus dievaluasi dengan cermat.
 Jangan mengangkat jaringan tanpa mengirim sebagian untuk pemeriksaan
histologi.
 Jika temuan dermatopatologi tidak konsisten dengan kesan klinis, ambil biopsi
lain.
 Jika dipaksa untuk memilih antara kesan patologi dan klinis inkongruen, ikuti
arahan klinis (dengan hati-hati)
 Pruritus generalisata lebih dari 1 bulan perlu pemeriksaan sistemik lengkap.
 Ruam yang tampaknya nonspesifik bisa jadi kamuflase dari gangguan spesifik.
 Erupsi akibat obat bisa menyerupai sebagian kondisi kulit.
 Hati-hati dengan diagnosis “atipikal”. Atipikal “ini” bisa jadi “tipikal” bagi
seseorang yang pernah melihat sebelumnya.
 Pertimbangkan semua kemungkinan beralasan lainnya sebelum menegakkan
diagnosis gangguan faktisial.

Lewis Thomas mengatakan bahwa “ Obat tidak lagi bertumpu pada tangan,
obat lebih seperti membaca sinyal dari mesin”. Dalam dermatologi, tidak ada

46
pengganti untuk tumpuan tangan, dan dokter berulang kali dipuaskan dengan
membaca sinyal bukan dari mesin, melainkan dari orang.

47