Literature Translate/Fitzpatrick’s Dermatology 9th Edition

Fundamentals of Clinical Dermatology: Morphology and Special Clinical

Considerations
and
Growth and Differentiation of Epidermis

Oleh:
Ricco Firmansyah
G1A218069

Pembimbing:
dr.Subagio, Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
2020
 Dasar-Dasar Dermatologi Klinis:
Morfologi Dan Pertimbangan Klinis Khusus

 Penyakit kulit memiliki ciri morfologi dan distribusi.

 Karakteristik morfologis dan pola reaksi kulit menunjukkan patofisiologi penyakit,
membantu menyingikirkan diagnosis banding.
 Anamnesis sangat diperlukan dalam menegakkan diagnosis yang kompleks.
 Pengetahuan dan penggunaan terminologi dermatologis yang tepat sangatlah penting.
 Pemeriksaan mukokutan yang komprehensif, termasuk rambut dan kuku, harus selalu
dilakukan.

Pendekatan Terhadap Pasien

a. Anamnesis
Dalam menganamnesis pasien yang datang dengan keluhan kulit baru, tujuan utama
dokter adalah untuk menegakkan diagnosis, dengan tujuan sekunder mengevaluasi pasien
sebagai kandidat untuk terapi. Pada pasien yang diagnosisnya telah ditetapkan, tujuan dokter
adalah untuk mengevaluasi kembali diagnosis awal, memantau perkembangan penyakit dan
komplikasi, dan memodifikasi pengobatan sesuai dengan kondisi saat itu.
Tabel 1.1 dibawah inimenyajikan pendekatan untuk mendapatkan riwayat pada pasien
dengan masalah kulit. Dokter dapat memilih untuk menyesuaikan anamnesis tergantung pada
keluhan utama, apakah masalah pertumbuhan atau erupsi, gangguan kuku atau rambut, atau
kondisi lain, dan apakah itu merupakan masalah baru atau kunjungan lanjutan untuk kondisi
yang sedang berlangsung.
TABEL 1-1Anamnesis dalam Diagnosis Dermatologis
Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Saat Ini
 Durasi: Ketika kondisi pertama kali dicatat dan tanggal rekurensi atau remisi
 Waktu: Konstan, intermitten, terburuk saat malam hari, terburuk saat musim dingin
 Evolusi: Bagaimana kondisi telah berubah atau berkembang seiring waktu
 Lokasi: Di mana lesi pertama kali dicatat, dan bagaimana lesi itu menyebar, jika ada
 Gejala: Pruritus, nyeri, perdarahan, tidak sembuh-sembuh, perubahan lesi kulit yang
khas, terkait dengan demam atau tanda sistemik lainnya
 Tingkat keparahan: Minta pasien untuk menilai tingkat keparahan nyeri atau pruritus
padaSkala 10 poin untuk mengikuti tingkat keparahan dari waktu ke waktu
 Ameliorating dan faktor yang memperburuk: paparan sinar matahari, panas,
dingin,trauma, paparan (seperti bahan kimia, obat-obatan, kosmetik,parfum, tanaman,
atau logam), hubungannya dengan menstruasi atau kehamilan
 Penyakit sebelumnya, obat baru, produk topikal baru, ataueksposur
 Terapi yang telah dicoba, termasuk yang tidak diresepkan atau pengobatan rumahan,
danrespons terhadap terapi
  Masalah serupa sebelumnya, diagnosis sebelumnya, hasil biopsi atau penelitian lainnya
yang telah dilakukan
Riwayat Medis
 Riwayat semua penyakit kronis, khususnya yang mungkin bemanifestasi pada kulit,
(diabetes, penyakit ginjal dan hati, infeksi dengan HIV atau virus lain, sindrom ovarium
polikistik, lupus, penyakit tiroid) dan penyakit yang berhubungan dengan penyakit kulit
(asma, alergi)
 Riwayat prosedur pembedahan, termasuk transplantasi organ
 Imunosupresi: iatrogenik, infeksi, atau diturunkan
 Kehamilan
 Penyakit kejiwaan
 Riwayat terbakar sinar matahari, paparan arsenik atau radiasi pengion
 Riwayat Pengobatan: Riwayat terperinci, termasuk resep, obat-obatan tanpa resep,
vitamin, suplemen makanan, obat herbal, dengan perhatian khusus pada obat-obatan
yang dimulai baru-baru ini
 Alergi: Untuk obat-obatan, makanan, antigen lingkungan, dan kontaminan
 Riwayat Sosial: Pekerjaan, hobi dan kegiatan santai, penggunaan alkohol dan tembakau,
penggunaan obat-obatan terlarang, riwayat seksual (termasuk aktivitas berisiko tinggi
untuk penyakit menular seksual), diet, kebiasaan mandi, hewan peliharaan, kondisi
kehidupan (misalnya, sendirian, dengan keluarga , tunawisma, dalam lembaga), sejarah
perjalanan atau tempat tinggal di daerah endemis untuk penyakit menular, praktik budaya
atau agama
 Riwayat Keluarga: Dari penyakit kulit, atopi (dermatitis atopik, asma, demam) atau
kanker kulit
 Tinjauan Sistem: Mungkin terfokus atau komprehensif tergantung pada diagnosis
(menanyakan tentang gejala spesifik yang dapat menemani kondisi dermatologis, seperti
gejala sendi pada psoriasis; meminta ROS komprehensif dalam pengaturan tanda-tanda
kulit penyakit sistemik seperti palpable purpura)

b. Pemeriksaan Fisik
 Ruang Lingkup Pemeriksaan Dermatologi Lengkap
Pemeriksaan Dermatologi lengkap meliputi pemeriksaan seluruh permukaan kulit,
termasuk daerah yang sering diabaikan seperti kulit kepala, kelopak mata, telinga, alat
kelamin, bokong, perineum, dan sela-sela jari; rambut; kuku; dan selaput lendir mata,
hidung, mulut, area genital, dan anus.Pasien dengan keluhan yang sangat terfokus, seperti
kutil tunggal atau jerawat, mungkin tidak memerlukan pemeriksaan kulit yang komprehensif
dalam praktik klinis rutin. Ada banyak keuntungan untuk melakukan pemeriksaan kulit
lengkap, termasuk identifikasi lesi yang berpotensi berbahaya, seperti kanker kulit,
memberikan jaminan untuk temuan kulit jinak, menemukan petunjuk diagnostik tambahan
(striae Wickham pada mukosa bukal di lichen planus, misalnya), peluang untuk edukasi
pasien (misalnya, lentigine adalah tanda kerusakan akibat sinar matahari dan menyarankan
 perlunya peningkatan perlindungan terhadap sinar matahari), dan kesempatan untuk
menyampaikan kekhawatiran dokter tentang kesehatan kulit pasien melalui pemeriksaan
menyeluruh. Evaluasi menyeluruh meningkatkan kemungkinan membuat diagnosis di
samping tempat tidur dan mengurangi risiko mengabaikan diagnosis lain. Panduan untuk
melakukan pemeriksaan fisik pasien yang mengalami masalah kulit disajikan pada Tabel 1-
2.
TABEL 1-2 Pemeriksaan Fisik pada Diagnosis Dermatologi
Keadaan Umum Pasien
 Sehat atau sakit
 Obesitas, kaheksia, atau berat badan normal
 Warna Kulit: Tingkat pigmentasi, pucat (anemia), ikterus
 Suhu Kulit: Hangat, dingin, atau lembap
 Karakteristik Permukaan Kulit: Xerosis (kekeringan), seborrhea (minyak
berlebih), turgor, hiper atau hipohidrosis (keringat berlebihan atau menurun),
dan tekstur
 Tingkat Photoaging: Lentigines, actinic purpura, rhytides
Morfologi
 Mendefinisikan lesi primer
 Jelaskan warna, tekstur
 Jelaskan setiap perubahan sekunder
 Jelaskan bentuk dan konfigurasinya
 Jelaskan Distribusi Lesi: Lokalisasi (terisolasi), berkelompok, regional,
generalisata, universal, simetris, terpapar-matahari, fleksural, ekstensor
ekstremitas, akral, intertriginosa, dermatomal, folikular.
Aspek Pemeriksaan Fisik Umum yang mungkin membantu
 Tanda-tanda vital
 Pemeriksaan abdomen untuk hepatosplenomegali
 Pulsasi
 Pemeriksaan kelenjar getah bening (terutama dalam kasus yang diduga infeksi
dan keganasan)

 Kondisi Ideal Untuk Pemeriksaan Dermatologi Lengkap

Pemeriksaan kulit lengkap paling efektif bila dilakukan dalam kondisi ideal:
- Pencahayaan yang sangat baik, terutama cahaya yang terang dan alami, adalah
yang terpenting; tanpa pencahayaan yang baik, detail yang halus namun penting
mungkin terlewatkan.
- Pasien harus sepenuhnya menanggalkan pakaian, dan mengenakan jubah
tambahan, jika diinginkan. Pakaian dalam, kaus kaki, sepatu, make up, dan
kacamata harus dilepas.
- Meja pemeriksaan harus pada ketinggian yang nyaman, dengan kepala yang
bersandar, sandaran kaki yang dapat diperpanjang, dan sanggurdi ginekologis.
 - Ruang pemeriksaan harus pada suhu yang nyaman untuk pasien yang berpakaian
ringan.
- Ruangan harus berisi wastafel untuk mencuci tangan dan sabun cuci tangan,
karena pasien diyakinkan dengan melihat dokter mereka mencuci tangan
sebelum pemeriksaan.
- Jika pasien dan dokter berjenis kelamin berbeda, mungkin diperlukan
pendamping saat melakukan pemeriksaan.

 Alat Yang Disarankan Untuk Pemeriksaan Dermatologi Lengkap

Meskipun mata dan tangan dokter adalah satu-satunya alat penting untuk
pemeriksaan kulit, alat berikut ini sering bermanfaat dan sangat dianjurkan:
- Alat pembesar seperti pembesar, kaca pembesar, dan / atau dermatoskop.
- Lampu fokus terang seperti senter atau penlight.
- Kaca slide untuk pengujian diascopy dan viral fluorescent direct
- antibody (DFA), kerokan jamur dan preparasi sentuhan, Tzanck smear, prep
scabies.
- Kapas alkohol untuk menghilangkan minyak berskala atau permukaan.
- Kasa atau tisu dengan air untuk menghilangkan riasan.
- Sarung tangan: ketika ada kondisi yang dicurigai menular, ketika ada
kemungkinan kontak dengan cairan tubuh, ketika memeriksa selaput lendir dan
area genital, dan ketika melakukan prosedur apa pun.
- Penggaris untuk mengukur lesi.
- Pisau bedah No. 15 dan No. 11 untuk pengikisan dan insisi lesi.
- Kebutuhan diagnostik: larutan kalium hidroksida, minyak, olesan Tzanck,
bakteri, virus, dan media kultur jamur.
- Kamera untuk dokumentasi foto.
- Lampu Kayu (365 nm) untuk menyoroti perubahan pigmen yang halus.

 Teknik Pemeriksaan Fisik Dermatologi

Konsistensi dalam pemeriksaan mukokutan yang komprehensif sangat
penting untuk memastikan bahwa tidak ada area yang terlewatkan. Satu pendekatan
untuk pemeriksaan kulit lengkap disajikan di sini. Pertama, amati pasien dari jauh
untuk kesan umum (misalnya, asimetri karena stroke, cachexia, jaundice).
Selanjutnya, periksa pasien secara sistematis, biasanya dari ujung kepala sampai
ujung kaki, membuka setiap area satu persatu untuk menjaga kenyamanan pasien.
Pindahkan pasien dan iluminasi sesuai kebutuhan untuk tampilan terbaik dari setiap
area tubuh. Kadang-kadang pencahayaan sisi terbaik mengungkapkan kedalaman
dan detail batas lesi kulit. Palpasi lesi untuk menentukan apakah lesi tersebut lunak,
keras, lunak, atau berisi cairan. Kaca pembesar yang dikenakan di kepala membuat
kedua tangan bebas untuk palpasi lesi. Lesi tertentu, terutama lesi berpigmen, paling
baik diperiksa dengan dermatoskop untuk mengidentifikasi karakteristik mengenai
bentuknya. Sisi mukosa harus diperiksa dengan hati-hati dengan pencahayaan
 tambahan dengan flashlight atau penlight. Selama pemeriksaan, pasien dapat
diyakinkan kembali oleh dokter yang melaporkan lesi jinak saat ditemui.
Setelah menyelesaikan pemeriksaan, penting untuk mendokumentasikan
temuan kulit, termasuk jenis lesi dan lokasi mereka, baik secara deskriptif atau pada
peta tubuh. Dokumentasi khusus menggunakan fotografi dan triangulasi yang
didasarkan pada landmark anatomi sangat penting untuk lesi yang mencurigakan
untuk keganasan kulit yang akan dibiopsi, sehingga lokasi yang tepat dapat
ditemukan dan dirawat secara definitif di kemudian hari.

Pengantar Morfologi
Joseph Jakob von Plenck (1738–1807) dan Robert Willan’s (1757–1812) bekerja dalam
mendefinisikan terminologi morfologis dasar yang meletakkan dasar bagi deskripsi dan
perbandingan lesi-lesi fundamental, sehingga memudahkan karakterisasi dan pengenalan
penyakit kulit.
Profesor dermatologi terkemuka Wolff dan Johnson telah menegaskan: untuk membaca
kata-kata, seseorang harus mengenali huruf; untuk membaca kulit, kita harus mengenali lesi
dasar. "Huruf," atau unsur pembangun unsur morfologi, adalah lesi primer dan perubahan
sekunder (epidermal). Dokter yang terampil menggunakan karakteristik makroskopis yang
dicatat pada pemeriksaan untuk memahami dimana dan apa jenis perubahan patologis
mikroskopis yang ada, mencapai korelasi klinis-patologis. Contohnya, papula dan plak yang
rata dan rata cenderung merupakan proses yang mempengaruhi epidermis dan dermis
superfisial, sedangkan lesi berbentuk kubah atau nodular sering menunjukkan infiltrasi lebih
dalam ke dalam dermis atau subkutis. Penskalaan atau pengerasan kulit menunjukkan bahwa
epidermis terkena, sementara permukaan yang halus dan utuh pada lesi yang teraba
mencerminkan proses dermal atau subkutan murni.
Kombinasi morfologi primer dan perubahan sekunder (atau tidak adanya perubahan
sekunder) menentukan kategori diagnostik, juga dikenal sebagai "pola reaksi." Sebagai contoh,
ketika lesi primer adalah papula yang terbatas atau plak dengan skala, kemungkinan masuk ke
dalam pola reaksi "papulosquamous", yang menunjukkan serangkaian kemungkinan diagnostik
tertentu. Setelah pola reaksi telah ditentukan, diagnosis diferensial menjadi fokus. Diagnosis
diferensial ini selanjutnya dapat diasah oleh karakteristik lesional lainnya, termasuk bentuk atau
warna, dan pengaturan lesi dalam hubungannya satu sama lain (konfigurasi) dan pada tubuh
(distribusi).
Penting bagi ahli dermatologi dalam pelatihan untuk menyadari bahwa variasi dan
ambiguitas dalam definisi istilah morfologis ada di antara komunitas dermatologi. Misalnya,
dalam buku teks dermatologi, sebuah papula telah dideskripsikan memiliki ukuran tidak lebih
dari 1 cm, tidak kurang dari 0,5 cm, atau mulai dari ukuran kepala jepit hingga ukuran kacang
polong. Dalam bab ini, penulis telah memilih definisi yang mengurangi subjektivitas yang
melekat dalam beberapa kerangka morfologis.
MORFOLOGI/EFLORESENSI PRIMER
Morfologi primer menggambarkan 3 karakteristik lesi: ukuran, topografi, dan karakter
isi (Tabel 1-3). Morfologi primer harus menjadi "kata benda" yang dijelaskan oleh semua "kata
sifat" lainnya (seperti warna, bentuk, ukuran, tekstur). Makula atau belang yang tidak teraba
(hanya berubah warna) dan lesi yang timbul atau tertekan yang teraba adalah papula atau plak.
Erosi dan ulserasi mungkin primer atau sekunder.

TABEL 1-3 Morfologi primer

Lesi Primer Ukuran Topografi Isi
Makula <1 cm Datar N/A (perubahan warna saja)
Patches ≥1 cm Datar N/A (perubahan warna saja)
Papul <1 cm Menonjol / Cekung Padat
Plak ≥1 cm Menonjol / Cekung Padat
Nodul ≥1 cm Cembung Padat atau cair
Vesikel <1 cm Cembung Cairan (Serum, darah, getah bening)
Bulla ≥1 cm Cembung Cairan (Serum, darah, getah bening)
Pustul <1 cm Cembung Cairan (nanah)
Erosi Variasi Cekung N/A
Ulserasi Variasi Cekung N/A

Lesi Primer Datar (tidak teraba)

 Makula
Makula memiliki permukaan datar, bahkan
dibandingkan dengan permukaan kulit di sekitarnya
atau membran mukosa, dan hanya dapat dilihat
sebagai area dengan warna yang berbeda dari kulit
sekitarnya atau membran mukosa. Makula berukuran
kurang dari 1 cm.

 Patch
Patch, sama seperti makula, adalah area dengan
permukaan datar/rata dari kulit atau membran mukosa
dengan warna berbeda dari sekitarnya. Patches
berukuran 1 cm atau lebih besar.

Lesi Primer Menonjol (teraba)

 Papula
Papula adalah lesi yang menonjol atau cekung
dengan ukuran kurang dari 1 cm, yang mungkin padat
atau kistik. Di antara karakteristik lain, papula dapat dijelaskan lebih lanjut dengan
topografinya. Beberapa contoh termasuk papula yang sessile, pedunculated, domeshaped, flat-
toped, filiform, mammillated, acuminate (conical), atau umbilicated.

 Plak
Plak adalah peninggian/elevasi seperti dataran
tinggi atau cekungan/depresi solid yang memiliki
diameter >1 cm .

 Nodul
Nodul adalah lesi yang teraba lebih besar dari 1
cm dengan bentuk kubah, bulat atau oval. Dapat padat
atau kistik. Bergantung pada komponen anatomi utama
yang terlibat, nodul terdiri dari 5 jenis utama: (1)
epidermal, (2) epidermal-dermal, (3) dermal, (4) dermal
subdermal, dan (5) subkutan. Tekstur adalah fitur
tambahan penting dari nodul: keras, lunak, boggy,
berfluktuasi, dll. Demikian pula, permukaan nodul yang
berbeda, seperti halus, keratotik, ulserasi, atau
fungating, juga membantu pertimbangan diagnostik
(Gbr. 1-5). Tumor, juga kadang-kadang dikategorikan
sebagai nodul, dapat digunakan untuk menggambarkan
massa yang lebih tidak teratur, jinak atau ganas.

Lesi Primer berisi Cairan

 Vesikel dan Bulla
Vesikel adalah papula berisi cairan yang lebih kecil dari 1 cm (Gambar 1-6), sedangkan
bula (lepuh) berukuran 1 cm atau lebih besar (Gambar 1-7). Menurut definisi, dindingnya tipis
dan cukup tembus cahaya (translucent) untuk memvisualisasikan isinya, yang mungkin jernih,
serosa, atau hemoragik.
Vesikel dan bula muncul dari pembelahan pada berbagai tingkat epidermis
(intraepidermal) atau antar dermal-epidermal (subepidermal), kadang-kadang meluas ke dalam
dermis. Ketegangan atau kekakuan vesikel atau bula dapat membantu menentukan kedalaman
split. Namun, diferensiasi yang dapat diandalkan membutuhkan pemeriksaan histopatologis dari
tepi blister.
 Pustula adalah papula terbatas yang menonjol
dalam epidermis atau infundibulum yang berisi nanah.
Eksudat purulen, terdiri dari leukosit dengan atau tanpa
debris seluler, dapat mengandung organisme atau
mungkin steril. Eksudat mungkin berwarna putih,
kuning, atau kuning kehijauan. Pustula dapat bervariasi
dalam ukuran dan, dalam situasi tertentu, dapat
bergabung untuk membentuk "danau" nanah. Ketika
dikaitkan dengan folikel rambut, pustula mungkin
tampak kerucut dan mengandung rambut di bagian
tengahnya (Gbr. 1-8)

EFLORESENSI SEKUNDER (PERUBAHAN EPIDERMAL)

 Skuama/Deskuamasi (Scale)adalah temuan makroskopis yang menunjukkan perubahan
epidermis, biasanya stratum corneum. Skuama mungkin memiliki banyak karakteristik
deskriptif yang berbeda, misalnya, lunak, kasar, berpasir, seperti dedak, atau micaceous
(Tabel 1-4).

TABEL 1-4 Tipe-Tipe Skuama

Tipe Skuama Deskripsi
Craquelé / xerotik Deskuamasi memberikan penampilan kering, kulit pecah-
pecah. Kombinasi hiperkeratosis dan fissuring, yang
tampak seperti retakan dasar sungai yang kering
Cutaneous Horn Proyeksi kerucut dari stratum korneum kompak.
Eksfoliatif/ deskuamatif Skuama terlepas dari epidermis dalam skuama kecil atau
dalam lembaran.
Folikular Skuama muncul sebagai keratotik, duri atau fillament.
Gritty Skuama padat dengan tekstur seperti berpasir.
Ichthyosiform Skuama yang beraturan, bentuk poligonal teratur, tersusun
dalam barisan paralel atau pola diamond (seperti ikan,
tessellated, Gambar 1-9).
Keratotik/ hyperkeratotic Skuama muncul sebagai lapisan stratum korneum yang
tebal, padat, dan melekat.
Lamellar Skuama berbentuk lembaran tipis yang terpasang di
tengah dan lebih longgar di sekitar tepinya
Pityriasiform Skuama yang kecil dan berpasir
Psoriasiform ( micaceous Skuama berwarna keperakan dan rapuh dan membentuk
dan ostraceous) lempengan tipis dalam beberapa lembar lepas, seperti
mika (skuama micaceous). Skuama yang lebar dapat
menumpuk di tumpukan, memberikan penampilan seperti
kulit kerang. (ostraceous, gmbr. 1-10)
Seboroik Skuama yang tebal, tekstur seperti lilin atau terasa
berminyak, berwarna kuning hingga coklat, terdapat
serpihan.
Shellac-like Skuama yang mengkilap tepi desquamating seperti
 lembaran, seperti cat yang mengelupas
Wickham striae Skuama yang muncul sebagai pola putih berenda di
atasnya papula datar berwarna ungu.
 Krusta (Crust) merupakan cairan kering pada
permukaan kulit karena serum, darah, nanah,
atau kombinasi. Ketika krusta berbentuk bulat
atau oval, itu menandakan adanya vesikel, bula
atau pustula sebelumnya (seperti yang terlihat
pada Gambar 1-6). Krusta linear atau bersudut
adalah indikasi eksoriasi. Jenis-jenis krusta
khusus lainnya termasuk eschar, yang kering,
adherent, dan berwarna merah-ungu tua, coklat, atau hitam dan menandakan nekrosis
kulit (Gambar 1-11), atau fibrin, yang merupakan krusta kuning lembut pada permukaan
beberapa ulkus.
 Lichenifikasi adalah penebalan dan aksentuasi
garis-garis kulit yang dihasilkan dari gesekan
berulang atau goresan pada kulit. Hal ini
ditemukan terutama dalam proses eksim kronis
atau proses neurogenik (Gambar 1-12).
 Atrofi epidermis menyebabkan permukaan
tampak mengkilap dengan kerutan seperti "kertas
rokok". Atrofi dermis menyebabkan lesi yang
tertekan/cekung.
 Fisura adalah kehilangan linear dari kontinuitas permukaan kulit atau mukosa yang
disebabkankan oleh ketegangan berlebihan atau penurunan elastisitas jaringan yang
terlibat. Fisura sering terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki dimana stratum
korneum yang tebal tidak dapat mengembang.

KARAKTERISTIK LESIONAL LAINNYA

Selain morfologi primer, gambaran lesi lain dapat membantu dalam menyingkirkan
diagnosis banding; kadang-kadang, karakteristik lain ini adalah penentu paling penting dari
diferensial. Misalnya, gambaran ruam atau lesi yang paling menonjol mungkin bentuk atau
distribusinya, yang mengarahkan dokter ke daftar spesifik dari kemungkinan diagnosis.
a. Warna
Mungkin karakteristik tambahan yang paling penting dari lesi selain morfologi
primer adalah warna. Dokter kulit yang berpengalaman akan melihat variasi halus dalam
rona dan saturasi warna tertentu, dan dapat menganggap makna variasi ini. Jenis warna yang
paling umum pada kulit adalah variasi warna coklat (hiperpigmentasi) dan merah (eritema).
Warna lain dan korelasi histopatologisnya dijelaskan pada Tabel 1-5.

Coklat
Warna coklat paling sering mewakili melanin, baik di dalam melanosit atau di luar
melanosit. Lebih jarang, rona cokelat juga dapat disebabkan oleh pengendapan pigmen lain,
sel, atau bahan dalam dermis (seperti pengendapan hemosiderin, amiloid, atau musin;
beberapa jenis peradangan, termasuk peradangan yang bersifat granulomatosa, histiositik,
plasmacytic, atau campuran). Sel mast menginduksi produksi melanin pada epidermis
atasnya, seringkali mengarah ke warna cokelat yang menutupi fokus sel mast pada dermis.
Melanin di epidermis, baik yang terkandung di dalam atau di luar melanosit, tampak
kecoklatan; ketika sangat terkonsentrasi, seperti pada beberapa nevi atau melanoma atau
keratosis seboroik berpigmen berat, mungkin tampak berwarna coklat kehitaman. Melanin
dalam dermis, baik di dalam melanosit atau ekstraseluler, dapat tampak berwarna coklat,
abu-abu, atau biru. Warna biru-abu-abu ini dihasilkan dari "efek Tyndall," dinamai untuk
fisikawan abad ke-19 John Tyndall, yang menggambarkan transmisi preferensi panjang
gelombang yang lebih panjang (photospectrum biru) ketika partikel ditangguhkan dalam
medium (dalam hal ini, melanin atau pigmen coklat lainnya melayang di dermis). Untuk
mengetahui perbedaan antara epidermal dan dermal melanin juga dapat dibantu dengan
Wood lamp, yang menonjolkan epidermal tetapi bukan melanin dermal.
Keratin teroksidasi, (dalam kista infundibular, misalnya) dan pigmentasi asing
(seperti tato) juga dapat menunjukkan efek Tyndall ketika terletak di dermis.
Ketika epidermis meradang atau rusak, melanin sering turun ke dalam dermis. Oleh
karena itu, banyak penyakit inflamasi subakut, kronis, atau yang baru sembuh atau cedera
epidermal berwarna cokelat atau abu-abu kecoklatan. Semakin banyak pigmen konstitutif
dalam kulit individu, perubahan ini akan semakin menonjol.

Merah
Warna merah juga dikenal sebagai "eritema," merah dapat memiliki rona tak
terbatas. Merah pucat, merah muda, atau ungu dapat terjadi akibat peradangan yang
menyebabkan hiperemia (pelebaran pembuluh darah halus). Lebih merah keruh ke ungu
dapat menunjukkan hiperemia intens atau kongesti pembuluh darah (juga disebut rubor,
seperti yang terlihat di erisipelas); rona merah yang lebih keruh hingga ungu dapat
disebabkan oleh pembuluh darah yang cacat atau ektopik (Gambar 1-13) atau eritrosit
ekstravasasi (petekia atau purpura, lihat “pola reaksi vaskular” di bawah). Variasi dalam
rona eritema luas dan memberikan petunjuk halus untuk jenis peradangan yang ada. Merah
sering dikaitkan dengan peradangan neutrofilik (seperti yang terlihat pada selulitis atau
sindrom Sweet); merah-ungu (eritema violaceous, Gambar 1-14) dengan peradangan
limfositik (limfoma cutis, penyakit jaringan ikat, reaksi antarmuka seperti lichen planus).
Peradangan granulomatosa mungkin tampak merah-coklat (sarkoidosis, ditandai oleh warna
"apple jelly" yang terlihat pada Gambar 1-15, atau juvenile xanthogranuloma) hingga
oranye atau kuning (Gambar 1-16, necrobiosis lipoidica). Satu hal yang harus diingat adalah
bahwa rona eritema yang sebenarnya paling mudah divisualisasikan dalam kondisi akut
yang memengaruhi kulit yang putih. Kondisi subakut atau kronis, terutama dengan
keterlibatan epidermis, akan memiliki perubahan epidermis yang menyebabkan pigmen
epidermis drop-out ke dalam dermis, membuat lesi tampak lebih coklat atau abu-abu.
Perdarahan juga dapat mengubah rona, membuat lesi tampak lebih ungu.
TABEL 1-5ImplikasidariPerubahanWarna padaKulityang Berubah
Warna Patologi Contoh Diagnostik
Putih Berkurang atau tidak ada sintesis melanin Panu, vitiligo
Keratin Milia
Deposit kalsium Calcinosis cutis
Bekas luka Atrophie blanche
Hitam Melanin padat Melanoma
Pendarahan intraepidermal Talon noir
Nekrosis Anthrax kulit
Keratin teroksidasi (coklat sampai hitam) Komedoterbuka
Cokelat Melanin Nevus melanositik, melisma
Merah- Hemosiderin (“Cayenne Pepper”) Dermatosis purpura
coklat berpigmen
Peradangan granulamatosa (“jeliapel) Sarkoidosis
Peradangan Histiositik Histiositosissel Langerhans
Peradangan campuran Granuloma faciale
Peradangan Plasmacytic(warna “tembaga” atau Sifillissekunder
“ham”)
Peradangan sel mast Urtkaria pigmentosa
Deposisi mucin Myxendema pretibial
Deposisi amyloid Lichen amiloidosis
Infiltrasi dengan otot polos Leiomyoma kulit
Peradangan epidermal subakut atau kronis Subakut lupus eritematosus
Merah Dilatasi atau kongesti pembuluh darah Erysipelas
Peradangan neutrofilik Sweet syndrome
Vaskular neoplasma Cherry angioma
Merah Peradangan akut dengan pelebaran pembuluh Eksim, erupsiobat, urtikaria,
mudaatau dermal superficial pityriasis rubra pilaris,
salmon psoriasis
Oranye Peradangan granulomatosa dengan histiosit Juvenile xanthogranuloma
memiliki sitoplasma melimpah
Kuning Nanah/pus Folikulitis
Lipid Xanthelasma
Peradangan histiocytic Necrobiosis lipoidica
Elastolysis Pseudoxanthoma elasticum
Kelenjar sebaceous Hiperplasiasebasea
Bilirubin Penyakitkuning
Hijau Deep hemosiderin Ekimosis
Pyocyanin pigmen Infeksi pseudomonas
Mieloperoxidase Chloroma
Tissue eosinofilia SindomWells
Biru / abu- Menlaninkulit yang dalam Nevus biru
Deposisimendalamdaripigmen lain Argyria, tato
abu
Violet Peradanganlimfositikakutdenganpelebaranpembul Borders of evolving
uhdarahkulit yang dalam morphea, dermatomiositis,
lichen planus
Plum Vaskular neoplasma Kaposi sarcoma
Peradangan limfostikpadat Limfoma cutis
Neoplasmaganas Nodular melanoma
amelanotic
Pendarahan Ekimosis

BENTUK DAN KONFIGURASI LESI

 "Bentuk" menggambarkan sebuah makula, patch, papula, atau plak; "Konfigurasi"
mengacu pada bentuk yang dibuat dari pengaturan lesi primer individu dalam hubungannya satu
sama lain. Misalnya, annular atau linier dapat berbentuk plak tunggal, atau konfigurasi papula
diskrit. Demarkasi mengacu pada tepi lesi individu dan apakah itu didefinisikan dengan tajam
dari atau menyatu dengan kulit di sekitarnya.
 Annular: berbentuk cincin; berarti tepi lesi memiliki
perubahan warna dan/atau tekstur yang lebih menonjol
pada bagian tepi daripada tengah (seperti yang terlihat
pada granuloma annulare, tinea corporis, erythema
annulare centrifugum) (Gbr. 1-17)
 Round/Nummular/Discoid: Berbentuk koin;
lingkaran padat atau oval; biasanya dengan morfologi
seragam dari tepi ke tengah (eksim nummular,
psoriasis tipe plak, lupus diskoid) (Gbr. 1-18).
 Arcuate: Berbentuk busur; sering merupakan akibat
dari pembentukan lesi annular yang tidak lengkap
(urtikaria, lupus erythematosus kulit subakut).
 Linear: Menyerupai garis lurus; sering menyiratkan
kontak eksternal atau fenomena Koebner telah terjadi
sebagai respons terhadap goresan; dapat ditemukan
pada lesi tunggal (seperti liang scabies, dermatitis
toksik ivy, atau pigmentasi bleomycin) atau pada lesi multipel (seperti terlihat pada lichen
nitidus atau lichen planus).
 Geographic: Bentuk yang mirip dengan massa
daratan; tepi-tepinya mirip garis pantai
 Reticular atau Retiform: Terlihat seperti jaring atau
berenda, dengan cincin berjarak agak beraturan atau
garis-garis yang bersilangan dengan hemat kulit yang
campur tangan (seperti yang terlihat pada livedo
reticularis, cutis marmorata) (Gbr. 1-19).
 Stellate: Memiliki beberapa tepi bersudut, menyerupai
bintang (Gbr. 1-11).
 Serpiginous: Serpentine atau seperti ular (cutaneous
larva migrans, misalnya, dimana larva bermigrasi
dengan cara ini dan itu melalui kulit dalam pola ang
tidak beraturan) (Gbr. 1-20).
 Targetoid: Seperti target, dengan bagian tengah lebih
gelap dari pinggiran. Target khas (misalnya, eritema
multiforme) memiliki 3 zona: bagian tengah merah-
ungu gelap atau kehitaman, dikelilingi oleh zona
merah muda pucat, diikuti oleh tepi eritema gelap.
Target atipikal hanya memiliki 2 zona, bagan tengah
 gelap dengan tepi merah muda pucat. Perhatikan bahwa keduanya memiliki bagian tengah
lebih gelap dibandingkan dengan zona luar; jika bagian tengah lebih pucat dari zona luar, itu
harus disebut "annular" (Gbr. 1-21).
 Whorled: Seperti kue marble, dengan 2 warna berbeda diselingi dalam pola bergelombang;
biasanya terlihat pada kelainan mosaik di mana sel-sel genotipe yang berbeda berselang-
seling (seperti yang terlihat pada incontinentia pigmenti, hypomelanosis Ito, linear dan
hipermelanosis nevoid whorled)
 Grouped/ Herpetiformis: Lesi yang "berkerumun"
bersama (contoh klasik adalah reaktivasi virus herpes
simpleks yang dicatat sebagai vesikel yang
berkelompok pada basis eritematosa; juga terlihat
dengan gigitan arthropoda tertentu).
 Scattered: Lesi jarang yang terdistribusi tidak teratur.
 Polycyclic: Dibentuk dari lingkaran, cincin, atau cincin
yang tidak utuh (seperti yang terlihat pada urtikaria,
cutaneous lupus erythematosus subakut) (Gbr. 1-22). \
DISTRIBUSI LESI MULTIPEL
 Dermatomal/Zosteriformis: Unilateral dan bergantung dalam distribusi akar saraf spinal
aferen tulang belakang; contoh klasiknya adalah herpes zoster.
 Blaschkoid: Mengikuti garis migrasi sel kulit selama embriogenesis; umumnya berorientasi
longitudinal pada tungkai dan mengelilingi trunkus, tetapi lengkung daripada linier
sempurna; dijelaskan oleh Alfred Blaschko dan menyiratkan gangguan mosaik (seperti
incontinentia pigmenti, inflamasi linear nevus epidermal verrucous linear).
 Lymphangitic dan Sporotrichoid: Muncul di sepanjang distribusi pembuluh limfe;
menyiratkan agen infeksi yang menyebar secara terpusat dari situs acral. Lesi limfangitis
biasanya berupa garis merah di sepanjang ekstremitas karena selulitis stafilokokus atau
streptokokus. Ketika papula atau nodul individu terletak di sepanjang distribusi jaringan
limfatik, pola ini disebut "sporotrichoid" dan menunjukkan perbedaan infeksi tertentu.
 Sun Exposed/Photodistributed: Terjadi di area yang biasanya tidak ditutupi oleh pakaian,
yaitu wajah, tangan bagian dorsal, dan area segitiga yang berhubungan dengan pembukaan
kemeja V-neck di dada bagian atas (contohnya termasuk fotodermatitis, cutaneous lupus
erythematosus, polymorphous erupsi ringan, karsinoma sel skuamosa). Foto-ditekankan
berarti kulit yang terpapar sinar matahari memiliki distribusi lesi yang lebih gelap
dibandingkan dengan kulit yang tidak terpapar sinar matahari.
 Sun Protected: Terjadi di daerah yang biasanya ditutupi oleh satu atau lebih lapisan
pakaian; biasanya dermatosis yang diperbaiki oleh paparan sinar matahari (seperti
parapsoriasis, mikosis fungoides).
 Akral: Terjadi di lokasi distal, seperti di tangan, kaki, pergelangan tangan, pergelangan
kaki, telinga, atau penis.
 Truncal: Terjadi pada tubuh atau badan pusat.
 Ekstensor: Terjadi pada ekstremitas punggung, menutupi otot ekstensor, lutut, atau siku
(psoriasis adalah contoh klasik).
 Fleksor: Melapisi otot fleksor ekstremitas, fossa antecubital dan fosa poplitea (misalnya
dermatitis atopik pada kanak-kanak).
 Intertriginous: Terjadi pada lipatan kulit, tempat 2 permukaan kulit bersentuhan, yaitu
aksila, lipatan inguinal, paha bagian dalam, kulit inframammary, dan di bawah pannus
perut; sering terkait dengan kelembaban dan panas yang dihasilkan di daerah ini.
 Seborrheic: Pada lokasi tumbuhnya rambut pada kulit, termasuk kulit kepala, alis, janggut,
dada tengah, aksila, alat kelamin. Juga sering terdapat di lipatan nasolabial dan
postauricular.
 Follicular: Papula berpusat di sekitar folikel rambut.
 Terlokalisir/Localized: Terbatas pada satu lokasi badan.
 Umum: Luas. Erupsi menyeluruh yang terdiri dari lesi inflamasi (merah) disebut exanthem
(ruam). Eksantem makula terdiri dari makula, eksantema papula, eksantem vesikuler
vesikel, dll.
 Simetri Bilateral: Terjadi dengan simetri mirrorimage di kedua sisi tubuh.
 Universal: Melibatkan seluruh permukaan kulit (seperti pada eritroderma, alopecia
universalis).
Tabel 1-6 menggambarkan beberapa manuver yang relevan secara klinis yang mengarah pada
penyakit kulit atau sistemik tertentu.
TABEL 1-6 Beberapa Tanda-Tanda Diagnostik Kulit
TANDA KULIT DESKRIPSI SIGNIFIKANSI
Apple-Jelly sign Rona kekuningan dihasilkan dari tekanan Ditemukan pada proses
pada lesi dengan sebuah kaca slide granulomatosa
Asboe-Hansen sign Perpanjangan blister ke lateral dengan Ditemukan dalam gangguan
tekanan ke bawah. pemecahan dimana patologi
berada di atas zona membrana
basalis.
Auspitz sign Perdarahan terpusat di bagian atas kapiler Tidak sepenuhnya sensitif atau
yang pecah dengan pengangkatan spesifik untuk psoriasis
skuama luar secara paksa dari plak
psoriatik
Buttonhole sign Papula lunak berwarna seperti daging Ditemukan pada neurofibroma
terasa seolah-olah dapat didorong ke
dalam kulit melalui "lubang kancing"
Carpet track sign Sumbat bertakik/bertanduk pada Ditemukan pada lesi di lupus
permukaan bawah skuama yang diangkat kutaneous kronik
dari lesi
Darier sign Urtikaria wheal muncul pada lesi setelah Ditemukan pada urtikaria
digosok kuat dengan jari atau ujung bulat pigmentosa dan jarang dengan
dari pena; the wheal, yang terbatas pada limfoma kutaneus atau
batas lesi, mungkin tidak muncul selama histiocitosis.
beberapa menit
Dermatographism Menggaruk kulit yang sehat/tidak terkena Dermatografisme simtomatik
dengan kuat menghasilkan bentuk menunjukkan urtikaria fisik.
sepanjang bentuk stroke dalam hitungan
detik hingga menit
Pseudo-Darier sign Indurasi sementara pada sebuah lesi atau Ditemukan pada hamartoma otot
piloerection setelah digosok polos kongenital.
Fitzpatrick (dimple) Tertariknya kulit dengan kompresi lateral Karakteristik dari dermatofibroma
sign lesi dengan ibu jari dan jari telunjuk
menghasilkan cekungan sebagai hasil
penambatan epidermis ke lesi dermal
Nikolsky sign Tekanan lateral pada kulit yang tidak Tercatat dalam gangguan
melepuh menyebabkan robekan 'blistering' dimana patologi berada
 epidermis di atas zona membran basalis;
entitas yang relevan termasuk
pemfigus vulgaris dan nekrolisis
epidermal toksik

POLA REAKSI
Kombinasi tertentu dari morfologi primer dan sekunder mengarahkan dokter pada suatu
penyakit. Kelompok-kelompok diagnosa yang memiliki karakteristik morfologis yang sama
disebut "pola reaksi," menunjukkan daftar diagnosis diferensial tertentu. Pola reaksi adalah alat
yang sangat berguna ketika tidak ada bentuk karakteristik, konfigurasi, atau distribusi yang
terlihat. Menentukan pola reaksi juga dapat membantu memandu pemeriksaan (Tabel 1-7
hingga 1-15) dan perawatan awal.
Langkah pertama untuk menentukan pola reaksi adalah mengidentifikasi lesi primer.
Dalam erupsi umum, atau ketika morfologi campuran hadir, akan berguna untuk melihat tepi
lesi yang lebih besar atau kelompok lesi untuk menentukan morfologi primer. Penting untuk
dicatat bahwa beberapa penyakit dengan beberapa morfologi dapat masuk ke dalam lebih dari
satu pola reaksi.

POLA REAKSI DENGAN PERUBAHAN PADA PERMUKAAN

 Papulosquamous
Pada erupsi papulosquamous, lesi primer adalah papula atau plak yang relatif tipis atau
rata dengan skuama. Krusta atau likenifikasi biasanya tidak ada. Secara histopatologis, proses
ini melibatkan epidermis dan superfisial hingga pertengahan dermis. Masing-masing papula
atau plak ditandai dengan baik, dan seringkali ada kulit normal yang terlihat di antara setiap
papula atau plak yang terpisah (Tabel 1-7).
TABEL 1-7 Pola Reaksi Papulosquamosa – Contoh Umum
Psorias
Lichen planus
Pityriasis rosea
Pityriasis rubra pilaris
Pityriasis lichenoides chronica
Sifilis (sekunder)
Mycosis fungoides (MF) / parapsoriasis
Obat (likenoid, pityriasis rosea-like)
Lupus subakut dan diskoid, dermatomiositis
Tinea korporis
Tinea versikolor
Dermatitis seboroik
Kekurangan nutrisi
Reaksi id Lichenoid
Porokeratosis
Superficial basal cell carcinoma
Squamous cell carcinoma in situ
Pemeriksaan
Anamnesis: Riwayat penyakit
Distribusi
Pemeriksaan kulit kepala (scalp), kuku, membran mukosa
Preparasi KOH, kultur fungal
 Rapid plasma reagin (RPR)
Biopsi untuk pemeriksaan histologi rutin

 Eczematous
Erupsi eczematous terdiri dari papula eritematosa tipis dan plak dengan perubahan
epidermis. Pada permukaan proses eksim akut, ada spongiosis epidermal yang cukup (edema
antara keratinosit) untuk menyebabkan pembentukan krusta serosa, mikrovesikel, atau kadang-
kadang bula yang terang. Ketika mikrovesikel pecah, mereka membentuk karakteristik krusta
bundar kecil yang sering bercampur dengan skuama dan fisura halus atau terbuka. Ketika
subakut sampai kronis, permukaannya sering kering, bersisik, pecah-pecah, dan/atau
berlichenifikasi karena gesekan atau tergores. Dibandingkan dengan erupsi papulosquamous,
lesi primer eczematous biasanya tidak berbatas tegas, dan lesi individual sangat bervariasi
dalam ukuran dan jaraknya. Karena sebagian besar erupsi eczematous memiliki histologi yang
sama, distribusi dan sejarah adalah kunci dalam membedakannya (Tabel 1-8).
TABEL 1-8 Pola Reaksi Eczematous – Contoh Umum
Histologi yang Sama atau Serupa
Atopik
Kontak iritan
Kontak alergi
Nummular
Dyshidrosis Dishidrotic
Xerotik / asteatotik
Stasis
Erupsi obat fotoalergi
Dermatitis aktinik / prurigo aktinik
Id atau "autoeczematization"
Erupsi obat eksema
Dermatitis seboroik
Likhen simpleks kronis
Mimickers-Scraping, Biopsi Mungkin Membantu
Scabies
Tinea
Beberapa gangguan ‘blistering’ (pemfigoid bulosa,
dermatitisherpetiformis)
Fungoides mikosis
Kekurangan nutrisi
Letusan cahaya polimorf
Penegakan Diagnosis
Anamnesis: Riwayat penyakit
Distribusi
Pemeriksaan kulit kepala (scalp), kuku, membran mukosa
Patch testing
Kerokan (scabies, KOH)
Biopsi untuk pemeriksaan histologi rutin, direct immunofluorescence (DIF)
Kultur bakteri, HSV kultur (bila diduga adanya infeksi hebat)

 Vesikulobulosa
Terkadang vesikel dan bula cukup jelas; di lain waktu, ketika semua lepuh telah pecah,
dokter harus mengenali "jejak kaki" mereka - tanda-tanda munculnya lepuh baru-baru ini.
Karena lepuhan dipenuhi dengan cairan, ketika mereka pecah, mereka sering meninggalkan
erosi atau krusta yang bulat, oval, lengkung/arcuata, atau geografis. Ketika vesikel sedikit pecah
berkelompok bersama, seperti dalam herpes simpleks, mereka membentuk krusta dengan tepi
"bergigi". Petunjuk halus lainnya termasuk erosi dengan deskuamasi "mauserung", tepi
epidermis tidak beraturan yang tergantung dari tepi erosi, atau milia, yang dapat dihasilkan dari
penyembuhan lepuh yang lebih dalam (Tabel 1-9).
Beberapa penyakit dengan perubahan permukaan yang menonjol menentang
kategorisasi menjadi pola reaksi papulosquamous, eczematous, atau vesiculobullous. Dokter
yang lihai dapat mengenali erupsi sebagai hal yang sulit untuk dikarakterisasi dan menyadari
bahwa ini sebenarnya menunjukkan diagnosis banding itu sendiri. Beberapa contoh termasuk
scabies, penyakit acantholytic (Grover, penyakit Darier), beberapa erupsi obat, beberapa reaksi
"id", dan beberapa kondisi paraneoplastik.

TABEL 1-9Pola Reaksi Vesiculobullous — Contoh Umum

Pustula
 Psoriasis
 Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)
 Sneddon–Wilkinson/IgA pemphigus
 Candida
 Infeksi Herpes Simplex Virus (HSV) atau Varicella Zoster Virus (VZV)
 Follicular pustules (jerawat/rosacea, folikulitisbakteri; Majocchigranuloma,
pityrosporumfolikulitis, folikulitiseosinofilik)
 Impetigo
 Miliaria pustulosa
Vesikel / Bula
 Acute eczematous process
 Dermatitis kontakalergi
 Bullous arthropod
 HSV/VZV
 Coxsackie
 Tinea bulosa
 Penyakitautoimun
 Porphyria cutanea tarda, pseudoporphyria
 Polymorphous light eruption
 Penyakit genetik
 Impetigo
 Miliaria crystallina
 Diabetes bulosa
Vesikel / Pustulasebagai Proses Sekunder
 Infeksi (selulitis, fasciitis nekrotikans, deep fungi, mikobakteriatipikal, leishmaniasis,
scabies, nocardiosis)
 Edema
 Membakarbahankimia / termal / Ultraviolet
  Nekrosis
 Memperbaikierupsiobat, eritema multiform, sindromStevens-Johnson, nekrolisis
epidermis toksik
 Dermatosis neutrofilik (vaskulitisleukositoklastik, sindrom Manis, pyoderma
gangrenosum)
 Halogenodermas
Pemeriksaan
 Riwayat
 Distribusi
 Periksakulitkepala, kuku, membran mukosa
 KOH dan / atau kultur jamur — atap melepuh, pustula
 Kultur bakteri — cairanmelepuh, pustula
 DFA, kultur virus — dasarlepuh
 Biopsiuntukhistologirutin, DIF, kultur jaringan (bakteri,mikobakteri, jamur)
 Dermal "Plus"
Ini adalah papula, nodul, atau plak yang diinfiltrasi melalui kulit dengan perubahan
permukaan: skala hiperkeratotik, krusta vesikel, pustula, erosi, atau ulserasi (Tabel 1-10)

TABEL 1-10 Pola Reaksi “Plus” Dermal — ContohUmum

Infeksi
 Mikobakteri: TB dan mikobakteriatipikal
 Jamur: kerion, mikosissubkutan, mikosisdeep fungi, misetoma
 Parasit: leishmaniasis, Chagas, kudis nodular
 Bakteri: Bartonella, botryomycosis, piodermaseperti blastomycosis, anthrax,
gonococcus, gummasifilis
 Virus: moluskum, VZV diseminata, HSV verrucous, poxvirus
 Neoplasias: Kaposi sarkoma, SCC, BCC, karsinomasel Merkel, melanoma
amelanotik, metastasis, dll.
 Peradangan: Neutrofilik (sweet syndrome, pioderma gangrenosum,
halogenodermas), limfoma (tumor-stage CTCL, limfomasel B), sarkoidosis,
poliarteritis nodosa, palisade neutrofilik dan granulomatosa interstitial dermatitis
Pemeriksaan
 Riwayat
 Distribusi
 Periksakulitkepala, kuku, selaputlendir, kelenjargetahbening
 Permukaan kultur (virus, bakteri, jamur)
 Biopsiuntukhistologirutin
 Biopsiuntuk kultur (bakteri, jamur, mikrobakteri)

POLA REAKSI TANPA PERUBAHAN PERMUKAAN

Dengan tidak adanya perubahan permukaan, epidermis dan melaninnya tidak berubah,
sering menggunakan warna dan topografi menjadi karakteristik yang menentukan. Bentuk,
konfigurasi, dan distribusi juga bermanfaat.
 Makular
Makula dapat menurunkan perubahan warnanya dari perubahan epidermis atau dermis
(Tabel 1-11).

TABEL 1-11 Pola Reaksi Makula — Contoh Umum

Merah Jambu
 Anomali vaskular atau neoplasma (seperti nevus simplex)
 Exanthems (obat-obatan, virus)
 Granuloma makula annulare, erupsi obat granulomatosa interstitial
 Tinea versikolor (dapat menginduksi skuama)
Merah
Merah menjadi merah-ungu
 Anomali vaskular atau neoplasma (seperti telangiectasia, pewarnaan port-wine)
 Petekie (karena trauma, trombositopeni, Rocky Mountain spotted fever,
Parvovirus, penyakitkudis)
 Ekimosis
Merah menjadi merah-coklat
 Purpura berpigmen
 Telangiectasia Macularis Eruptive Perstans (TMEP)
 Eritema ab igne
 Fixed drug eruption
Cokelat
 Melasma
 Lentigo
 Nevus melanositik fungsional
 Melanoma
 Beberapa tanda lahir (Café au lait macule, nevus spilus)
 Pigmentasi pasca inflamasi
 Tinea versikolor
 KS tahap tambalan
 Kutil datar
 Dermatopati diabetik
Putih
 Vitiligo
 Hubungi leukoderma
 Warisan (piebaldisme, makula daun-abu, nevus anemicus)
 Pigmentasi pasca inflamasi
 Pityriasis alba
 MF hipopigmentasi
 Kusta tuberkuloid
 Guttate hypomelanosis
  Kutil datar
 Hipomelanosis makula progresif
 Bier spot
Abu-abu / biru
 Nevus biru
 Nevus dari Ota
 Tempat Mongolia
 Lichen planus pigmentosa dan gangguan terkait
 Efekobat (minocycline, amiodarone, hydroxychloroquine)
 Deposisi (ochronosis, perak)
 Tato
Pemeriksaan
 Riwayat
 Bentuk
 Distribusi
 Periksa membran mukosa
 Wood Lamp
 KOH (untuk tinea versikolor)
 Biopsi untuk histologi rutin

 Dermal
Pola reaksi dermal adalah papula atau plak tanpa perubahan permukaan dimana proses
infiltratif ada di dermis (Tabel 1-12).
TABEL 1-12 Pola Reaksi Dermal — Contoh Umum
Inflamasi
Neutrofil (Sindrom Sweet, pyoderma gangrenosum, neutrophilic eccrine hidradenitis)
Limfosit (tumid lupus, hiperplasia limfoid kulit, morphea, lichen sclerosus)
Histiosit (xanthomas, xanthogranulomas, granuloma annulare, sarcoidosis, Rosai-
Dorfman, Multicentric Reticulohistiocytosis, palisaded neutrophilic, dan dermatitis
granulomatosa interstitial)
Campuran (erythema elevatum diutinum, granuloma wajah)
Mastocytoma
Plasmacytoma
Well syndrome
Hiperplasia angiolymphoid dengan eosinofilia

Infeksi
Cellulitis, Erysipelas, bartonella (Bacillary angiomatosis, Cakaran kucing)
Mycobacteria (TB, leprosy, atypical mycobacteria)
Infeksi jamur subkutan dan dalam

Keganasan
Kaposi sarcoma (plaque, tumor-stage)
 Limfoma (CTCL, B-cell)
Leukemia cutis
Neoplasma adneksa
Neoplasma pembuluh darah
BCC, SCC, nevus, melanoma, neoplasma sel spindle, Sel Merkel
Metastasis kulit
Keloid, hipertrofik bekas luka
Dermatofibroma, Dermatofibrosarcoma protuberans
Depositional
Colloid milium
Amyloid
Mucin
Gout
Kalsium
Pemeriksaan
Riwayat
Distribusi
Pemeriksaan kelenjar getah bening, membrane mukosa
Biopsi untuk histologi rutin, kultur jaringan

 Subcutaneous
Pola reaksi subkutan adalah papula atau plak yang lebih dalam, biasanya tanpa
perubahan permukaan, meskipun kadang-kadang mereka mengalami ulserasi dan krusta. Proses
infiltratif atau inflamasi ada di subkutis (Tabel 1-13)
TABEL 1-13Pola Reaksi Subkutan
Inflamasi
Erythema nodosum
Lupus dan jaringan ikat lainnya berhunbungan dengan panniculitis
Subkutan Sweet sindrome, GA, sarcoidosis (Darier-Roussy)
Infeksi
Erythema induratum
Nocardia, actinomyces
Fisik
Trauma
Dingin
Lainnya
Lipodermatosclerosis
Enzyme-mediated (pancreatic, alpha-1 antitrypsin)
Steroid dan obat injeksi lainnya
Nekrosis lemak subkutan pada bayi baru lahir
Panniculitis-like CTCL
 Penegakan diagnosis
Anamnesis
Distribusi
Biopsi untuk histologi rutin, kultur jaringan

 Purpuric
Purpura adalah makula, bercak, papula, atau plak berwarna merah atau ungu yang
dihasilkan dari perdarahan ke dalam kulit. Karena darah telah diekstravasasi, mereka tidak
memucat ketika tekanan diberikan. Warnanya bisa berkisar dari merah asli ke merah-ungu atau
magenta ke merah-coklat ("cayenne pepper"). Makula purpuric kadang-kadang disebut
"petechiae"; purpuric patches kadang-kadang disebut "ecchymoses." Ecchymosis juga dapat
mendasari plak atau nodul dari perdarahan dermal atau subdermal, yang dikenal sebagai
hematoma, dan dapat tampak berwarna hijau kekuningan setelah beberapa hari. Papula
purpuric, atau "purpura teraba," biasanya mewakili peradangan pembuluh kecil yang
berhubungan dengan perdarahan, seperti pada leukositoklastik vaskulitis, koagulopati yang
mempengaruhi pembuluh kecil, seperti pada cryoglobulinemia, atau emboli yang sangat kecil.
Plak purpuric merupakan iskemia, emboli, infark, infeksi intravaskular, atau radang pembuluh
darah kecil atau sedang, yang dapat menyebabkan nekrosis epidermis di atasnya. Hal ini dapat
bermanifestasi sebagaipapula merah muda (biasanya pembuluh sedang) atau plak ungu tua
seperti bintang (Gambar 1-23), dan dapat disertai dengan hiperemia ("livedo) seperti jaring
"retiform" berwarna merah muda, merah, atau ungu. Jika epidermis di atasnya menjadi
nekrotik, bula, ulkus, dan/atau eschar dapat terbentuk dipermukaan (Tabel 1-14).

TABEL 1-14 Pola Reaksi Purpura —Contoh umum

Vasculitis
Small vessel
Vaskulitis hipersensitif (terhadap obat atau infeksi)
Henoch–Schoenlein purpura (IgA vasculitis)
ANCA+
Penyakit jaringan ikat terkait
Medium vessel
Polyarteritis nodosa
Churg–Strauss
Levamisole hypersensitivity
Macular arteritis
Infeksi
Meningococcemia
Purpura fulminans
Ecthyma gangrenosum
Hyperinfection strongyloidiasis
Aspergillus, mucor, dan jamur vasculotropic lainnya
Emboli
Emboli Cholesterol
Emboli septik (endokarditis dan lainnya)
Vaskulopati
Calciphylaxis
Cryoglobulin, cryofibrinogen
Sindrom antibodi antifosfolipid, vasculopathy livedoid, livedo racemosa
Coumadin/heparin necrosis
Hipersensitivitas Levamisole
Keadaan hiperkoagulabel lainnya
Lainnya
Neoplasma vaskular atau intravaskular (Kaposi sarcoma, angiosarcoma,
intravascular lymphoma)
Cutis marmorata
Petechiae (trauma, thrombocytopenia, Rocky Mountain spotted fever,
Parvovirus, scurvy)
Ecchymoses
Penegakan diagnosis
Riwayat
Distribusi
Pemeriksaan laboratorium lainnya tergantung pada morfologi dan Riwayat
Biopsi untuk histologi rutin
Biopsi untuk DIF
Biopsi untuk kultur jaringan

 Erythema
Eritema adalah makula, patches,
papula, atau plak, atau campuran yang
memucat berwarna merah-merah muda,
biasanya tanpa perubahan permukaan. Pola
reaksi ini dapat dibagi lagi menjadi eritema morbiliformis, eritema figurat, eritema urtikaria,
dan eritema targetoid (Tabel 1-15).
- Eritema Morbilliform adalah exanthems yang biasanya terdiri dari makula dan papula yang
memucat, simetris berwarna merah muda, merah, atau magenta.
- Erythemas figurate adalah plak berbentuk annular, arcuate, atau polycyclic berwarna pink
hingga merah yang memudar. Mereka umumnya tidak memiliki perubahan permukaan,
dengan pengecualian eritema annulare centrifugum, yang menunjukkan "skala trailing"
prototypical.
- Erythemas urtikaria adalah makula, papula, atau plak yang memucat berwarna merah muda,,
sering menunjukkan karakteristik “wheal and flare” yang khas, dengan memucatnya kulit di
sekitar lesi primer (Gbr. 1-24).
- Eritema targetoid memiliki setidaknya 2 zona warna, dengan bagian tengah lebih gelap
dibandingkan dengan pinggiran. Bagian tengah ini sering berwarna "kehitaman," atau abu-
abu, rona, karena nekrosis epidermis, atau vesikulata sebagai epidermis nekrotik terlepas.
-
TABEL 1-15 Eritema
Exanthems
 Virus
 Bakteri (sindrom syok toksik, demam berdarah, meningokokus, mikoplasma)
 Obat (erupsimorbiliformis, sindromhipersensitifakibatobat)
 Penyakit graft-vs-host
 Penyakit Kawasaki
 Miliaria rubra
Figurate
 Erythema annulare centrifugum
 Erythemasberputarlebar
 Erythema migrans
 Eritema marginatum
Urtikaria/Urtikaria
 Urtikaria
 Urtikarianetral
 Urtikariapapula
 Vaskulitisurtikaria
 Reaksihipersensitivitaskulit
 Erupsikehamilanpolimorf
 Pemfigoidbulosaurtarial
 Edema hemoragikakut masa kanak-kanak
Targetoid
 Erythema multiforme
 Ruam dan mukositis yang diinduksiMikoplasma
 Fixed Drug Eruption
  Vaskulitisurtikaria
 Pemfigusparaneoplastik
 Lupus tipe Rowell
Pemeriksaan
 Riwayat
 Distribusi
 Periksa membran mukosa
 Biopsiuntukhistologirutin, DIF
 Studi virus
 Pemeriksaanlaboratoriumlainnyatergantung pada morfologi dan riwayat

KESIMPULAN
Di era fotografi digital, seni dasar dan ilmu morfologi tetap penting dalam dermatologi
untuk mencapai diagnosis yang akurat dan pemahaman yang lebih dalam tentang korelasi
klinis-patologis. Seperti yang ditulis Siemens (1891–1969), “dia yang mempelajari penyakit
kulit dan gagal mempelajari lesi terlebih dahulu tidak akan pernah belajar dermatologi.”
Evaluasi yang cermat terhadap kulit dan identifikasi sistematis morfologi primer, perubahan
sekunder, dan pola reaksi sangat penting untuk seni dan ilmu diagnosis dermatologis.
 PERTUMBUHAN DAN DIFERENSIASI EPIDERMIS

 Homeostasis epidermal dan penyembuhan luka didorong oleh proliferasi sel

punca/progenitor di lapisan basal.
 Diferensiasi epidermal adalah proses yang diatur secara ketat yang dikendalikan oleh
interaksi antara faktor-faktor transkripsi, pengubah kromatin, dan regulator-regulator
posttranskripsi.
 Diferensiasi terminal menghasilkan 2 barrier, persimpangan ketat dan cornified envelopes,
yang melindungi kita dari lingkungan eksternal.

PENDAHULUAN
Epidermis harus mempertahankan barrier yang sebagian besar tidak dapat ditembus ke
dunia luar selama seumur hidup. Secara bersamaan, itu dengan cepat berbalik, mengganti
dirinya sendiri setiap 2 minggu, dan mempertahankan kemampuan untuk menyembuhkan luka.
Untuk mencapai peran yang berbeda ini, epidermis memiliki program proliferasi/diferensiasi
yang diatur secara ketat. Sel-sel progenitor dalam lapisan basal epidermis memiliki kapasitas
yang sangat tinggi untuk proliferasi dan pembaharuan diri, sedangkan peran utama untuk sel-sel
yang berdiferensiasi adalah menciptakan barrier.

PERTUMBUHAN EPIDERMIS
 Sel Punca Epidermis
Sel punca (stem cell) adalah sel progenitor yang dapat memperbaharui diri dan
menimbulkan progeni yang berdiferensiasi selama periode waktu yang lama. Kemampuan
epidermis untuk terus-menerus meregenerasi dirinya sendiri dan menyembuhkan luka
menunjukkan bahwa epidermis harus memiliki sel-sel induk.
Selanjutnya, karya perintis Howard Green dan rekan-rekannya memungkinkan
pertumbuhan sel-sel punca epidermis ini dalam kultur, yang merupakan keuntungan besar untuk
memahami banyak aspek biologis dari sel induk epidermis. Selain itu, pekerjaan mereka
memungkinkan penggunaan sel punca epidermis secara klinis yang dikultur untuk mengobati
luka bakar, contoh awal dari kegunaan sel punca dewasa dalam terapi regeneratif.
Ketika sel dikultur dari epidermis manusia dalam kondisi standar, mereka bersifat
heterogen dalam kemampuan memperbaharui diri. Beberapa hanya menjalani beberapa fase
pembelahan dan mungkin mencerminkan sel-sel yang memperkuat transit, populasi sel yang
sangat berproliferasi tetapi berumur pendek. Sel-sel yang memperbaharui diri dengan kuat
adalah sel induk yang putatif. Konsisten dengan perbedaan dalam aktivitas ini, sel-sel basal
yang diisolasi mengekspresikan tingkat-tingkat yang bervariasi dari sejumlah gen, termasuk β1
integrin, LRIG1, dan CD46. Sel dengan ekspresi gen yang tinggi ini memiliki kapasitas
memperbarui diri yang lebih tinggi secara in vitro dan cenderung membentuk kelompok di kulit
yang utuh. Data ini konsisten dengan keberadaan kumpulan sel induk yang berbeda di dalam
lapisan basal. Pendekatan sekuensing sel tunggal lebih lanjut menunjukkan bahwa ada
kemungkinan heterogenitas bahkan dalam kumpulan sel induk yang diperkaya ini. Meskipun
sulit untuk menentukan peran fungsional dan konsekuensi dari heterogenitas ini di kulit
manusia in situ, jenis studi ini dimungkinkan pada tikus. Namun, telah ada perdebatan tentang
susunan progenitor hirarkis dalam epidermis tikus. Meskipun beberapa penelitian menunjukkan
bahwa lapisan basal terdiri dari satu populasi unipoten, yang lain telah memberikan bukti untuk
setidaknya 2 jenis sel progenitor yang berbeda dalam dinamika proliferasi dan ekspresi
penanda. Diharapkan bahwa dalam beberapa tahun mendatang, gambaran yang jauh lebih jelas
tentang regulasi dan fungsi dari tipe sel yang berbeda ini akan muncul.

 Sel Stem Epidermal Niche

Lingkungan mikro jaringan dimana sel-sel induk biasanya ada disebut "their niche".
Niche secara terus-menerus didefinisikan secara lebih menyeluruh dan mencakup faktor-faktor
seperti sel-sel langsung dan komunikasi sel-matriks, faktor-faktor yang larut yang dapat larut
(termasuk sel-sel yang meradang, saraf, dan jaringan lainnya), dan sifat-sifat mekanik jaringan
lokal. Niche untuk sel punca pada epidermis interfollicular manusia tidak jelas. Berbagai
penelitian telah menunjukkan bahwa letak mereka tersebar di seluruh lapisan basal, atau di
bagian atas atau bawah punggung bukit. Bagian dari ini mungkin mencerminkan perbedaan
regional dalam arsitektur kulit serta tahap awal dari kemampuan kita untuk menandai dan
melacak jenis sel spesifik ini. Terlepas dari posisi mereka, sel-sel progenitor dalam lapisan basal
sebagian besar menghasilkan progeni terdiferensiasi yang terbentuk di kolom langsung di atas
mereka. Meskipun sel-sel progenitor dapat hilang atau dapat berkembang secara lateral (pada
tingkat terbatas) dengan cara stokastik, mereka menimbulkan sel terdiferensiasi yang bergerak
melalui lapisan tanpa gerakan lateral yang signifikan.

 Proliferasi Epidermis
Epidermis membutuhkan proliferasi berkelanjutan untuk pergantian homeostatis dan
penyembuhan luka. Namun, proliferasi yang tidak tepat terjadi pada banyak kondisi patologis,
termasuk kanker dan psoriasis. Mengungkap mekanisme yang mendasari terjadinya pengaturan
proliferasi karena itu diharapkan untuk mengungkapkan mekanisme patologis dan pilihan
pengobatan. Oleh karena itu penting untuk memahami hierarki/jenis sel progenitor untuk
menentukan apakah ada jenis sel tertentu yang diperkuat atau hiperproliferatif sebagai respons
terhadap rangsangan yang berbeda, apakah sel dihambat untuk berdiferensiasi dan jalur
molekuler apa yang mendorong proliferasi berlebih.
Ini adalah area yang kompleks karena banyak isyarat eksternal yang beragam (kimia dan
mekanik) serta mutasi genetik dapat memengaruhi proliferasi. Ini termasuk sinyal endotel,
sinyal inflamasi, dan kekakuan matriks ekstraseluler. Banyak jalur pensinyalan perkembangan
utama termasuk Wnt, Notch, Yap, dan Hedgehog yang mengatur proliferasi epidermis di kedua
keadaan fisiologis dan patogen. Target downstream utama termasuk jalur Ras-MAPK dan
PI3K/AKT/PTEN, yang mengatur pertumbuhan dan masuk ke dalam dan melewati siklus sel.
DIFERENSIASI EPIDERMIS
 Sel Basal
Sel-sel progenitor basal ditandai oleh aktivitas mitosisnya, yang diperlukan untuk
pergantian epidermis normal dan penyembuhan luka. Sel-sel ini paling sering ditandai oleh
ekspresi keratin 5 dan 14 (Gambar 5-1). Keratin adalah anggota keluarga protein filamen
menengah dan heterodimer wajib yang berkumpul untuk membentuk polimer dalam sel.
Keluarga besar protein ini menunjukkan ekspresi spesifik tipe jaringan dan sel (Tabel 5-1).
Dalam epidermis, filamen keratin menstabilkan adhesi sel-sel yang disebut desmosom dan
adhesi cellubstratum yang disebut hemidesmosom. Kedua hal ini memberikan peran penahan
mekanis, dan mutasi pada gen hemidesmosomal, desmosomal, dan keratin menghasilkan
berbagai bentuk epidermolisis bullosa (lihat Tabel 5-2). Selain hemidesmosom, keratinosit basal
melekat pada substrat yang mendasari oleh adhesi fokal, yang mengikat aktin filamen dalam sel
dan memainkan banyak peran, termasuk meningkatkan kelangsungan hidup dan proliferasi
keratinosit. Semua keratinosit, termasuk keratinosit basal, memiliki adhesi sel-sel yang disebut
persimpangan adherens, yang merupakan struktur berbasis aktin. Komponen persimpangan
Adherens memiliki fungsi beragam dari mengatur arsitektur seluler hingga mengkontrol
pertumbuhan dan inflamasi.
Keratinosit basal merangsang sel-sel spinosus selama homeostasis epidermal. Produksi
sel dalam lapisan sel suprabasal didorong oleh reorientasi spindel mitosis dan pembelahan sel
asimetris selama perkembangan embrionik. Namun, pada kulit tikus dewasa, delaminasi sel
basal dari membran dasar di bawahnya dan migrasi selanjutnya ke atas tampaknya
mendominasi. Kontribusi relatif dari orientasi pembelahan sel dan delaminasi belum jelas dalam
epidermis manusia. Namun, jalur yang mengendalikan komitmen terhadap diferensiasi
ditetapkan dalam beberapa detail. Di sini kita pertama kali akan menggambarkan karakteristik
tipe sel yang dibedakan diikuti oleh jalur rumit yang mengontrol diferensiasi.

 Sel Spinosus
Diferensiasi sel basal ke spinosus merupakan transisi yang sangat teratur. Sel-sel beralih
dari mitosis, keratin 5/14-tipe expressing ke keadaan postmitotic yang ditandai oleh ekspresi
keratin 1 dan 10. Ada peningkatan regulasi
desmosom dalam sel-sel ini yang memberi mereka
penampilan berduri di bagian histologis. Komposisi
desmosom juga berubah pada diferensiasi.
Meskipun sel basal tinggi di desmosomal cadherin,
Dsg3, kadar protein ini menurun melalui diferensiasi
sedangkan Dsg1 diregulasi. Konsisten dengan ini,
gangguan persimpangan berbasis Dsg3 (seperti yang
terjadi pada pemphigus vulgaris) menghasilkan
disrupsi sel-sel adhesi antara sel basal dan antara sel
basal dan lapisan pertama sel spinosus. Perturbasi
Dsg1 (yang terjadi pada pemfigus foliaceus)
menyebabkan lepuh pada lapisan epidermis yang
lebih dangkal.

 Sel Granular
Fitur yang mengidentifikasi sel-sel ini adalah
granula-granula keratohyalin. Granula ini terdiri dari
keratin, profilaggrin dan loricrin, dan protein lain
yang membentuk sebagian besar cornified
envelopes. Filaggrin dan loricrin juga merupakan
penanda yang umum digunakan untuk lapisan sel
ini. Setelah sekresi, keratin dan loricrin serta protein
lainnya, termasuk protein kaya prolin kecil, menjadi
sangat terkait silang oleh transglutaminase ke
membran plasma untuk menghasilkan cornified envelopes. Profilaggrin akhirnya dimetabolisme
menjadi asam amino dan asam karboksilat pyrrolidone dan asam urocanic (kadang-kadang
disebut sebagai faktor pelembab alami [NMF]) untuk memberikan fungsi hidrasi dan
perlindungan terhadap UV.
Banyak gen yang diperlukan untuk pembentukan diferensiasi terminal epidermis yang
terkandung dalam kompleks diferensiasi epidermis, sebuah wilayah pada kromosom 1q21. Ini
termasuk loricrin, involucrin, protein kecil yang kaya prolin, dan protein amplifikasi akhir yang
sudah dikornifikasikan. Regulasi transkripsional kompleks ini berada di bawah kendali ketat
dan merupakan salah satu target utama kaskade diferensiasi.
Hal ini juga dalam sel granular bahwa satu barier kehilangan cairan terjadi.
Persimpangan ketat (tight junctions) adalah adhesi sel-sel yang membatasi aliran cairan dan ion
dan bertindak sebagai barier untuk difusi membran. Struktur-struktur ini terbentuk secara
khusus pada lapisan granular, sehingga memungkinkan difusi dalam ruang-ruang sel antar sel
hidup di dalam lapisan bawah epidermis. Inti dari persimpangan ketat (tight junctions) adalah
claudin dan gangguan genetik claudin 1 yang mengakibatkan kecacatan barier yang mematikan
pada tikus dan ichthyosis neonatal pada manusia. Mekanisme yang mendasari pembentukan
spesifik persimpangan ketat dalam sel granular saat ini tidak diketahui.
 Fungsi terakhir dari sel granular adalah untuk mati. Cornified envelopes yang dihasilkan
bukan sel hidup, dan dengan demikian isi nuklir dan sitoplasma harus dihilangkan. Ini dianggap
sebagai bentuk modifikasi dari kematian sel terprogram.

 Stratum Corneum
Cornified envelopes adalah produk diferensiasi terminal di epidermis. Mereka adalah
struktur aseluler dan anuclear. Intinya terdiri dari keratin yang dikelilingi oleh jaringan protein
yang sangat saling berhubungan, terutama loricrin. Lipid khusus mengelilingi ini, kaya akan
ceramide yang juga saling terkait. Pengikatan silang sebagian besar disumbangkan oleh
transglutaminase. Ekspresi transglutaminase dimulai pada lapisan spinosus, tetapi tidak aktif di
sana. Baik peningkatan kalsium dan kofaktor diperkirakan secara khusus mengaktifkan
transglutaminase di lapisan granular atas. Pengikatan silang protein dan adanya lipid khusus
menghasilkan stabilitas mekanis dan impermeabilitas relatif epidermis. Sementara stratum
korneum membentuk barier dari luar-dalam, persimpangan ketat (tight junction) membentuk
barier dari dalam-luar dan dengan demikian berkolaborasi untuk membentuk penghalang yang
efektif dari lingkungan eksternal.
REGULASI DIFERENSIASI EPIDERMAL
Seperti yang sudah dibahas sebelumnya, sejumlah kriteria digunakan untuk menggambarkan
diferensiasi epidermis. Ini termasuk, tetapi tidak terbatas pada, tingkat proliferasi, ekspresi
faktor transkripsi, keratin dan protein struktural lainnya, dan analisis ultrastruktural. Perubahan
struktural yang menyertai diferensiasi sangat diatur oleh kaskade jalur, termasuk jalur
pensinyalan, kontrol transkripsi, faktor epigenetik, dan regulasi posttranskripsi. Meskipun
kompleks, kami menghadirkan beberapa pemain utama di bawah ini yang menyoroti peran
berbagai jalur ini dalam menghasilkan struktur yang berbeda yang diperlukan untuk
pembentukan barrier epidermis.

 Regulator Transcriptional
p63 mengontrol spesifikasi epidermal, tetapi juga memainkan peran penting dalam
mempertahankan nasib/proliferasi sel basal dan induksi diferensiasi. Target langsung dari p63
meliputi protein struktural dan faktor transkripsi lain yang mengatur diferensiasi. Salah satu
faktor transkripsi ini, ZNF750, pada gilirannya diperlukan untuk ekspresi faktor transkripsi lain
Klf4, yang memainkan peran utama dalam ekspresi gen granular. Klf4 mengatur ekspresi
sejumlah enzim pengubah lipid dan protein struktural yang penting untuk produksi cornified
envelopes. p63 juga bertindak dengan mengendalikan status epigenetik genom, yang dibahas di
bawah ini.
Pensinyalan notch adalah faktor komitmen untuk transisi sel basal ke sel spinosus. Tidak
ada dalam sel basal dan diaktifkan dalam sel spinosus. Menghambat pensinyalan Notch
mencegah banyak aspek sel spinosus, sedangkan mengaktifkannya dalam sel basal cukup untuk
beberapa aspek diferensiasi spinosus. Meskipun beberapa target langsung dari Notch diketahui,
seperti Hes1, jalur langsung ke ekspresi gen spinosus tidak jelas. Dalam beberapa konteks,
Notch berkolaborasi dengan faktor transkripsi dari keluarga gen AP-2 untuk berfungsi. Sebagai
contoh, Notch menginduksi ekspresi faktor transkripsi, C/EBP, dalam sel-sel spinosus yang
berikatan dengan faktor AP-2 pada promotor keratin 10, yang mengatur ekspresinya.
Faktor transkripsi dari Grainyhead-like (GRHL) juga merupakan pendukung utama
diferensiasi epidermal. Yang paling menonjol, GRHL3 diperlukan untuk pembentukan barier
yang efisien, sebagian melalui pengaturan ekspresi transglutaminase-1.
Beberapa regulator utama diferensiasi epidermis ditampilkan pada Gambar. 5-2, yang
menunjukkan profil ekspresi umum mereka dan situs aksi.
REGULATOR EPIGENETIK
Regulator epigenetik mengendalikan kumpulan dan/atau aksesibilitas kromatin untuk regulasi
transkripsional. Dalam epidermis, diferensiasi didorong oleh faktor transkripsi dan keadaan
kromatin.
 DNA Methylation
DNA yang dimetilasi biasanya dihubungkan dengan lingkungan transkripsi yang
representatif. Dalam epidermis, ini penting untuk menekan ekspresi berbagai gen di lapisan basal.
Hilangnya metiltransferase DNMT1 menyebabkan hilangnya fungsi progenitor dan ekspresi
prematur dari gen yang terkait diferensiasi.

 Histone Modifications
DNA kromosom diatur oleh histones pada pengaturan modifikasi posttranslasional,
termasuk metilasi dan asetilasi, yang mengatur hunian faktor transkripsi. Metilasi spesifik (lisin
27 Histone H3) dari banyak gen diferensiasi epidermal, termasuk gen dari kompleks diferensiasi
epidermis, menekan ekspresinya dalam sel basal, sedangkan hilangnya metilasi mendorong
diferensiasi. Metilasi juga menghambat nasib sel lain, seperti sebagai keratinosit yang
menyebabkan mechanosensory sel Merkel. Asetilasi histone teregulasi juga penting untuk
diferensiasi epidermal. Pada bagian ini adalah karena pengikatan deasetilen histon ke promotor
gen yang sama yang ditekan p63, menyoroti peran sentral dari sumbu p63 dalam homeostasis
epidermal.

 Chromatin Remodelers
Kategori terakhir dari regulator epigenetik ini juga penting untuk diferensiasi yang tepat.
Kompleks SWI / SNF aktif dalam sel-sel yang terdiferensiasi dari epidermis, dan mutasi pada
gen-gen ini menghasilkan diferensiasi dan cacat barrier. Sebaliknya, ketika mereka diaktifkan
dalam sel basal, diferensiasi prematur terjadi . Pada bagian, aktivitas kompleks SWI / SNF
bertindak melalui ekspresi KLF4, salah satu faktor transkripsi pemicu diferensiasi terminal.
Lokalisasi fisik kompleks EDC juga dikendalikan oleh faktor-faktor remodeling kromatin seperti
Satb dan Brg1, sehingga memperlihatkan lapisan regulasi ekspresi gen diferensiasi terminal yang
lain.

 Regulasi Posttranscriptional
Setelah transkrip dibuat, ada kontrol tambahan atas stabilitas dan terjemahan mRNA.
Tingkat regulasi ini juga merupakan kunci untuk program diferensiasi yang tertata dalam
epidermis.
miRNA: miRNA adalah RNA nonkode pendek yang umumnya berfungsi untuk memodulasi
level / terjemahan sejumlah mRNA target. Salah satu contoh penting dalam epidermis adalah
mIR-203, yang diekspresikan dalam sel spinosus di mana ia menekan ekspresi p63, di antara
target lain, sehingga memastikan diferensiasi yang tepat.

lncRNA: Kelas kedua regulatory RNA adalah noncoding panjang (lncRNAs). Dalam epidermis,
2 yang paling dicirikan adalah ANCR dan TINCR, yang bekerja untuk mempromosikan nasib sel
basal dan nasib sel terdiferensiasi, masing-masing. ANCR bertindak, sebagian, dengan merekrut
histone methyltransferase ke promotor tertentu. TINCR, sebaliknya, diregulasi dalam sel
terdiferensiasi, di mana ia menstabilkan diferensiasi yang mempromosikan mRNA seperti Klf4
dan Grhl3.40

Regulasi Transkrip: Selain jalur di atas, karya terbaru telah menyoroti peran untuk terjemahan /
degradasi mRNA yang diatur. Sebagai contoh, GRHL3 diekspresikan pada level rendah dalam sel
basal karena mRNA-nya tidak stabil. Hilangnya mesin yang mendorong degradasi GRHL3
menyebabkan peningkatan ekspresi GRHL3 dan perbedaan prematur. 41 Demikian pula, subset
terpisah dari mRNA gen yang mempromosikan proliferasi diatur secara positif pada tingkat
translasi untuk mempertahankan level tinggi dalam sel basal.42

KESIMPULAN
Karena epidermis perlu menyediakan barrier penting bagi dunia luar dan untuk terus
memperbaharui diri, keputusan proliferasi dan diferensiasi sangat diatur. Patologi yang dihasilkan
dari disregulasi keseimbangan ini, termasuk kanker kulit, psoriasis, dan ichthyosis, banyak nama
lainnya. Pemahaman lebih lanjut tentang kontrol fisiologis dan patologis dari keputusan
proliferasi dan diferensiasi diharapkan mengarah pada perawatan yang lebih baik. Selain itu,
kapasitas regeneratif yang luar biasa dari sel punca / progenitor dalam lapisan basal telah
dimanfaatkan secara klinis untuk mengobati luka bakar dan kondisi kulit genetik.