BAB I

PENDAHULUAN

Pityriasis lichenoides (PL) adalah suatu kondisi kulit yang tidak umum dan memiliki
berbagai tantangan bagi pasien serta dokter. PL merupakan gangguan kulit yang sulit dan kadang
diperdebatkan dalam mendiagnosis, mengategorikan, dan tatalaksananya. Selain hambatan yang
melekat ini, PL pantas diwaspadai karena potensinya untuk berkembang menjadi penyakit kulit
limfoma atau gambaran ulseronekrotik, keduanya membawa risiko kematian yang signifikan.
Klasifikasi PL digambarkan di sepanjang rangkaian berbagai diagnosis termasuk pityriasis
lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA), pityriasis lichenoides chronica (PLC), dan febrile
ulceronecrotic Mucha-Habermann disease (FUMHD). Klasifikasi PL sebagai penyakit terpisah
dapat dibedakan dalam gambaran klinis, histopatologis, dan etiologis yang tumpang tindih.1

Pitiriasis likenoides (PLC) merupakan penyakit yang jarang ditemukan dan belum
diketahui penyebab pastinya. Lesi pada PLC juga awalnya papula eritematosa yang berkembang
menjadi rona kemerahan dan sisik kecil kecil yang melekat secara terpusat yang dapat dengan
mudah dilepaskan, pinkishbrown mengkilap di permukaan Penyakit ini merupakan bentuk kronis
dari penyakit Pityriasis lichenoides (PL) dan biasanya self-limiting dalam beberapa minggu atau
bulan. Mekanisme patogenik di balik PL tidak jelas meskipun menular atau hipersensitif terkait
reaksi obat dibandingkan dengan gangguan limfoproliferatif premikotik sebagai teori andalan.
Terapi terpenting untuk PLEVA dan PLC adalah fototerapi, antibakteri sistemik, dan
kortikosteroid topikal. Pengobatan agresif dengan imunosupresan dan / atau agen imunomodulasi
serta perawatan intensif yang suportif direkomendasikan untuk FUMHD. 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI
 Pityriasis lichenoides (PL) adalah penyakit kulit yang tidak umum dan kondisi tidak biasa,
yang menimbulkan berbagai tantangan bagi pasien serta dokter. Ini adalah gangguan yang sulit
dan dapat diperdebatkan untuk mendiagnosis mengkategorikan, dan tatalaksananya. PL
ditandai dengan polimorfik difus, papulosquamous, dermatitis yang bervariasi dalam tingkat
keparahan, perkembangan, dan perjalanan penyakitnya. 1
Secara sejarahnya, pityriasis lichenoides telah sulit dibedakan dengan sejumlah penyakit
kulit lainnya, beberapa relatif jinak dan lainnya berpotensi ganas. Ulasan ini berfokus pada
sejarah, epidemiologi, manifestasi klinis, histopatologi, imunopatologi, mekanisme yang
diusulkan untuk penyebab dan patogenesis, diagnosis banding, pengobatan, dan perjalanan
serta prognosis pityriasis lichenoides. 1
Istilah pityriasis lichenoides mengacu pada kelompok gangguan yang dikenal sebagai
pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA), febrile ulceronecrotic Mucha-
Habermann disease (subtipe PLEVA), dan pityriasis lichenoides chronica (PLC). Para ahli
memberi tanggal deskripsi pertama tentang apa itu pityriasis lichenoides untuk memisahkan
laporan kasus pada tahun 1894 oleh Neisser dan Jadassohn, yang menggambarkan apa yang
sekarang akan dianggap akut dan bentuk kronis, masing-masing (Tabel I). Tahun 1899
Juliusberg menggambarkan pityriasis lichenoides di bentuk kronis dan dengan demikian
menciptakan istilah pityriasis lichenoides chronica (PLC) . Pada tahun 1902 Brocq
menjelaskan pitiriasis lichenoides sebagai bentuk parapsoriasis di bawah kategori
parapsoriasis en gouttes karena sifatnya pada kemiripan klinis dengan guttate psoriasis.
Klasifikasi ini berlangsung selama beberapa tahun, dan tidak sampai tahun 1926, bahwa
pityriasis lichenoides pertama kali dibedakan dengan alasan klinis sebagai entitas yang terpisah
dari parapsoriasis. Pendapat ini dikemukakan oleh orang lain, yang percaya bahwa istilah
parapsoriasis tidak hanya sewenang-wenang tetapi juga tidak masuk akal dan hanya berfungsi
sebagai sumber kebingungan. Jadi hari ini sebagian besar ahli sepakat pityriasis lichenoides
adalah suatu entitas yang terpisah dari kelompok parapsoriasis. Mucha pertama-tama
memisahkan bentuk pityriasis lichenoides akut dari PLC pada tahun 1916. Namun, pada tahun
1925, bentuk akut ini diberikan nama pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA)
oleh Habermann. Karena kontribusi bersama ini, PLEVA juga dikenal sebagai Mucha-
Penyakit Habermann. Degos et al, pada tahun 1966, melaporkan subtipe ulseronekrotik
PLEVA yang terkait dengan demam tinggi. Subtipe ini biasanya disebut sebagai febrile
ulceronecrotic Penyakit Mucha-Habermann. 1

2.2. EPIDEMIOLOGI
- Pityriasis lichenoides pada populasi umumnya:
Prevalensi, kejadian, dan faktor risiko pitiriasis lichenoides pada populasi umum tidak
diketahui. Baik kecenderungan etnis maupun geografis telah dilaporkan. Usia rata-rata dan
data lain mengenai pasien dengan pitiriasis Lisenoida dari beberapa penelitian dirangkum
pada Tabel II. Sebuah studi dengan salah satu yang terbesar populasi menunjukkan usia
rata-rata 29 tahun. Dalam studi yang dilakukan oleh Willemze dan Schefferdan Marks et
al prevalensi terbukti memuncak dalam dekade ketiga kehidupan dan, dalam 79% dan 78%
dari pasien, masing-masing, pitiriasis lichenoides didiagnosis sebelum dekade kelima.
Meskipun pityriasis Lichenoides pada awalnya laki-laki dianggap mendominasi, tinjauan
literatur menunjukkan kecenderungan tidak kuat dalam kedua jenis kelamin pada populasi
umum (umur, >18 tahun). Ada juga laporan terisolasi dari perkembangan PLEVA selama
kehamilan. 1

- Pityriasis lichenoides pada populasi anak-anak

 Data epidemiologis dikumpulkan dari ulasan berbagai studi kasus pityriasis lichenoides
anak disajikan pada Tabel II. Studi ini menunjukkan puncak pada usia 5 dan 10 tahun,
dengan didominasi laki-laki. 1

2.3. KLASIFIKASI
A. PLEVA
PLEVA ditandai dengan diameter 2 hingga 3 mm makula eritematosa yang cepat
berevolusi menjadi papula dengan sisik halus. Saat sisiknya menebal, sering menjadi
terlepas di pinggiran tetapi tetap menempel secara terpusat. Papula sering memiliki
pusat punctum yang menjadi vesiculopustular, mengalami nekrosis hemoragik, dan
menjadi ulserasi, dengan atasnya kerak merah kecoklatan (Gambar 1). Dapat
mengakibatkan bekas luka bervariasi dan hiper dan hipopigmentasi pasca-inflamasi.
Gejalanya meliputi rasa terbakar dan pruritus. PLEVA paling sering terjadi pada badan,
ekstremitas, dan daerah lentur, tetapi pola difus dan umum mungkin juga terjadi.
Erupsinya polimorf, karena lesi ada di semua tahap perkembangan, dan lesinya
berturut-turut dapat bertahan tanpa batas waktu, dari beberapa minggu hingga bulan
atau tahun. 1
B. Febrile ulceronecrotic Mucha-Penyakit Habermann
Penyakit Mucha-Habermann ulceronekrotik demam dibedakan dari PLEVA oleh
perkembangan cepat papula nekrotik hingga tukak besar yang menyatu dengan
nekrotik, bula hemoragik, dan bisul. Kemungkinan juga ada nekrosis kulit yang luas
dan menyakitkan sebagai infeksi sekunder dari borok. Mukosa oral dan genital
mungkin terpengaruh juga. Ulkus sering sembuh dengan hipopigmentasi dan bekas
luka atrofi. Manifestasi sistemik termasuk demam tinggi, sakit tenggorokan, diare,
gejala sistem saraf pusat, nyeri perut, pneumonitis interstitial, splenomegali, radang
sendi, sepsis, anemia megaloblastik, ulkus konjungtiva, dan kematian. Sampai saat ini,
sudah ada 6 laporan kematian, yang terbatas pada orang dewasa. Kelainan laboratorium
dapat mencakup peningkatan kadar leukosit, eritrosit sedimentasi, protein C-reaktif,
laktat dehydrogenase, dan enzim hati, serta
anemia dan hipoproteinemia. 1

C. PLC
PLC memiliki jalan klinis yang jauh lebih lamban dari PLEVA dan febrile
ulceronecrotic Mucha-Penyakit Habermann. Lesi pada PLC juga awalnya
papula eritematosa yang berkembang menjadi rona kemerahan dan sisik kecil kecil
yang melekat secara terpusat yang dapat dengan mudah dilepaskan, pinkishbrown
mengkilap di permukaan (Gambar 2). Berbeda dengan PLEVA dan demam penyakit
Mucha-Habermann ulceronecrotic, bagaimanapun, papula secara spontan meratakan
dan mengalami kemunduran selama beberapa minggu. Itu sering meninggalkan makula
 hiper atau hipopigmentasi (Gambar 3) .Masing-masing lesi dapat bertahan selama
beberapa minggu, dan seperti pada PLEVA,sering ada eksaserbasi dan remisi. Itu
seluruh proses erupsi bisa memakan waktu beberapa tahun. Seperti halnya PLEVA, lesi
mungkin ada di semua tahap perkembangan. Terkadang, orang-orang berkulit gelap,
erupsi dapat hadir secara umum makula hipopigmentasi yang tidak memiliki sisik. PLC
biasanya terjadi pada bagian badan dan proksimal dari ekstremitas, tetapi akral dan
segmental distribusi juga telah dijelaskan. Tidak seperti PLEVA, lesi biasanya tidak
menunjukkan gejala/ asimptomatik. 1

2.4. HISTOLOGI
Tabel III. Temuan histopatologis pada PLEVA, penyakit demam ulseronekrotik Mucha-
Habermann, dan PLC. 1
Area PLEVA FUMHD PLC
keterlibatan
Epidermis Parakeratosis fokal dan Mirip dengan Parakeratosis
konfluen, spongiosis, PLEVA tetapi fokus, ringan
diskeratosis, acanthosis dengan sampai acanthosis
ringan sampai sedang, nekrosis luas sedang, focus area
vakuolisasi basal lapisan spongiosis,
dengan keratinosit minimal jumlah
nekrotik, sesekali keratinosit
intraepidermal vesikel, nekrotik, vakuola
epidermal focus minimal
nekrosis; temuan degenerasi basal
lanjutan: ekstensi lapisan, invasi
menyusup ke epidermis, fokus kecil
invasi eritrosit, epidermis jumlah limfosit
luas nekrosis, serpihan dan eritrosit
 nuclear di daerah
nekrotik
Dermis Edema ; Limfohistiositik Infiltrat Edema, ringan
padat perivascular perivaskular dangkal
infiltrat inflamasi,sering padat, limfohistiositik
berbentuk baji dan biasanya tanpa perivascular
memanjang jauh ke atypia menyusup ke
dalam dermis reticular sebaliknya dalamnya saja
dan juga difus mirip dengan secara fokal
mengaburkan PLEVA mengaburkan
dermoepidermal dermoepidermal
disebelahnya; persimpangan,
pengeluaran darah sesekali
limfosit dan eritrosit ekstravasasi
dengan invasi epidermal; eritrosit
vesikel subepidermal
pada lesi selanjutnya;
sklerosis kulit pada lesi
yang lebih tua
Perubahan Pelebaran dan Mirip dengan Dilatasi pembuluh
vaskular pembengkakan perubahan superfisial, tidak
pembuluh darah di vaskular ada invasi dinding
papiler dermis dengan dalam PLEVA oleh sel-sel
proliferasi endotel, inflamasi.
kemacetan pembuluh
darah, oklusi, dermal
perdarahan, dan
ekstravasasi eritrosit
Vasculitis Invasi dinding kapal oleh Nekrosis Tidak ada
sel-sel inflamasi, jarang fibrinoid pada
deposit fibrinoid dalam pembuluh
dinding, leukositosit darah dinding,
sangat jarang. dengan
leukositoklastik
Vasculitis

2.5. PATOGENESIS
PLEVA merupakan penyakit yang jarang ditemukan dan belum diketahui pastinya,
namun dikatakan bahwa terdapat beberapa agen infeksi yang terkait dengan awal
munculnya ruam seperti virus Epstein-Barr, Streptococcus pyogenes, Adenovirus,
Mycoplasma pneumonia, Toxoplasma gondii, dan parvovirus B19. Disebutkan pula bahwa
penyakit ini biasanya di dahului oleh adanya infeksi saluran pencernaan atau infeksi
 saluran pernafasan bagian atas (ISPA). PLC merupakan bentuk kronis dari penyakit
Pityriasis lichenoides (PL) dan biasanya self-limiting dalam beberapa minggu atau bulan.2
Sedikitnya satu kasus berhubungan dengan terapi hormonal (estrogen-progesteron)
berulang dan kemoterapi kanker. Masih belum dapat dipastikan apakah faktor-faktor ini
berhubungan dengan PLEVA, tetapi pada kasus infeksi Toxoplasma, jika infeksinya diobati, lesi
kulit juga ikut menghilang.4
Ada tiga teori penyebab PLEVA, tetapi belum dapat dijelaskan sepenuhnya. Teori tersebut
yaitu:1,4
1. Reaksi inflamasi (peradangan) yang dipicu oleh mikroorganisme: Toxoplasma, EBV,
HIV, CMV (Cytomegalovirus), Parvovirus, Staphylococcus aureus, Group A β-
hemolyticus Streptococcus
2. Suatu gangguan jinak dari sel Tlimfoproliferatif
3. Suatu bentuk reaksi hipersensitivitas berupa vaskulitis yang dimediasi oleh
kompleks imun.
Berdasarkan studi imunohistologis, didapatkan reduksi atau penurunan CD1a+
antigen-presenting dendritic (sel Langerhans) yang berada di tengah lapisan epidermis pada lesi
pityriasis lichenoides. Di keratinosit dan sel endotelial terdapat HLA-DR+ yang diaktivasi oleh
sitokin sel T. Sel T CD8+ mendominasi pada PLEVA, sedangkan pada PLC dapat didominasi
oleh CD8+ atau CD4+. Banyak sel T mengekspresikan protein memori (CD45RO) dan protein
sitolitik (TIA-1 dan Granzyme B). Terdapat deposit Ig (Immunoglobulin) M, C3, dan fibrin; baik
di pembuluh darah, di sekitar pembuluh darah, maupun di sepanjang dermoepidermal
junction, menandakan keterlibatan proses imun.1
2.6. DIAGNOSIS
Tes diagnostik paling penting untuk pityriasis Lisenoides adalah penilaian histologis lesi
kulit. Tes tambahan yang mungkin juga bermanfaat dalam diagnosis banding termasuk
evaluasi imunopatologis, titer antistreptolysin O, kultur tenggorokan, EBV IgM-IgG
antigen kapsid virus dan antigen inti antibodi, antibodi monospot atau heterofil, toxoplasma
Sabin-Feldman dye, immunoassay terkait-enzim, antibodi imunofluoresensi tidak
langsung (IFA), dan hemaglutinasi tidak langsung (IHA) untuk serodiagnosis
toksoplasmosis, antigen permukaan hepatitis B, antibodi antisurface dan anticore IgM,
HIV skrining, mendapatkan kembali plasma dengan cepat, dan uji laboratorium penyakit
kelamin.1,3,4
2.7. DIAGNOSIS BANDING
Di antara berbagai dermatosis yang secara klinis bingung dengan PLEVA dan PLC,
limfomatoid papulosis adalah yang paling umum. Hubungan antara pityriasis lichenoides
dan limfomatoid papulosis telah lama diperdebatkan. Meskipun sebuah diskusi
menyeluruh tentang papulosis limfomatoid adalah di luar ruang lingkup naskah ini, Tabel
VI mencantumkan karakteristik yang berguna dalam membedakan 2 kelainan, seperti
karakteristik lesi, durasi penyakit, temuan histologis, imunopatologis hasil, penyakit
bersamaan, dan potensi keganasan. Selain papulosis limfomatoid, pityriasis lichenoides
secara klinis menyerupai reaksi gigitan arthropoda, varicella, exanthems virus lainnya,
Gianotti Sindrom Crosti, eritema multiforme, pityriasis rosea, guttate psoriasis, vasculitis,
dan sipilis sekunder. Karakteristik yang membantu membedakan kelainan-kelainan ini dari
pityriasis lichenoides terdaftar pada Tabel IV.1

Tabel IV. Karakteristik kondisi yang bias secara klinis menyerupai pityriasis
lichenoides.1
PENYAKIT Gambaran yang membedakan
Gigitan artropoda Pruritus intens dengan gigitan, edema
kulit dan prevalensi tinggi eosinophil di
infiltrat kulit, kehadiran umum kapiler
proliferasi.
Varicella Vesikel bening Tzanck-positif gejala
konstitusional, keterlibatan umum
selaput lendir dan wajah, vesikulasi luas
di menyusup, adanya sel balon dan
multinukleat sel ganas.
sindroma Gianotti-Crosti Kurangnya lesi nekrotik, terutama
distribusi acral, sering terjadi dengan
limfadenopati dan akut hepatitis, tidak
signifikan eksositosis eritrosit atau
nekrosis epidermis secara studi
histologis.
 Eritema multiforme Adanya lesi target, distribusi acral
dominan, keterlibatan umum
selaput lendir, infiltrat epidermis,
dan ekstravasasi eritrosit tidak biasa.
Pityriasis rosea Mikrovesikel soliter kurang dari 50
mikrometer pada diameter dengan
berbatasan minimal dengan spongiosis

2.8. PENATALAKSANAAN
Beberapa modalitas terapi yang berbeda telah digunakan untuk kisaran pitiriasis
lichenoides dari paparan sinar ultraviolet alami untuk agen kemoterapi. Interpretasi hasil
dari evaluasi formal terapi dibatasi oleh frekuensi remisi spontan pityriasis lichenoides. 1
Agen topical
Kortikosteroid topikal seringkali merupakan lini pertama terapi untuk pitiriasis
lichenoides, meskipun tidak ada penelitian secara khusus membandingkan khasiatnya agen
dengan plasebo atau perawatan lain. Namun, kekhawatiran tentang profil efek samping
kortikosteroid telah menyebabkan peningkatan pemanfaatan nonsteroid terapi modulasi
kekebalan topikal. Tacrolimus topikal
telah dilaporkan berhasil pada beberapa pasien. Simon et al melaporkan pembersihan
lengkap pada 2 pasien dengan PLC yang menjalani perawatan dengan 0,03% salep dua kali
sehari masing-masing selama 14 dan 18 minggu. Mallipeddi dan Evans juga melaporkan
hasil menggunakan salep tacrolimus 0,1% dua kali sehari pada pasien dengan PLC yang
sulit disembuhkan. 1
Agen oral
Agen oral paling sering digunakan untuk pengobatan pityriasis Lichenoides termasuk
antibiotik dan metotreksat. Antibiotik yang paling umum adalah tetrasiklin dan eritromisin.
Piamphongsant melaporkan keberhasilan dengan tetrasiklin pada 12 dari 13 pasien dengan
PLC. Lima pasien tetap benar-benar bebas dari lesi pada periode 6 bulan setelah
pengobatan 2 hingga 4 minggu dengan 2 g tetrasiklin per hari, sedangkan 7 pasien
membutuhkan sebuah dosis pemeliharaan 1 g / d. Shelley dan Griffith juga demikian
memperhatikan bahwa seorang pasien dengan PLEVA tetap bebas dari semua lesi setelah
1 tahun pengobatan dengan tetrasiklin. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh
Truhan et al, 15 anak-anak dengan pityriasis lichenoides (4 dengan PLC dan 11 dengan
PLEVA) menjalani perawatan dengan 200 mg erythromycin 3 atau 4 kali sehari. Dua dari
4 PLC pasien dan 9 dari 11 pasien PLEVA mengalami remisi (sebagian besar dalam 2
bulan), 2 lainnya menunjukkan perbaikan parsial, dan 2 tidak mengalami perbaikan.
Romani et al juga mencatat peningkatan moderat dengan eritromisin pada 8 pasien dengan
pitiriasis lichenoides. 1
Methotrexate adalah pengobatan yang efektif pada beberapa orang
pasien dengan pityriasis lichenoides. Cornelison et al menggambarkan keberhasilan
penggunaan metotreksat, di dosis 7,5 hingga 20 mg / minggu, untuk 6 pasien dengan
pityriasis lichenoides. Lynch dan Saied melaporkan pembersihan lesi pada pasien dengan
PLEVA yang menjalani perawatan dengan metotreksat intramuskuler. Tidak ada lesi baru
muncul setelah 3 minggu
pengobatan, tetapi upaya untuk menyapih atau menghentikan metotreksat menyebabkan
rekurensi yang cepat. Dua pasien dengan PLC juga baik pada methotrexate oral. Juga,
metotreksat sering berhasil digunakan dalam pengobatan febrile ulceronecrotic Mucha-
Penyakit Habermann. 1
Obat oral lainnya berhasil digunakan dalam pengobatan pityriasis lichenoides
termasuk siprofloksasin pada 1 pasien dengan PLEVA, 84 siklosporin dengan PLC yang
disebabkan oleh HIV (dengan dosis awal 200 mg / hari untuk 3 bulan dan dosis
pemeliharaan 100 hingga 200 mg / d), dan pentoxifylline (400 mg 2 hingga 3 kali sehari)
untuk pasien dengan PLEVA. Sudah ada beberapa laporan keberhasilan pengobatan
demam penyakit Mucha-Habermann ulceronecrotic dengan penggunaan oral 4,4-
diaminodiphenylsulfone (dapsone) dalam dosis 100 mg sekali hingga dua kali sehari. 1
Terapi sinar ultraviolet
Banyak laporan menunjukkan manfaat terapi ultraviolet untuk pitiriasis
lichenoides. Psoralen plus ultraviolet A (PUVA) telah digunakan dengan sukses baik pada
pasien dengan PLEVA dan pada mereka yang menggunakan PLC. Jumlah total energi yang
digunakan bervariasi dari 10 j / cm2 hingga 370,5 j / cm2. Rekurensi setelah penghentian
terapi atau setelah periode remisi lama tidak jarang, meskipun pembersihan lengkap juga
telah didokumentasikan. Beberapa laporan juga telah dicatat sukses dalam penggunaan
 PUVA bersamaan dengan oral retinoid. Terapi ultraviolet B dan ultraviolet A tanpa
psoralen juga telah digunakan dengan beragam tingkat kesuksesan. 1

Terapi yang direkomendasikan.

Dari bukti tercantum di atas, kemudahan administrasi, dan pengalaman penulis,

terapi lini pertama dapat mencakup antibiotik oral dan kortikosteroid topikal atau topical
imunomodulator. Direkomendasikan lini kedua seperti terapi termasuk perawatan cahaya
ultraviolet B atau PUVA diikuti oleh terapi lini ketiga dengan metotreksat, acitretin,
dapson, atau siklosporin, atau kombinasi ini, agar lebih resistant. 1

2.9. PROGNOSIS
Meskipun pityriasis lichenoides dan variannya umumnya dianggap sebagai
gangguan jinak, namun telah ada beberapa laporan penyakit ini berdampingan dengan
poikiloderma yang luas, dengan beberapa di antaranya
kasus kemudian berkembang menjadi MF (mycosis fungoides). Rivers et al meninjau 13
pasien dengan pityriasis lesi lichenoides seperti hidup berdampingan dengan poikiloderma,
mereka menemukan bahwa 6 dari pasien ini berkembang menjadi MF. Fortson et al
melaporkan 2 anak kasus PLEVA, yang selanjutnya berkembang setelahnya beberapa
tahun menjadi poikiloderma dengan bukti transformasi ledakan dan kulit patch-stage
Limfoma sel-T, masing-masing. Terlepas dari laporan langka transformasi ganas ini,
secara umum diterima bahwa pitiriasis lichenoides ini jinak. Dalam tindak lanjut 13 tahun
dari 89 anak-anak dengan pityriasis lichenoides, Gelmetti et al tidak mendokumentasikan
bukti transformasi ganas. Namun, karena laporan langka transformasi maligna, tindak
lanjut teratur pasien pityriasis lichenoides direkomendasikan. 1