Dukungan Hemodinamik

dari
Pasien Kritis
Ricco Firmansyah, S.Ked
G1A218069
 Kata kunci
Resusitasi dini dan adekuat pasien dengan kegagalan sirkulasi akut
1 penting untuk mengembalikan keseimbangan antara
kebutuhan oksigen dan pengiriman.

Resusitasi cairan harus dipandu oleh tantangan cairan berulang. Tanda-

2 tanda respons cairan dapat dieksplorasi pada pasien dengan ventilasi
mekanik yang dibius.

Jika pemberian cairan tidak cukup untuk mengembalikan dengan

3 cepat tekanan perfusi jaringan yang memadai, vasopresor mungkin
diperlukan bahkan sementara; norepinefrin saat ini dianggap sebagai
pilihan lini pertama terbaik.
Obat inotrop atau vasodilator mungkin diperlukan untuk
4 meningkatkan kontraktilitas miokard dan curah jantung.

Dukungan hemodinamik harus dititrasi ke masing-masing pasien

5 sesuai dengan parameter global status hemodinamik dan
oksigenasi, didukung oleh parameter regional bila tersedia.

TANDA KLINIS
SHOCK
Tanda-tanda Hypoperfusion
Jaringan. Ini biasanya dikenali
pada tingkatan: (a) kulit biasanya
terjadi vasokonstriksi, dingin,
dan lembab; (b) ginjal terjadi
penurunan perfusi ginjal
dimanifestasikan oleh penurunan
output urin di bawah 0,5 mL
kg/jam dan, dalam kasus yang lebih
parah, di bawah 20 mL kg/jam
pada orang dewasa; (.
KEGAGALAN SIRKULASI A
Hipotensi arteri. Hipotensi
mungkin merupakan tanda
KUT (SHOCK)
kegagalan sirkulasi akut,
tetapi mungkin hanya
sedang, terutama pada
pasien
dengan hipertensi kronis.
Biasanya tekanan arteri
sistolik <90 mmHg atau
Tanda-tanda Biologis
tekanan arteri rerata (MAP)
Ketersediaan Oksigen Seluler
<70 mmHg.
yang Diubah. Perkembangan
1 hiperlaktatemia
adalah ciri khas syok. Tingkat
laktat darah normal sekitar 1 mEq
2 3 / L (atau 1 mmol / L) tetapi
biasanya meningkat di atas 2
mEq / L pada kegagalan sirkulasi
akut.
 KEGAGALAN SIRKULASI A
KLASIFIKASI PATOFISIOLOGI
KUT (SHOCK)
 Syok pada dasarnya dapat diklasifikasikan menurut empat mekanisme
patofisiologis: 3 hipovolemik, kardiogenik, obstruktif, atau distributif. Banyak
pasien dengan pemulihan sirkulasi akut memiliki kombinasi dua atau lebih dari
empat belas transisi.

 Apapun tipe spesifik dari kegagalan sirkulasi akut, hasilnya adalah

ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen dan ketersediaan oksigen jaringan,
kontributor penting untuk pengembangan disfungsi organ dan kegagalan multi-
organ.

 Pada tipe syok hipovolemik, kardiogenik, dan obstruktif, kelainan primer

adalah berkurangnya curah jantung dan karenanya transportasi oksigen
tidak memadai. Namun, pada syok septik, kesalahan utama adalah kombinasi dari
peningkatan kebutuhan oksigen, karena respons inflamasi, kemampuan ekstraksi
oksigen yang berubah, dan berkurangnya kontraktilitas miokard.
1 2
Syok hipovolemik. Penyebab
syok hipovolemik yang paling
jelas adalah perdarahan akut,
tetapi juga dapat terjadi
sebagai akibat dehidrasi parah
akibat muntah atau diare
parah, terutama pada anak-
anak dan orang tua.
Pola hemodinamik secara
khas merupakan salah
satu dari cardiac output yang
rendah (karena berkurangnya
aliran balik vena), terkait
dengan penurunan tekanan
pengisian jantung dan
peningkatan resistensi
vaskular sistemik (SVR).
Lanjutan
Syok kardiogenik. Bentuk syok
ini ditandai dengan kegagalan
primer pompa jantung. Syok
kardiogenik paling sering
merupakan akibat dari infark
miokard akut (MI), tetapi
penyebab lain
termasuk penyakit katup
jantung yang parah, miokarditis
berat, kardiomiopati tahap akhir,
dan aritmia jantung parah.
Syok kardiogenik ditandai
dengan curah jantung yang
rendah,
peningkatan tekanan pengisian
jantung, dan peningkatan SVR.
3 4
Syok obstruktif. Bentuk syok ini
adalah hasil dari penghalang
aliran darah normal, karena
salah satu
(a) obstruksi aliran darah dari
jantung, seperti pada emboli
paru masif, koartasio aorta yang
parah, atau stenosis aorta yang
parah; atau
(b) peningkatan resistensi
terhadap pengisian jantung
selama diastole, seperti pada
tamponade jantung atau
pneumotoraks tension.
Lanjutan
Syok distributif. Jenis syok ini
ditandai dengan peningkatan
kapasitas pembuluh darah.
Hal ini paling sering disebabkan
oleh sepsis, sekunder akibat
pelepasan mediator inflamasi.
Penyebab lain termasuk syok
anafilaksis, syok neurogenik,
dan insufisiensi adrenal akut.
Pola hemodinamik yang khas
adalah curah jantung yang
normal atau tinggi, SVR
berkurang (karena tonus
pembuluh darah berkurang), dan
berkurangnya tekanan pengisian
jantung.
 RESUSITASI PASIEN DENGAN SENGATAN
Resusitasi dini yang agresif sangat penting untuk
mengembalikan ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen
dan pasokan pada pasien dengan kegagalan sirkulasi akut, dan
terapi harus dimulai saat penyelidikan sedang dilakukan untuk
menentukan dan memperbaiki penyebab yang mendasari dari
DUKUNGAN VENT syok.
ILATORIUM
Oksigen harus segera dimulai dengan tujuan meningkatkan
kebutuhan oksigen dan mengurangi vasokonstriksi paru akibat
hipoksia. Yang penting, oksigen harus diberikan bahkan jika pasien tidak
terlalu hipoksemia. Meskipun pemberian oksigen terinspirasi tinggi fraksi
(FiO2) bisa beracun, hipoksemia adalah skenario terburuk, dan pembacaan
oksimetri nadi mungkin tidak dapat diandalkan di hadapan perubahan
perfusi kulit.
Setiap kali informasi tersedia, terapi oksigen harus disesuaikan untuk
menjaga SaO2 antara 96% dan 98% atau PaO2 sekitar 100-120 mmHg.
RESUSITASI CAIRAN

Terapi cairan adalah bagian penting dari pengobatan segala bentuk syok.2 Rasionalnya
adalah untuk meningkatkan aliran darah mikrovaskular dengan meningkatkan volume
plasma, dan untuk meningkatkan curah jantung dengan efek Frank-Starling. Namun,
terlalu banyak cairan juga membawa risiko, terutama edema paru. Pada pasien dengan
syok, cairan harus diberikan sesuai dengan empat fase: penyelamatan, optimasi, stabilisasi,
deescalation (ROSD).

Pada fase penyelamatan, cairan diberikan secara cepat dalam dosis bolus untuk
resusitasi pasien dengan syok yang mengancam jiwa. Pada fase optimisasi, pasien
tidak lagi dalam bahaya yang mengancam jiwa, teknik pemantauan telah
diposisikan, dan terapi cairan tambahan harus dititrasi lebih hati-hati
VASOPRESSOR  Jika hipotensi tetap terjadi meskipun pemberian cairan,
penggunaan vasopresor akan diperlukan.
Dalam kondisi yang parah, vasopressor dapat diberikan
lebih awal dalam kombinasi dengan cairan, tetapi
kebutuhan yang sedang berlangsung harus dievaluasi
kembali segera setelah hipovolemia telah diperbaiki.

 Agonis adrenergik merupakan jenis obat pertama

yang dipertimbangkan karena potensinya dan
waktu paruh yang pendek, yang memungkinkan
titrasi mudah. Sejumlah obat tersedia dan dapat
dipertimbangkan untuk tujuan ini
Efek spesifik dari berbagai agonis sebagian besar ditentukan oleh sejauh mana
mereka bertindak pada reseptor α, β, dan dopaminergik (Tabel 75-2), meskipun
tindakan tepat setiap katekolamin bervariasi di antara individu. Selain itu,
stimulasi simpatis kronis dan adanya mediator inflamasi, seperti yang terjadi
pada
sepsis, dapat mengurangi respons reseptor terhadap stimulasi.
Ketika respons pasien terhadap cairan tidak dapat ditentukan dengan andal, teknik
penantang cairan adalah metode terbaik untuk menentukan kebutuhan cairan pasien.
Pendekatan tantangan cair menggabungkan empat fase:

 Jenis Cairan. Seperti dibahas sebelumnya, cairan optimal tetap kontroversial dan
baik kristaloid atau koloid dapat digunakan; pemilihan ditentukan berdasarkan pasien
individu.
 Tingkat kebutuhan Cairan. Penting untuk menentukan jumlah cairan yang akan
diberikan selama interval yang ditentukan, biasanya 100-200 mL setiap 10 menit.
 Tujuan. Cacat primer yang mendorong tantangan fluida harus diidentifikasi dan
diukur sehingga tujuan dapat ditentukan; paling umum ini akan menjadi pemulihan tekanan
arteri yang memadai.
 Batas keamanan. Edema paru karena gagal jantung kongestif adalah komplikasi
paling serius dari infus cairan. Batas keamanan, umumnya tekanan vena sentral, harus diatur
untuk menghindari komplikasi.
Transfusi Darah

Tujuan transfusi adalah untuk meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan. Namun, meskipun
pengiriman oksigen ditingkatkan, oksigenasi jaringan atau penggunaan oksigen tidak selalu
meningkat. Selain itu, ada risiko yang terkait dengan transfusi darah, termasuk transmisi
mikroorganisme dan prion, transfusi cedera paru-paru akut terkait (TRALI), terkait transfusi
cardiac overload (TACO), dan imunomodulasi terkait transfusi (TRIM), yang mungkin
meningkatkan risiko infeksi

Pasien yang sakit kritis adalah kelompok pasien yang heterogen, dan sementara beberapa
orang pasti akan mendapat manfaat dari menerima transfusi, yang lain tidak. Keputusan
mengenai perlunya transfusi darah harus dibuat berdasarkan individu, dengan
mempertimbangkan beberapa faktor termasuk variabel fisiologis, usia, dan iskemia jantung
yang ada bersama, dan tidak didasarkan pada konsentrasi hemoglobin tunggal atau hematokrit .
Fenilefrin

Fenilefrin adalah vasokonstriktor yang sangat kuat, tetapi ini membawa risiko
penurunan aliran darah dan mengurangi perfusi jaringan. Relatif sedikit studi
klinis yang membandingkan fenilefrin dengan agen vasopresor lain pada pasien dengan
syok septik.

Epinefrin

Epinefrin adalah katekolamin endogen yang disekresikan oleh medula adrenal

dengan aktivitas α dan β1 yang kuat dan efek β2 sedang.
Pada dosis yang lebih rendah, efek β mendominasi, dengan efek α menjadi
lebih signifikan pada dosis yang lebih tinggi. Pada hipotensi akut, epinefrin
kadang-kadang lebih disukai daripada norepinefrin karena efek β-
adrenergiknya yang lebih kuat yang berguna dalam mempertahankan atau
meningkatkan curah jantung.
Norepinefrin

Norepinefrin adalah amina endogen yang disekresikan oleh medula adrenal dan ujung
terminal serabut saraf postganglionik. Norepinefrin memiliki sifat α-adrenergik yang
dominan, meskipun efek β-adrenergiknya yang lemah dapat membantu mempertahankan
curah jantung.

Dopamin

Dopamin adalah senyawa lain yang terbentuk secara alami (prekursor norepinefrin)
yang juga menggabungkan sifat α- dan β-adrenergik, tetapi memiliki beberapa fitur
spesifik. Pertama, dopamin juga memiliki efek dopaminergik, yang mendominasi

pada dosis sangat rendah (<3 μg kg – 1 menit – 1 IV), dan dapat melebarkan
sirkulasi hepatosplanchnic dan ginjal, sehingga secara selektif meningkatkan aliran
di daerah-daerah penting ini.
Vasopresin

Vasopresin adalah hormon stres endogen dengan berbagai fungsi termasuk efek pada
osmolalitas dan volume darah, suhu tubuh, pelepasan insulin, pelepasan kortikotropin,
memori, dan perilaku sosial; sebagai vasokonstriktor otot polos pembuluh darah, otot
ini juga memiliki peran penting dalam mengatur tekanan darah.

Vasopresin juga telah dinilai pada pasien dengan bentuk lain dari syok vasodilatasi
(misalnya, setelah bypass kardiopulmoner). Pada pasien tersebut, pemberian dosis rendah
vasopresin meningkatkan tekanan darah arteri dan mengurangi kebutuhan vasopresor.
Vasopresin juga telah diselidiki sebagai alternatif potensial untuk epinefrin untuk
digunakan dalam henti jantung kardiorespirasi.
 MEMULIHKAN DAN MEMELIHARA OUTPUT CARDIAC
Detak Jantung. Bradikardia dapat
membatasi curah jantung, tetapi hanya jika
parah, dan karenanya mudah dikenali di
samping tempat tidur.
Preload. Pemberian cairan harus dipertimbangkan dalam
semua kasus curah jantung yang tidak adekuat, dan jika
tidak pasti akan kebutuhan cairan,
teknik penantang cairan harus digunakan seperti
yang dijelaskan sebelumnya, di mana jumlah cairan yang
telah ditentukan sebelumnya diberikan secara cepat di
bawah kendali tekanan pengisian jantung.
Kontraktilitas. Jika peningkatan curah
jantung dibatasi oleh gangguan
kontraktilitas, penggunaan inotrop dapat
dipertimbangkan.
Risiko utama adalah meningkatnya
kebutuhan oksigen karena peningkatan
kerja miokardium, yang dapat
memicu iskemia miokard.
3
1 4
Afterload. Dengan mengurangi faktor-
faktor yang menentang pengeluaran
2 darah oleh ventrikel, terutama
menggunakan vasodilator, curah
jantung dapat meningkat tanpa
meningkatkan kebutuhan oksigen
miokard.
Dobutamine
Dopexamine
Dobutamine adalah agen
inotropik pilihan pertama
untuk pasien dengan curah
jantung rendah yang telah
menerima resusitasi cairan
yang memadai.
Penurunan tekanan arteri
selama pemberian
dobutamin harus
meningkatkan
kemungkinan defisit
cairan yang mendasarinya
membutuhkan uji coba
cairan lain.
Lanjutan
Dopexamine hidroklorida adalah
katekolamin sintetis, yang secara
struktural mirip dengan dopamin
Ini telah menandai aktivitas
agonis β2-adrenergik,beberapa
aktivitas reseptor dopaminergik,
aktivitas β1-adrenergik yang
lemah, dan tidak ada efek α-
adrenergik langsung. Ini juga
menghambat penyerapan neuron
dari katekolamin endogen.
Inhibitor Fosfodiesterase Lanjutan
Inhibitor fosfodiesterase (PDE) adalah sekelompok enzim yang
mendegradasi cAMP nukleotida cAMP dan cGMP. Inhibitor PDE dengan
demikian dapat memperpanjang atau meningkatkan efek proses fisiologis
.yang dimediasi oleh cAMP atau cGMP. Inhibitor PDE3, seperti enoximone
dan milrinone, memiliki sifat inotropik dan vasodilatasi
Levosimendan

Levosimendan adalah agen yang relatif baru, dan mahal , yang memberikan efek
inotropik dengan meningkatkan sensitivitas kalsium miosit. dengan mengikat troponin-C
jantung, dan efek vasodilator dengan membuka saluran kalium ATP-sensitif pada otot polos
vaskular. Levosimendan memiliki waktu paruh panjang yang dapat membatasi kepraktisan
penggunaannya. Levosimendan mungkin berguna pada pasien dengan gagal jantung berat.
Sodium Nitroprusside Lanjutan
Sodium nitroprusside memiliki efek relaksasi langsung pada otot polos
pembuluh darah dan telah digunakan terutama untuk mengurangi afterload,
meskipun dengan mengurangi aliran balik vena, itu juga mengurangi preload.
Ini memiliki efek signifikan pada tekanan arteri, sehingga juga digunakan
dalam manajemen krisis hipertensi.

Nitrat

Produk nitrat, termasuk nitrogliserin dan isosorbide dinitrate, juga menyebabkan

relaksasi otot polos pembuluh darah dan karenanya mengurangi afterload. Dosis
rendah (30-40 μg / menit IV) sebagian besar menghasilkan venodilatasi; dosis
tinggi (150-500 μg / menit) juga menyebabkan dilatasi arteriol.
ngiotensin-Converting Enzyme Inhibitors Lanjutan
Angiotensin-converting enzyme (ACE) vasokonstriktor kuat, dan juga terlibat dalam
inaktivasi bradikinin, vasodilator yang kuat.
Karena itu ACE inhibitor menyebabkan berkurangnya pembentukan angiotensin II
dan peningkatan kadar bradikinin, sehingga mengurangi resistensi pembuluh darah.
ACE inhibitor banyak digunakan dalam pengobatan gagal jantung kronis dan dapat
membantu dalam pengaturan perawatan akut juga.

Hydralazine

Berbeda dengan nitrat, hydralazine memiliki efek lebih besar pada sisi arteriolar
pembuluh darah dan karena itu lebih mungkin untuk meningkatkan curah jantung
dengan mengurangi SVR. Ini juga meningkatkan denyut jantung, sehingga mungkin
berguna pada pasien dengan denyut jantung yang relatif lambat. Penggunaannya
membutuhkan pemantauan kardiovaskular yang ketat.

Steroid
Pemberian steroid pada pasien yang sakit
kritis telah diusulkan untuk dua kelompok
utama pasien: mereka yang syok septik
dan mereka yang mengalami sindrom
gangguan pernapasan akut (ARDS).
Pasien yang sakit kritis memiliki tingkat
insufisiensi adrenal relatif, dalam hal respons
kortisolnya relatif tidak memadai
terhadap tingkat keparahan penyakit.
SESUAI DENGAN AGEN VASOAKTIF
Methylene Blue
Methylene blue adalah molekul aromatik yang
berhubungan dengan fenotiazin, yang telah
digunakan selama lebih dari satu abad untuk
berbagai keperluan pengobatan, termasuk yang
paling umum pengobatan methemoglobinemia.
Metilen biru menghambat efek hilir oksida
nitrat (NO) dan menghambat produksi GMP
siklik (cGMP) dan dengan demikian telah
diusulkan untuk digunakan dalam pengobatan
syok
vasoplegik atau distributif (septik).
 Semua alat ini memiliki kontraindikasi dan komplikasi spesifik seperti ditunjukkan pada
Tabel 75-3, tetapi jika dipilih dengan hati-hati, mereka dapat digunakan
secara efektif untuk mengobati syok kardiogenik akut dalam jangka pendek, biasanya
berkisar antara 24 jam hingga 7 hari. Yang penting, dukungan hemodinamik yang tepat
harus dipertahankan pada pasien dengan perangkat MCS menggunakan agen vasoaktif
dan menyesuaikan parameter pompa yang diperlukan.

 Sementara target hemodinamik yang tepat harus disesuaikan sesuai dengan

evolusi pasien, MAP idealnya harus dipertahankan antara 65 dan 90 mmHg,
indeks jantung (CI)> 2,2 L menit – 1 m – 2 dan saturasi oksigen-vena campuran di>
60% .90 Ekokardiografi dapat memberikan indikasi yang berguna tentang
pengisian ventrikel, tetapi pemantauan hemodinamik yang lebih invasif mungkin
diperlukan pada pasien yang rumit ini.
 TUJUAN DAN TUJUAN DUKUNGAN HEMODINAMIS
Tekanan Arteri
Rata-rata Hipotensi arteri merupakan penanda penyakit serius, dan tekanan sistolik <90 mmHg (atau
MAP <70 mmHg) atau penurunan MAP> 30 mmHg merupakan indikasi kegagalan sirkulasi akut.
Pengukuran tekanan darah non-invasif dengan sphygmomanometer tidak dapat diandalkan dalam
kondisi syok; dengan demikian pemantauan tekanan intraarterial yang invasif diperlukan untuk
pemantauan yang akurat dan berkelanjutan.

Keluaran Jantung
Keluaran jantung “normal” sulit untuk ditentukan karena apa yang normal atau memadai dapat
sangat bervariasi di antara pasien dan bahkan pada pasien yang sama dari waktu ke waktu.
Misalnya, satu nilai output jantung mungkin cukup memadai untuk anestesi,
ventilasi mekanis.
Output jantung dapat diukur dengan menggunakan berbagai teknik, yang masing-masing memiliki
kelebihan dan kekurangannya sendiri. Selama bertahun-tahun, curah jantung termodilusi yang
diukur menggunakan pulmonary artery catheter (PAC) adalah standar emas, tetapi dengan
keprihatinan tentang keamanan dan manfaat keseluruhan dengan pemasangan dan penggunaan PAC,
teknik yang kurang invasif, termasuk ekokardiografi, pengukuran Doppler, dan kontur nadi analisis
 Kadar Laktat Darah

Kadar laktat darah memberikan indikasi yang berguna tentang keberadaan metabolisme
anaerob akibat hipoperfusi, dan meskipun perubahan kadar laktat darah terjadi terlalu lambat
untuk memandu terapi, pengukuran berulang setiap jam atau lebih dapat memberikan
informasi yang berguna tentang kecukupan yang sedang berlangsung. oksigenasi jaringan
global.
Pada pasien dengan sepsis, interpretasi kadar laktat darah tidak selalu mudah, karena
peningkatan kadar laktat dapat terjadi akibat kegagalan metabolisme seluler serta hipoperfusi
global.
Nilai prognostik peningkatan kadar laktat darah telah diketahui dengan baik dalam berbagai
kelompok pasien yang sakit kritis, termasuk mereka yang mengalami syok septik dan setelah
operasi jantung, terutama jika kadar tinggi bertahan.
 Tonometri Usus
Pengukuran perfusi regional awalnya
difokuskan pada sirkulasi
01 hepatosplanchnic
karena ini sangat sensitif terhadap
02
perubahan aliran darah dan oksigenasi,
dan
mungkin memiliki ambang pengiriman
oksigen kritis yang lebih tinggi daripada
organ lain
Pencitraan Mikrosirkulasi
Perubahan mikrosirkulasi telah
03 diidentifikasi dalam berbagai proses
penyakit, termasuk
04
sepsis, syok kardiogenik, gagal jantung, dan
setelah jantung operasi.
Perubahan yang diamati meliputi penurunan
kepadatan kapiler dan berkurangnya
proporsi kapiler perfusi, dan peningkatan
heterogenitas aliran darah; perubahan yang
persisten dikaitkan dengan hasil yang lebih
INDIKASI PERFUSI WILAY
Kapnografi
Sublingual
Keterbatasan metodologis tonometrik lambung
mendorong para peneliti untuk mencari
di tempat lain untuk jaringan lain yang mudah
diakses di mana Pco2 lokal dapat diukur, dan
sirkulasi sublingual telah disarankan untuk
tujuan ini.
Near-Infrared Spectroscopy
Near-infrared spectroscopy (NIRS) adalah
teknik yang menggunakan cahaya inframerah
dekat untuk mengukur kromofor (oxy- dan
deoxyhemoglobin, myoglobin, dan
cytochrome) dalam jaringan. Saturasi oksigen
jaringan dihitung dari fraksi oxy- dan deoxy
 KESIMPULAN
Kegagalan organ multipel merupakan masalah serius pada pasien ICU, menghasilkan morbiditas
dan mortalitas yang tinggi serta penggunaan sumber daya dan biaya terkait. Kegagalan organ
multipel dapat timbul dari banyak penyebab, tetapi faktor kunci dalam perkembangannya
tampaknya adalah ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen jaringan dan penyerapan.
Penyerapan oksigen jaringan dapat dibatasi oleh pengiriman dan ketersediaan oksigen yang
tidak memadai, dan juga oleh kemampuan ekstraksi oksigen yang berubah.

Pemberian oksigen yang adekuat kemungkinan bervariasi di antara pasien dan pada pasien yang
sama dari waktu ke waktu, sehingga dukungan hemodinamik harus dititrasi dan disesuaikan
dengan hati-hati berdasarkan respons masing-masing individu terhadap terapi.
Thank you