Literature Translate/Fitzpatrick’s Dermatology 9th Edition

*Kepanitraan Klinik Senior/G1A218070

** Pembimbing

Fundamentals of Clinical Dermatology: Morphology and Special Clinical

Considerations
and
Growth and Differentiation of Epidermis

Oleh:
Rachilla Arandita Saraswati*
G1A218070

Pembimbing:
dr. Subagio, Sp.KK**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
2020
 Dasar-Dasar Dermatologi Klinis:
Morfologi Dan Pertimbangan Klinis Khusus

 Penyakit kulit memiliki ciri morfologi dan distribusi.

 Karakteristik morfologis dan pola reaksi kulit menunjukkan patofisiologi penyakit,
membantu menyingikirkan diagnosis banding.
 Anamnesis sangat diperlukan dalam menegakkan diagnosis yang kompleks.
 Pengetahuan dan penggunaan terminologi dermatologis yang tepat sangatlah penting.
 Pemeriksaan mukokutan yang komprehensif, termasuk rambut dan kuku, harus selalu
dilakukan.

Pendekatan Terhadap Pasien

a. Anamnesis
Dalam menganamnesis pasien yang datang dengan keluhan kulit baru, tujuan utama
dokter adalah untuk menegakkan diagnosis, dengan tujuan sekunder mengevaluasi pasien
sebagai kandidat untuk terapi. Pada pasien yang diagnosisnya telah ditetapkan, tujuan dokter
adalah untuk mengevaluasi kembali diagnosis awal, memantau perkembangan penyakit dan
komplikasi, dan memodifikasi pengobatan sesuai dengan kondisi saat itu.
Tabel 1.1 dibawah ini menyajikan pendekatan untuk mendapatkan riwayat pada pasien
dengan masalah kulit. Dokter dapat memilih untuk menyesuaikan anamnesis tergantung pada
keluhan utama, apakah masalah pertumbuhan atau erupsi, gangguan kuku atau rambut, atau
kondisi lain, dan apakah itu merupakan masalah baru atau kunjungan lanjutan untuk kondisi
yang sedang berlangsung.
b. Pemeriksaan Fisik
 Ruang Lingkup Pemeriksaan Dermatologi Lengkap
Pemeriksaan Dermatologi lengkap meliputi pemeriksaan seluruh permukaan
kulit, termasuk daerah yang sering diabaikan seperti kulit kepala, kelopak mata, telinga,
alat kelamin, bokong, perineum, dan sela-sela jari; rambut; kuku; dan selaput lendir
mata, hidung, mulut, area genital, dan anus. Pasien dengan keluhan yang sangat
terfokus, seperti kutil tunggal atau jerawat, mungkin tidak memerlukan pemeriksaan
kulit yang komprehensif dalam praktik klinis rutin. Ada banyak keuntungan untuk
melakukan pemeriksaan kulit lengkap, termasuk identifikasi lesi yang berpotensi
berbahaya, seperti kanker kulit, memberikan jaminan untuk temuan kulit jinak,
menemukan petunjuk diagnostik tambahan (striae Wickham pada mukosa bukal di
lichen planus, misalnya), peluang untuk edukasi pasien (misalnya, lentigine adalah tanda
kerusakan akibat sinar matahari dan menyarankan perlunya peningkatan perlindungan
terhadap sinar matahari), dan kesempatan untuk menyampaikan kekhawatiran dokter
tentang kesehatan kulit pasien melalui pemeriksaan menyeluruh. Evaluasi menyeluruh
meningkatkan kemungkinan membuat diagnosis di samping tempat tidur dan
mengurangi risiko mengabaikan diagnosis lain. Panduan untuk melakukan pemeriksaan
fisik pasien yang mengalami masalah kulit disajikan pada Tabel 1-2.

 Kondisi Ideal Untuk Pemeriksaan Dermatologi Lengkap

Pemeriksaan kulit lengkap paling efektif bila dilakukan dalam kondisi ideal:
- Pencahayaan yang sangat baik, terutama cahaya yang terang dan alami, adalah
yang terpenting; tanpa pencahayaan yang baik, detail yang halus namun penting
mungkin terlewatkan.
- Pasien harus sepenuhnya menanggalkan pakaian, dan mengenakan jubah
tambahan, jika diinginkan. Pakaian dalam, kaus kaki, sepatu, make up, dan
kacamata harus dilepas.
 - Meja pemeriksaan harus pada ketinggian yang nyaman, dengan kepala yang
bersandar, sandaran kaki yang dapat diperpanjang, dan sanggurdi ginekologis.
- Ruang pemeriksaan harus pada suhu yang nyaman untuk pasien yang berpakaian
ringan.
- Ruangan harus berisi wastafel untuk mencuci tangan dan sabun cuci tangan,
karena pasien diyakinkan dengan melihat dokter mereka mencuci tangan
sebelum pemeriksaan.
- Jika pasien dan dokter berjenis kelamin berbeda, mungkin diperlukan
pendamping saat melakukan pemeriksaan.

 Alat Yang Disarankan Untuk Pemeriksaan Dermatologi Lengkap

Meskipun mata dan tangan dokter adalah satu-satunya alat penting untuk
pemeriksaan kulit, alat berikut ini sering bermanfaat dan sangat dianjurkan:
- Alat pembesar seperti pembesar, kaca pembesar, dan / atau dermatoskop.
- Lampu fokus terang seperti senter atau penlight.
- Kaca slide untuk pengujian diascopy dan viral fluorescent direct
- antibody (DFA), kerokan jamur dan preparasi sentuhan, Tzanck smear, prep
scabies.
- Kapas alkohol untuk menghilangkan minyak berskala atau permukaan.
- Kasa atau tisu dengan air untuk menghilangkan riasan.
- Sarung tangan: ketika ada kondisi yang dicurigai menular, ketika ada
kemungkinan kontak dengan cairan tubuh, ketika memeriksa selaput lendir dan
area genital, dan ketika melakukan prosedur apa pun.
- Penggaris untuk mengukur lesi.
- Pisau bedah No. 15 dan No. 11 untuk pengikisan dan insisi lesi.
- Kebutuhan diagnostik: larutan kalium hidroksida, minyak, olesan Tzanck,
bakteri, virus, dan media kultur jamur.
- Kamera untuk dokumentasi foto.
- Lampu Kayu (365 nm) untuk menyoroti perubahan pigmen yang halus.

 Teknik Pemeriksaan Fisik Dermatologi

Konsistensi dalam pemeriksaan mukokutan yang komprehensif sangat
penting untuk memastikan bahwa tidak ada area yang terlewatkan. Satu pendekatan
untuk pemeriksaan kulit lengkap disajikan di sini. Pertama, amati pasien dari jauh
untuk kesan umum (misalnya, asimetri karena stroke, cachexia, jaundice).
Selanjutnya, periksa pasien secara sistematis, biasanya dari ujung kepala sampai
ujung kaki, membuka setiap area satu persatu untuk menjaga kenyamanan pasien.
Pindahkan pasien dan iluminasi sesuai kebutuhan untuk tampilan terbaik dari setiap
area tubuh. Kadang-kadang pencahayaan sisi terbaik mengungkapkan kedalaman
dan detail batas lesi kulit. Palpasi lesi untuk menentukan apakah lesi tersebut lunak,
keras, lunak, atau berisi cairan. Kaca pembesar yang dikenakan di kepala membuat
kedua tangan bebas untuk palpasi lesi. Lesi tertentu, terutama lesi berpigmen, paling
 baik diperiksa dengan dermatoskop untuk mengidentifikasi karakteristik mengenai
bentuknya. Sisi mukosa harus diperiksa dengan hati-hati dengan pencahayaan
tambahan dengan flashlight atau penlight. Selama pemeriksaan, pasien dapat
diyakinkan kembali oleh dokter yang melaporkan lesi jinak saat ditemui.
Setelah menyelesaikan pemeriksaan, penting untuk mendokumentasikan
temuan kulit, termasuk jenis lesi dan lokasi mereka, baik secara deskriptif atau pada
peta tubuh. Dokumentasi khusus menggunakan fotografi dan triangulasi yang
didasarkan pada landmark anatomi sangat penting untuk lesi yang mencurigakan
untuk keganasan kulit yang akan dibiopsi, sehingga lokasi yang tepat dapat
ditemukan dan dirawat secara definitif di kemudian hari.

Pengantar Morfologi
Joseph Jakob von Plenck (1738–1807) dan Robert Willan’s (1757–1812) bekerja dalam
mendefinisikan terminologi morfologis dasar yang meletakkan dasar bagi deskripsi dan
perbandingan lesi-lesi fundamental, sehingga memudahkan karakterisasi dan pengenalan
penyakit kulit.
Profesor dermatologi terkemuka Wolff dan Johnson telah menegaskan: untuk membaca
kata-kata, seseorang harus mengenali huruf; untuk membaca kulit, kita harus mengenali lesi
dasar. "Huruf," atau unsur pembangun unsur morfologi, adalah lesi primer dan perubahan
sekunder (epidermal). Dokter yang terampil menggunakan karakteristik makroskopis yang
dicatat pada pemeriksaan untuk memahami dimana dan apa jenis perubahan patologis
mikroskopis yang ada, mencapai korelasi klinis-patologis. Contohnya, papula dan plak yang
rata dan rata cenderung merupakan proses yang mempengaruhi epidermis dan dermis
superfisial, sedangkan lesi berbentuk kubah atau nodular sering menunjukkan infiltrasi lebih
dalam ke dalam dermis atau subkutis. Penskalaan atau pengerasan kulit menunjukkan bahwa
epidermis terkena, sementara permukaan yang halus dan utuh pada lesi yang teraba
mencerminkan proses dermal atau subkutan murni.
Kombinasi morfologi primer dan perubahan sekunder (atau tidak adanya perubahan
sekunder) menentukan kategori diagnostik, juga dikenal sebagai "pola reaksi." Sebagai contoh,
ketika lesi primer adalah papula yang terbatas atau plak dengan skala, kemungkinan masuk ke
dalam pola reaksi "papulosquamous", yang menunjukkan serangkaian kemungkinan diagnostik
tertentu. Setelah pola reaksi telah ditentukan, diagnosis diferensial menjadi fokus. Diagnosis
diferensial ini selanjutnya dapat diasah oleh karakteristik lesional lainnya, termasuk bentuk atau
warna, dan pengaturan lesi dalam hubungannya satu sama lain (konfigurasi) dan pada tubuh
(distribusi).
Penting bagi ahli dermatologi dalam pelatihan untuk menyadari bahwa variasi dan
ambiguitas dalam definisi istilah morfologis ada di antara komunitas dermatologi. Misalnya,
dalam buku teks dermatologi, sebuah papula telah dideskripsikan memiliki ukuran tidak lebih
dari 1 cm, tidak kurang dari 0,5 cm, atau mulai dari ukuran kepala jepit hingga ukuran kacang
polong. Dalam bab ini, penulis telah memilih definisi yang mengurangi subjektivitas yang
melekat dalam beberapa kerangka morfologis.
MORFOLOGI/EFLORESENSI PRIMER
Morfologi primer menggambarkan 3
karakteristik lesi: ukuran, topografi, dan karakter
isi (Tabel 1-3). Morfologi primer harus menjadi
"kata benda" yang dijelaskan oleh semua "kata
sifat" lainnya (seperti warna, bentuk, ukuran,
tekstur). Makula atau belang yang tidak teraba
(hanya berubah warna) dan lesi yang timbul atau
tertekan yang teraba adalah papula atau plak. Erosi
dan ulserasi mungkin primer atau sekunder.

Lesi Primer Datar (tidak teraba)

 Makula
Makula memiliki permukaan datar, bahkan
dibandingkan dengan permukaan kulit di sekitarnya
atau membran mukosa, dan hanya dapat dilihat sebagai
area dengan warna yang berbeda dari kulit sekitarnya
atau membran mukosa. Makula berukuran kurang dari
1 cm.

 Patch
Patch, sama seperti makula, adalah area dengan
permukaan datar/rata dari kulit atau membran mukosa
dengan warna berbeda dari sekitarnya. Patches
berukuran 1 cm atau lebih besar.

Lesi Primer Menonjol (teraba)

 Papula
Papula adalah lesi yang menonjol atau cekung
dengan ukuran kurang dari 1 cm, yang mungkin padat
atau kistik. Di antara karakteristik lain, papula dapat
dijelaskan lebih lanjut dengan topografinya. Beberapa
contoh termasuk papula yang sessile, pedunculated,
domeshaped, flat-toped, filiform, mammillated,
acuminate (conical), atau umbilicated.

 Plak
 Plak adalah peninggian/elevasi seperti dataran tinggi atau cekungan/depresi solid yang
memiliki diameter > 1 cm .

 Nodul
Nodul adalah lesi yang teraba lebih besar dari 1 cm dengan bentuk kubah, bulat atau
oval. Dapat padat atau kistik. Bergantung pada komponen anatomi utama yang terlibat, nodul
terdiri dari 5 jenis utama: (1) epidermal, (2) epidermal-
dermal, (3) dermal, (4) dermal subdermal, dan (5)
subkutan. Tekstur adalah fitur tambahan penting dari
nodul: keras, lunak, boggy, berfluktuasi, dll. Demikian
pula, permukaan nodul yang berbeda, seperti halus,
keratotik, ulserasi, atau fungating, juga membantu
pertimbangan diagnostik (Gbr. 1-5). Tumor, juga
kadang-kadang dikategorikan sebagai nodul, dapat
digunakan untuk menggambarkan massa yang lebih
tidak teratur, jinak atau ganas.

Lesi Primer berisi Cairan

 Vesikel dan Bulla
Vesikel adalah papula berisi cairan yang lebih kecil dari 1 cm (Gambar 1-6), sedangkan
bula (lepuh) berukuran 1 cm atau lebih besar (Gambar 1-7). Menurut definisi, dindingnya tipis
dan cukup tembus cahaya (translucent) untuk memvisualisasikan isinya, yang mungkin jernih,
serosa, atau hemoragik.
Vesikel dan bula muncul dari pembelahan pada berbagai tingkat epidermis
(intraepidermal) atau antar dermal-epidermal (subepidermal), kadang-kadang meluas ke dalam
dermis. Ketegangan atau kekakuan vesikel atau bula dapat membantu menentukan kedalaman
split. Namun, diferensiasi yang dapat diandalkan membutuhkan pemeriksaan histopatologis dari
tepi blister.

 Pustula
Pustula adalah papula terbatas yang menonjol dalam
epidermis atau infundibulum yang berisi nanah. Eksudat
purulen, terdiri dari leukosit dengan atau tanpa debris seluler, dapat mengandung organisme
atau mungkin steril. Eksudat mungkin berwarna putih, kuning, atau kuning kehijauan. Pustula
dapat bervariasi dalam ukuran dan, dalam situasi tertentu, dapat bergabung untuk membentuk
"danau" nanah. Ketika dikaitkan dengan folikel rambut, pustula mungkin tampak kerucut dan
mengandung rambut di bagian tengahnya (Gbr. 1-8)

EFLORESENSI SEKUNDER (PERUBAHAN EPIDERMAL)

 Skuama/Deskuamasi (Scale) adalah temuan
makroskopis yang menunjukkan perubahan epidermis,
biasanya stratum corneum. Skuama mungkin memiliki
banyak karakteristik deskriptif yang berbeda, misalnya,
lunak, kasar, berpasir, seperti dedak, atau micaceous
(Tabel 1-4).

 Krusta (Crust) merupakan cairan kering pada

permukaan kulit karena serum, darah, nanah, atau
kombinasi. Ketika krusta berbentuk bulat atau oval,
itu menandakan adanya vesikel, bula atau pustula
sebelumnya (seperti yang terlihat pada Gambar
1-6). Krusta linear atau bersudut adalah indikasi
eksoriasi. Jenis-jenis krusta khusus lainnya
termasuk eschar, yang kering, adherent, dan
berwarna merah-ungu tua, coklat, atau hitam dan
menandakan nekrosis kulit (Gambar 1-11), atau
fibrin, yang merupakan krusta kuning lembut
pada permukaan beberapa ulkus.
 Lichenifikasi adalah penebalan dan aksentuasi garis-garis kulit yang dihasilkan dari
gesekan berulang atau goresan pada kulit. Hal ini ditemukan terutama dalam proses
eksim kronis atau proses neurogenik (Gambar 1-12).

 Atrofi epidermis menyebabkan permukaan tampak mengkilap dengan kerutan seperti

"kertas rokok". Atrofi dermis menyebabkan lesi yang tertekan/cekung.
 Fisura adalah kehilangan linear dari kontinuitas permukaan kulit atau mukosa yang
disebabkankan oleh ketegangan berlebihan atau penurunan elastisitas jaringan yang
terlibat. Fisura sering terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki dimana stratum
korneum yang tebal tidak dapat mengembang.

KARAKTERISTIK LESIONAL LAINNYA

Selain morfologi primer, gambaran lesi lain dapat membantu dalam menyingkirkan
diagnosis banding; kadang-kadang, karakteristik lain ini adalah penentu paling penting dari
diferensial. Misalnya, gambaran ruam atau lesi yang paling menonjol mungkin bentuk atau
distribusinya, yang mengarahkan dokter ke daftar spesifik dari kemungkinan diagnosis.
a. Warna
Mungkin karakteristik tambahan yang paling penting dari lesi selain morfologi
primer adalah warna. Dokter kulit yang berpengalaman akan melihat variasi halus dalam
rona dan saturasi warna tertentu, dan dapat menganggap makna variasi ini. Jenis warna yang
paling umum pada kulit adalah variasi warna coklat (hiperpigmentasi) dan merah (eritema).
Warna lain dan korelasi histopatologisnya dijelaskan pada Tabel 1-5.

Coklat
Warna coklat paling sering mewakili melanin, baik di dalam melanosit atau di luar
melanosit. Lebih jarang, rona cokelat juga dapat disebabkan oleh pengendapan pigmen lain,
sel, atau bahan dalam dermis (seperti pengendapan hemosiderin, amiloid, atau musin;
beberapa jenis peradangan, termasuk peradangan yang bersifat granulomatosa, histiositik,
plasmacytic, atau campuran). Sel mast menginduksi produksi melanin pada epidermis
atasnya, seringkali mengarah ke warna cokelat yang menutupi fokus sel mast pada dermis.
Melanin di epidermis, baik yang terkandung di dalam atau di luar melanosit, tampak
kecoklatan; ketika sangat terkonsentrasi, seperti pada beberapa nevi atau melanoma atau
keratosis seboroik berpigmen berat, mungkin tampak berwarna coklat kehitaman. Melanin
dalam dermis, baik di dalam melanosit atau ekstraseluler, dapat tampak berwarna coklat,
abu-abu, atau biru. Warna biru-abu-abu ini dihasilkan dari "efek Tyndall," dinamai untuk
fisikawan abad ke-19 John Tyndall, yang menggambarkan transmisi preferensi panjang
gelombang yang lebih panjang (photospectrum biru) ketika partikel ditangguhkan dalam
medium (dalam hal ini, melanin atau pigmen coklat lainnya melayang di dermis). Untuk
mengetahui perbedaan antara epidermal dan dermal melanin juga dapat dibantu dengan
Wood lamp, yang menonjolkan epidermal tetapi bukan melanin dermal.
 Keratin teroksidasi, (dalam kista infundibular, misalnya) dan pigmentasi asing
(seperti tato) juga dapat menunjukkan efek Tyndall ketika terletak di dermis.
Ketika epidermis meradang atau rusak, melanin sering turun ke dalam dermis. Oleh
karena itu, banyak penyakit inflamasi subakut, kronis, atau yang baru sembuh atau cedera
epidermal berwarna cokelat atau abu-abu kecoklatan. Semakin banyak pigmen konstitutif
dalam kulit individu, perubahan ini akan semakin menonjol.

Merah
Warna merah juga dikenal sebagai "eritema," merah dapat memiliki rona tak
terbatas. Merah pucat, merah muda, atau ungu dapat terjadi akibat peradangan yang
menyebabkan hiperemia (pelebaran pembuluh darah halus). Lebih merah keruh ke ungu
dapat menunjukkan hiperemia intens atau kongesti pembuluh darah (juga disebut rubor,
seperti yang terlihat di erisipelas); rona merah yang lebih keruh hingga ungu dapat
disebabkan oleh pembuluh darah yang cacat atau ektopik (Gambar 1-13) atau eritrosit
ekstravasasi (petekia atau purpura, lihat “pola reaksi vaskular” di bawah). Variasi dalam
rona eritema luas dan memberikan petunjuk halus untuk jenis peradangan yang ada. Merah
sering dikaitkan dengan peradangan neutrofilik (seperti yang terlihat pada selulitis atau
sindrom Sweet); merah-ungu (eritema violaceous, Gambar 1-14) dengan peradangan
limfositik (limfoma cutis, penyakit jaringan ikat, reaksi antarmuka seperti lichen planus).
Peradangan granulomatosa mungkin tampak merah-coklat (sarkoidosis, ditandai oleh warna
"apple jelly" yang terlihat pada Gambar 1-15, atau juvenile xanthogranuloma) hingga
oranye atau kuning (Gambar 1-16, necrobiosis lipoidica). Satu hal yang harus diingat adalah
bahwa rona eritema yang sebenarnya paling mudah divisualisasikan dalam kondisi akut
yang memengaruhi kulit yang putih. Kondisi subakut atau kronis, terutama dengan
keterlibatan epidermis, akan memiliki perubahan epidermis yang menyebabkan pigmen
epidermis drop-out ke dalam dermis, membuat lesi tampak lebih coklat atau abu-abu.
Perdarahan juga dapat mengubah rona, membuat lesi tampak lebih ungu.
BENTUK DAN KONFIGURASI LESI
"Bentuk" menggambarkan sebuah makula, patch, papula, atau plak; "Konfigurasi"
mengacu pada bentuk yang dibuat dari pengaturan lesi primer individu dalam hubungannya satu
sama lain. Misalnya, annular atau linier dapat berbentuk plak tunggal, atau konfigurasi papula
diskrit. Demarkasi mengacu pada tepi lesi individu dan apakah itu didefinisikan dengan tajam
dari atau menyatu dengan kulit di sekitarnya.
 Annular: berbentuk cincin; berarti tepi lesi memiliki
perubahan warna dan/atau tekstur yang lebih menonjol
pada bagian tepi daripada tengah (seperti yang terlihat
pada granuloma annulare, tinea corporis, erythema
annulare centrifugum) (Gbr. 1-17)
 Round/Nummular/Discoid: Berbentuk koin; lingkaran
padat atau oval; biasanya dengan morfologi seragam dari
tepi ke tengah (eksim nummular, psoriasis tipe plak, lupus
diskoid) (Gbr. 1-18).
 Arcuate: Berbentuk busur; sering merupakan akibat dari
pembentukan lesi annular yang tidak lengkap (urtikaria,
lupus erythematosus kulit subakut).
 Linear: Menyerupai garis lurus; sering menyiratkan kontak eksternal atau fenomena
Koebner telah terjadi sebagai respons terhadap goresan; dapat ditemukan pada lesi tunggal
(seperti liang scabies, dermatitis toksik ivy, atau pigmentasi bleomycin) atau pada lesi
multipel (seperti terlihat pada lichen nitidus atau lichen planus).
 Geographic: Bentuk yang mirip dengan massa daratan;
tepi-tepinya mirip garis pantai

 Reticular atau Retiform: Terlihat seperti jaring atau

berenda, dengan cincin berjarak agak beraturan atau garis-
garis yang bersilangan dengan hemat kulit yang campur
tangan (seperti yang terlihat pada livedo reticularis, cutis
marmorata) (Gbr. 1-19).
 Stellate: Memiliki beberapa tepi bersudut, menyerupai bintang (Gbr. 1-11).

 Serpiginous: Serpentine atau seperti ular (cutaneous larva

migrans, misalnya, dimana larva bermigrasi dengan cara
ini dan itu melalui kulit dalam pola ang tidak beraturan)
(Gbr. 1-20).

 Targetoid: Seperti target, dengan bagian tengah lebih

gelap dari pinggiran. Target khas (misalnya, eritema
multiforme) memiliki 3 zona: bagian tengah merah-ungu
gelap atau kehitaman, dikelilingi oleh zona merah muda
pucat, diikuti oleh tepi eritema gelap. Target atipikal hanya
memiliki 2 zona, bagan tengah gelap dengan tepi merah
muda pucat. Perhatikan bahwa keduanya memiliki bagian
tengah lebih gelap dibandingkan dengan zona luar; jika
bagian tengah lebih pucat dari zona luar, itu harus disebut
"annular" (Gbr. 1-21).

 Whorled: Seperti kue marble, dengan 2 warna berbeda

diselingi dalam pola bergelombang; biasanya terlihat pada
kelainan mosaik di mana sel-sel genotipe yang berbeda berselang-seling (seperti yang
terlihat pada incontinentia pigmenti, hypomelanosis Ito, linear dan hipermelanosis nevoid
whorled)
 Grouped/ Herpetiformis: Lesi yang "berkerumun" bersama (contoh klasik adalah
reaktivasi virus herpes simpleks yang dicatat sebagai vesikel yang berkelompok pada basis
eritematosa; juga terlihat dengan gigitan arthropoda tertentu).
 Scattered: Lesi jarang yang terdistribusi tidak teratur.
 Polycyclic: Dibentuk dari lingkaran, cincin, atau
cincin yang tidak utuh (seperti yang terlihat pada
urtikaria, cutaneous lupus erythematosus subakut)
(Gbr. 1-22).

DISTRIBUSI LESI MULTIPEL

 Dermatomal/Zosteriformis: Unilateral dan bergantung dalam distribusi akar saraf spinal
aferen tulang belakang; contoh klasiknya adalah herpes zoster.
 Blaschkoid: Mengikuti garis migrasi sel kulit selama embriogenesis; umumnya berorientasi
longitudinal pada tungkai dan mengelilingi trunkus, tetapi lengkung daripada linier
sempurna; dijelaskan oleh Alfred Blaschko dan menyiratkan gangguan mosaik (seperti
incontinentia pigmenti, inflamasi linear nevus epidermal verrucous linear).
 Lymphangitic dan Sporotrichoid: Muncul di sepanjang distribusi pembuluh limfe;
menyiratkan agen infeksi yang menyebar secara terpusat dari situs acral. Lesi limfangitis
biasanya berupa garis merah di sepanjang ekstremitas karena selulitis stafilokokus atau
streptokokus. Ketika papula atau nodul individu terletak di sepanjang distribusi jaringan
limfatik, pola ini disebut "sporotrichoid" dan menunjukkan perbedaan infeksi tertentu.
 Sun Exposed/Photodistributed: Terjadi di area yang biasanya tidak ditutupi oleh pakaian,
yaitu wajah, tangan bagian dorsal, dan area segitiga yang berhubungan dengan pembukaan
kemeja V-neck di dada bagian atas (contohnya termasuk fotodermatitis, cutaneous lupus
erythematosus, polymorphous erupsi ringan, karsinoma sel skuamosa). Foto-ditekankan
berarti kulit yang terpapar sinar matahari memiliki distribusi lesi yang lebih gelap
dibandingkan dengan kulit yang tidak terpapar sinar matahari.
 Sun Protected: Terjadi di daerah yang biasanya ditutupi oleh satu atau lebih lapisan
pakaian; biasanya dermatosis yang diperbaiki oleh paparan sinar matahari (seperti
parapsoriasis, mikosis fungoides).
 Akral: Terjadi di lokasi distal, seperti di tangan, kaki, pergelangan tangan, pergelangan
kaki, telinga, atau penis.
 Truncal: Terjadi pada tubuh atau badan pusat.
 Ekstensor: Terjadi pada ekstremitas punggung, menutupi otot ekstensor, lutut, atau siku
(psoriasis adalah contoh klasik).
 Fleksor: Melapisi otot fleksor ekstremitas, fossa antecubital dan fosa poplitea (misalnya
dermatitis atopik pada kanak-kanak).
 Intertriginous: Terjadi pada lipatan kulit, tempat 2 permukaan kulit bersentuhan, yaitu
aksila, lipatan inguinal, paha bagian dalam, kulit inframammary, dan di bawah pannus
perut; sering terkait dengan kelembaban dan panas yang dihasilkan di daerah ini.
 Seborrheic: Pada lokasi tumbuhnya rambut pada kulit, termasuk kulit kepala, alis, janggut,
dada tengah, aksila, alat kelamin. Juga sering terdapat di lipatan nasolabial dan
postauricular.
 Follicular: Papula berpusat di sekitar folikel rambut.
 Terlokalisir/Localized: Terbatas pada satu lokasi badan.
 Umum: Luas. Erupsi menyeluruh yang terdiri dari lesi inflamasi (merah) disebut exanthem
(ruam). Eksantem makula terdiri dari makula, eksantema papula, eksantem vesikuler
vesikel, dll.
 Simetri Bilateral: Terjadi dengan simetri mirrorimage di kedua sisi tubuh.
 Universal: Melibatkan seluruh permukaan kulit (seperti pada eritroderma, alopecia
universalis).
Tabel 1-6 menggambarkan beberapa manuver yang relevan secara klinis yang mengarah pada
penyakit kulit atau sistemik tertentu.

POLA REAKSI
Kombinasi tertentu dari morfologi primer dan sekunder mengarahkan dokter pada suatu
penyakit. Kelompok-kelompok diagnosa yang memiliki karakteristik morfologis yang sama
disebut "pola reaksi," menunjukkan daftar diagnosis diferensial tertentu. Pola reaksi adalah alat
yang sangat berguna ketika tidak ada bentuk karakteristik, konfigurasi, atau distribusi yang
terlihat. Menentukan pola reaksi juga dapat membantu memandu pemeriksaan (Tabel 1-7
hingga 1-15) dan perawatan awal.
Langkah pertama untuk menentukan pola reaksi adalah mengidentifikasi lesi primer.
Dalam erupsi umum, atau ketika morfologi campuran hadir, akan berguna untuk melihat tepi
lesi yang lebih besar atau kelompok lesi untuk menentukan morfologi primer. Penting untuk
dicatat bahwa beberapa penyakit dengan beberapa morfologi dapat masuk ke dalam lebih dari
satu pola reaksi.

POLA REAKSI DENGAN PERUBAHAN PADA PERMUKAAN

 Papulosquamous
Pada erupsi papulosquamous, lesi primer adalah
papula atau plak yang relatif tipis atau rata dengan
skuama. Krusta atau likenifikasi biasanya tidak ada.
Secara histopatologis, proses ini melibatkan epidermis
dan superfisial hingga pertengahan dermis. Masing-
masing papula atau plak ditandai dengan baik, dan
seringkali ada kulit normal yang terlihat di antara setiap
papula atau plak yang terpisah (Tabel 1-7).

 Eczematous
Erupsi eczematous terdiri dari papula eritematosa
tipis dan plak dengan perubahan epidermis. Pada
permukaan proses eksim akut, ada spongiosis epidermal
yang cukup (edema antara keratinosit) untuk
menyebabkan pembentukan krusta serosa, mikrovesikel,
atau kadang-kadang bula yang terang. Ketika
mikrovesikel pecah, mereka membentuk karakteristik
krusta bundar kecil yang sering bercampur dengan
skuama dan fisura halus atau terbuka. Ketika subakut
sampai kronis, permukaannya sering kering, bersisik,
pecah-pecah, dan/atau berlichenifikasi karena gesekan
atau tergores. Dibandingkan dengan erupsi
papulosquamous, lesi primer eczematous biasanya tidak
berbatas tegas, dan lesi individual sangat bervariasi dalam
ukuran dan jaraknya. Karena sebagian besar erupsi
eczematous memiliki histologi yang sama, distribusi dan
sejarah adalah kunci dalam membedakannya (Tabel 1-8).

 Vesikulobulosa
Terkadang vesikel dan bula cukup jelas; di lain waktu, ketika semua lepuh telah pecah,
dokter harus mengenali "jejak kaki" mereka - tanda-tanda munculnya lepuh baru-baru ini.
Karena lepuhan dipenuhi dengan cairan, ketika mereka pecah, mereka sering meninggalkan
erosi atau krusta yang bulat, oval, lengkung/arcuata, atau geografis. Ketika vesikel sedikit pecah
berkelompok bersama, seperti dalam herpes simpleks, mereka membentuk krusta dengan tepi
"bergigi". Petunjuk halus lainnya termasuk erosi dengan deskuamasi "mauserung", tepi
epidermis tidak beraturan yang tergantung dari tepi erosi,
atau milia, yang dapat dihasilkan dari penyembuhan lepuh
yang lebih dalam (Tabel 1-9).
Beberapa penyakit dengan perubahan permukaan
yang menonjol menentang kategorisasi menjadi pola reaksi
papulosquamous, eczematous, atau vesiculobullous.
Dokter yang lihai dapat mengenali erupsi sebagai hal yang
sulit untuk dikarakterisasi dan menyadari bahwa ini
sebenarnya menunjukkan diagnosis banding itu sendiri.
Beberapa contoh termasuk scabies, penyakit acantholytic
(Grover, penyakit Darier), beberapa erupsi obat, beberapa
reaksi "id", dan beberapa kondisi paraneoplastik.

 Dermal "Plus"
Ini adalah papula, nodul, atau plak yang diinfiltrasi
melalui kulit dengan perubahan permukaan: skala
hiperkeratotik, krusta vesikel, pustula, erosi, atau ulserasi
(Tabel 1-10)

POLA REAKSI TANPA PERUBAHAN

PERMUKAAN
Dengan tidak adanya perubahan permukaan,
epidermis dan melaninnya tidak berubah, sering
menggunakan warna dan topografi menjadi karakteristik
yang menentukan. Bentuk, konfigurasi, dan distribusi juga
bermanfaat.
 Makular
Makula dapat menurunkan perubahan warnanya dari
perubahan epidermis atau dermis (Tabel 1-11).
 Dermal
Pola reaksi dermal adalah papula atau plak tanpa
perubahan permukaan dimana proses infiltratif ada di
dermis (Tabel 1-12).
 Subcutaneous
Pola reaksi subkutan adalah papula atau plak yang lebih dalam, biasanya tanpa
perubahan permukaan, meskipun kadang-kadang mereka mengalami ulserasi dan krusta. Proses
infiltratif atau inflamasi ada di subkutis (Tabel 1-13)
 Purpuric
Purpura adalah makula, bercak, papula, atau plak berwarna merah atau ungu yang
dihasilkan dari perdarahan ke dalam kulit. Karena darah telah diekstravasasi, mereka tidak
memucat ketika tekanan diberikan. Warnanya bisa berkisar dari merah asli ke merah-ungu atau
magenta ke merah-coklat ("cayenne pepper"). Makula purpuric kadang-kadang disebut
"petechiae"; purpuric patches kadang-kadang disebut
"ecchymoses." Ecchymosis juga dapat mendasari plak atau
nodul dari perdarahan dermal atau subdermal, yang dikenal
sebagai hematoma, dan dapat tampak berwarna hijau
kekuningan setelah beberapa hari. Papula purpuric, atau
"purpura teraba," biasanya mewakili peradangan pembuluh
kecil yang berhubungan dengan perdarahan, seperti pada
leukositoklastik vaskulitis, koagulopati yang mempengaruhi
pembuluh kecil, seperti pada cryoglobulinemia, atau emboli
yang sangat kecil. Plak purpuric merupakan iskemia,
emboli, infark, infeksi intravaskular, atau radang pembuluh
darah kecil atau sedang, yang dapat menyebabkan nekrosis
epidermis di atasnya. Hal ini dapat bermanifestasi sebagai
papula merah muda (biasanya pembuluh sedang) atau plak
ungu tua seperti bintang (Gambar 1-23), dan dapat disertai
dengan hiperemia ("livedo) seperti jaring "retiform"
berwarna merah muda, merah, atau ungu. Jika epidermis di
atasnya menjadi nekrotik, bula, ulkus, dan/atau eschar dapat
terbentuk dipermukaan (Tabel 1-14).
 Erythema
Eritema adalah makula, patches,
papula, atau plak, atau campuran yang
memucat berwarna merah-merah muda,
biasanya tanpa perubahan permukaan. Pola
reaksi ini dapat dibagi lagi menjadi eritema
morbiliformis, eritema figurat, eritema
urtikaria, dan eritema targetoid (Tabel 1-
15).
- Eritema Morbilliform adalah exanthems
yang biasanya terdiri dari makula dan
papula yang memucat, simetris
berwarna merah muda, merah, atau
magenta.
- Erythemas figurate adalah plak berbentuk
annular, arcuate, atau polycyclic berwarna
pink hingga merah yang memudar. Mereka
umumnya tidak memiliki perubahan
permukaan, dengan pengecualian eritema
annulare centrifugum, yang menunjukkan
"skala trailing" prototypical.
- Erythemas urtikaria adalah makula, papula,
atau plak yang memucat berwarna merah
muda,, sering menunjukkan karakteristik
“wheal and flare” yang khas, dengan memucatnya kulit di sekitar lesi primer (Gbr. 1-24).
- Eritema targetoid memiliki setidaknya 2 zona warna, dengan bagian tengah lebih gelap
dibandingkan dengan pinggiran. Bagian tengah ini sering berwarna "kehitaman," atau abu-
abu, rona, karena nekrosis epidermis, atau vesikulata sebagai epidermis nekrotik terlepas.

KESIMPULAN
Di era fotografi digital, seni dasar dan ilmu morfologi tetap penting dalam dermatologi
untuk mencapai diagnosis yang akurat dan pemahaman yang lebih dalam tentang korelasi
klinis-patologis. Seperti yang ditulis Siemens (1891–1969), “dia yang mempelajari penyakit
kulit dan gagal mempelajari lesi terlebih dahulu tidak akan pernah belajar dermatologi.”
Evaluasi yang cermat terhadap kulit dan identifikasi sistematis morfologi primer, perubahan
sekunder, dan pola reaksi sangat penting untuk seni dan ilmu diagnosis dermatologis.
 PERTUMBUHAN DAN DIFERENSIASI EPIDERMIS

 Homeostasis epidermal dan penyembuhan luka didorong oleh proliferasi sel

punca/progenitor di lapisan basal.
 Diferensiasi epidermal adalah proses yang diatur secara ketat yang dikendalikan oleh
interaksi antara faktor-faktor transkripsi, pengubah kromatin, dan regulator-regulator
posttranskripsi.
 Diferensiasi terminal menghasilkan 2 barrier, persimpangan ketat dan cornified envelopes,
yang melindungi kita dari lingkungan eksternal.

PENDAHULUAN
Epidermis harus mempertahankan barrier yang sebagian besar tidak dapat ditembus ke
dunia luar selama seumur hidup. Secara bersamaan, itu dengan cepat berbalik, mengganti
dirinya sendiri setiap 2 minggu, dan mempertahankan kemampuan untuk menyembuhkan luka.
Untuk mencapai peran yang berbeda ini, epidermis memiliki program proliferasi/diferensiasi
yang diatur secara ketat. Sel-sel progenitor dalam lapisan basal epidermis memiliki kapasitas
yang sangat tinggi untuk proliferasi dan pembaharuan diri, sedangkan peran utama untuk sel-sel
yang berdiferensiasi adalah menciptakan barrier.

PERTUMBUHAN EPIDERMIS
 Sel Punca Epidermis
Sel punca (stem cell) adalah sel progenitor yang dapat memperbaharui diri dan
menimbulkan progeni yang berdiferensiasi selama periode waktu yang lama. Kemampuan
epidermis untuk terus-menerus meregenerasi dirinya sendiri dan menyembuhkan luka
menunjukkan bahwa epidermis harus memiliki sel-sel induk.
Selanjutnya, karya perintis Howard Green dan rekan-rekannya memungkinkan
pertumbuhan sel-sel punca epidermis ini dalam kultur, yang merupakan keuntungan besar untuk
memahami banyak aspek biologis dari sel induk epidermis. Selain itu, pekerjaan mereka
memungkinkan penggunaan sel punca epidermis secara klinis yang dikultur untuk mengobati
luka bakar, contoh awal dari kegunaan sel punca dewasa dalam terapi regeneratif.
Ketika sel dikultur dari epidermis manusia dalam kondisi standar, mereka bersifat
heterogen dalam kemampuan memperbaharui diri. Beberapa hanya menjalani beberapa fase
pembelahan dan mungkin mencerminkan sel-sel yang memperkuat transit, populasi sel yang
sangat berproliferasi tetapi berumur pendek. Sel-sel yang memperbaharui diri dengan kuat
adalah sel induk yang putatif. Konsisten dengan perbedaan dalam aktivitas ini, sel-sel basal
yang diisolasi mengekspresikan tingkat-tingkat yang bervariasi dari sejumlah gen, termasuk β1
integrin, LRIG1, dan CD46. Sel dengan ekspresi gen yang tinggi ini memiliki kapasitas
memperbarui diri yang lebih tinggi secara in vitro dan cenderung membentuk kelompok di kulit
yang utuh. Data ini konsisten dengan keberadaan kumpulan sel induk yang berbeda di dalam
lapisan basal. Pendekatan sekuensing sel tunggal lebih lanjut menunjukkan bahwa ada
kemungkinan heterogenitas bahkan dalam kumpulan sel induk yang diperkaya ini. Meskipun
sulit untuk menentukan peran fungsional dan konsekuensi dari heterogenitas ini di kulit
manusia in situ, jenis studi ini dimungkinkan pada tikus. Namun, telah ada perdebatan tentang
susunan progenitor hirarkis dalam epidermis tikus. Meskipun beberapa penelitian menunjukkan
bahwa lapisan basal terdiri dari satu populasi unipoten, yang lain telah memberikan bukti untuk
setidaknya 2 jenis sel progenitor yang berbeda dalam dinamika proliferasi dan ekspresi
penanda. Diharapkan bahwa dalam beberapa tahun mendatang, gambaran yang jauh lebih jelas
tentang regulasi dan fungsi dari tipe sel yang berbeda ini akan muncul.

 Sel Stem Epidermal Niche

Lingkungan mikro jaringan dimana sel-sel induk biasanya ada disebut "their niche".
Niche secara terus-menerus didefinisikan secara lebih menyeluruh dan mencakup faktor-faktor
seperti sel-sel langsung dan komunikasi sel-matriks, faktor-faktor yang larut yang dapat larut
(termasuk sel-sel yang meradang, saraf, dan jaringan lainnya), dan sifat-sifat mekanik jaringan
lokal. Niche untuk sel punca pada epidermis interfollicular manusia tidak jelas. Berbagai
penelitian telah menunjukkan bahwa letak mereka tersebar di seluruh lapisan basal, atau di
bagian atas atau bawah punggung bukit. Bagian dari ini mungkin mencerminkan perbedaan
regional dalam arsitektur kulit serta tahap awal dari kemampuan kita untuk menandai dan
melacak jenis sel spesifik ini. Terlepas dari posisi mereka, sel-sel progenitor dalam lapisan basal
sebagian besar menghasilkan progeni terdiferensiasi yang terbentuk di kolom langsung di atas
mereka. Meskipun sel-sel progenitor dapat hilang atau dapat berkembang secara lateral (pada
tingkat terbatas) dengan cara stokastik, mereka menimbulkan sel terdiferensiasi yang bergerak
melalui lapisan tanpa gerakan lateral yang signifikan.

 Proliferasi Epidermis
Epidermis membutuhkan proliferasi berkelanjutan untuk pergantian homeostatis dan
penyembuhan luka. Namun, proliferasi yang tidak tepat terjadi pada banyak kondisi patologis,
termasuk kanker dan psoriasis. Mengungkap mekanisme yang mendasari terjadinya pengaturan
proliferasi karena itu diharapkan untuk mengungkapkan mekanisme patologis dan pilihan
pengobatan. Oleh karena itu penting untuk memahami hierarki/jenis sel progenitor untuk
menentukan apakah ada jenis sel tertentu yang diperkuat atau hiperproliferatif sebagai respons
terhadap rangsangan yang berbeda, apakah sel dihambat untuk berdiferensiasi dan jalur
molekuler apa yang mendorong proliferasi berlebih.
Ini adalah area yang kompleks karena banyak isyarat eksternal yang beragam (kimia dan
mekanik) serta mutasi genetik dapat memengaruhi proliferasi. Ini termasuk sinyal endotel,
sinyal inflamasi, dan kekakuan matriks ekstraseluler. Banyak jalur pensinyalan perkembangan
utama termasuk Wnt, Notch, Yap, dan Hedgehog yang mengatur proliferasi epidermis di kedua
keadaan fisiologis dan patogen. Target downstream utama termasuk jalur Ras-MAPK dan
PI3K/AKT/PTEN, yang mengatur pertumbuhan dan masuk ke dalam dan melewati siklus sel.
DIFERENSIASI EPIDERMIS
 Sel Basal
Sel-sel progenitor basal ditandai oleh aktivitas mitosisnya, yang diperlukan untuk
pergantian epidermis normal dan penyembuhan luka. Sel-sel ini paling sering ditandai oleh
ekspresi keratin 5 dan 14 (Gambar 5-1). Keratin adalah anggota keluarga protein filamen
menengah dan heterodimer wajib yang berkumpul untuk membentuk polimer dalam sel.
Keluarga besar protein ini menunjukkan ekspresi spesifik tipe jaringan dan sel (Tabel 5-1).
Dalam epidermis, filamen keratin menstabilkan adhesi sel-sel yang disebut desmosom dan
adhesi cellubstratum yang disebut hemidesmosom. Kedua hal ini memberikan peran penahan
mekanis, dan mutasi pada gen hemidesmosomal, desmosomal, dan keratin menghasilkan
berbagai bentuk epidermolisis bullosa (lihat Tabel 5-2). Selain hemidesmosom, keratinosit basal
melekat pada substrat yang mendasari oleh adhesi fokal, yang mengikat aktin filamen dalam sel
dan memainkan banyak peran, termasuk meningkatkan kelangsungan hidup dan proliferasi
keratinosit. Semua keratinosit, termasuk keratinosit basal, memiliki adhesi sel-sel yang disebut
persimpangan adherens, yang merupakan struktur berbasis aktin. Komponen persimpangan
Adherens memiliki fungsi beragam dari mengatur arsitektur seluler hingga mengkontrol
pertumbuhan dan inflamasi.
Keratinosit basal merangsang sel-sel spinosus selama homeostasis epidermal. Produksi
sel dalam lapisan sel suprabasal didorong oleh reorientasi spindel mitosis dan pembelahan sel
asimetris selama perkembangan embrionik. Namun, pada kulit tikus dewasa, delaminasi sel
basal dari membran dasar di bawahnya dan migrasi selanjutnya ke atas tampaknya
mendominasi. Kontribusi relatif dari orientasi pembelahan sel dan delaminasi belum jelas dalam
epidermis manusia. Namun, jalur yang mengendalikan komitmen terhadap diferensiasi
ditetapkan dalam beberapa detail. Di sini kita pertama kali akan menggambarkan karakteristik
tipe sel yang dibedakan diikuti oleh jalur rumit yang mengontrol diferensiasi.

 Sel Spinosus
 Diferensiasi sel basal ke spinosus merupakan
transisi yang sangat teratur. Sel-sel beralih dari
mitosis, keratin 5/14-tipe expressing ke keadaan
postmitotic yang ditandai oleh ekspresi keratin 1 dan
10. Ada peningkatan regulasi desmosom dalam sel-
sel ini yang memberi mereka penampilan berduri di
bagian histologis. Komposisi desmosom juga
berubah pada diferensiasi. Meskipun sel basal tinggi
di desmosomal cadherin, Dsg3, kadar protein ini
menurun melalui diferensiasi sedangkan Dsg1
diregulasi. Konsisten dengan ini, gangguan
persimpangan berbasis Dsg3 (seperti yang terjadi
pada pemphigus vulgaris) menghasilkan disrupsi
sel-sel adhesi antara sel basal dan antara sel basal
dan lapisan pertama sel spinosus. Perturbasi Dsg1
(yang terjadi pada pemfigus foliaceus)
menyebabkan lepuh pada lapisan epidermis yang
lebih dangkal.

 Sel Granular
Fitur yang mengidentifikasi sel-sel ini adalah
granula-granula keratohyalin. Granula ini terdiri dari
keratin, profilaggrin dan loricrin, dan protein lain
yang membentuk sebagian besar cornified
envelopes. Filaggrin dan loricrin juga merupakan
penanda yang umum digunakan untuk lapisan sel ini. Setelah sekresi, keratin dan loricrin serta
protein lainnya, termasuk protein kaya prolin kecil, menjadi sangat terkait silang oleh
transglutaminase ke membran plasma untuk menghasilkan cornified envelopes. Profilaggrin
akhirnya dimetabolisme menjadi asam amino dan asam karboksilat pyrrolidone dan asam
urocanic (kadang-kadang disebut sebagai faktor pelembab alami [NMF]) untuk memberikan
fungsi hidrasi dan perlindungan terhadap UV.
Banyak gen yang diperlukan untuk pembentukan diferensiasi terminal epidermis yang
terkandung dalam kompleks diferensiasi epidermis, sebuah wilayah pada kromosom 1q21. Ini
termasuk loricrin, involucrin, protein kecil yang kaya prolin, dan protein amplifikasi akhir yang
sudah dikornifikasikan. Regulasi transkripsional kompleks ini berada di bawah kendali ketat
dan merupakan salah satu target utama kaskade diferensiasi.
Hal ini juga dalam sel granular bahwa satu barier kehilangan cairan terjadi.
Persimpangan ketat (tight junctions) adalah adhesi sel-sel yang membatasi aliran cairan dan ion
dan bertindak sebagai barier untuk difusi membran. Struktur-struktur ini terbentuk secara
khusus pada lapisan granular, sehingga memungkinkan difusi dalam ruang-ruang sel antar sel
hidup di dalam lapisan bawah epidermis. Inti dari persimpangan ketat (tight junctions) adalah
claudin dan gangguan genetik claudin 1 yang mengakibatkan kecacatan barier yang mematikan
pada tikus dan ichthyosis neonatal pada manusia. Mekanisme yang mendasari pembentukan
spesifik persimpangan ketat dalam sel granular saat ini tidak diketahui.
Fungsi terakhir dari sel granular adalah untuk mati. Cornified envelopes yang dihasilkan
bukan sel hidup, dan dengan demikian isi nuklir dan sitoplasma harus dihilangkan. Ini dianggap
sebagai bentuk modifikasi dari kematian sel terprogram.

 Stratum Corneum
Cornified envelopes adalah produk diferensiasi terminal di epidermis. Mereka adalah
struktur aseluler dan anuclear. Intinya terdiri dari keratin yang dikelilingi oleh jaringan protein
yang sangat saling berhubungan, terutama loricrin. Lipid khusus mengelilingi ini, kaya akan
ceramide yang juga saling terkait. Pengikatan silang sebagian besar disumbangkan oleh
transglutaminase. Ekspresi transglutaminase dimulai pada lapisan spinosus, tetapi tidak aktif di
sana. Baik peningkatan kalsium dan kofaktor diperkirakan secara khusus mengaktifkan
transglutaminase di lapisan granular atas. Pengikatan silang protein dan adanya lipid khusus
menghasilkan stabilitas mekanis dan impermeabilitas relatif epidermis. Sementara stratum
korneum membentuk barier dari luar-dalam, persimpangan ketat (tight junction) membentuk
barier dari dalam-luar dan dengan demikian berkolaborasi untuk membentuk penghalang yang
efektif dari lingkungan eksternal.

REGULASI DIFERENSIASI EPIDERMAL

Seperti yang sudah dibahas sebelumnya, sejumlah kriteria digunakan untuk menggambarkan
diferensiasi epidermis. Ini termasuk, tetapi tidak terbatas pada, tingkat proliferasi, ekspresi
faktor transkripsi, keratin dan protein struktural lainnya, dan analisis ultrastruktural. Perubahan
struktural yang menyertai diferensiasi sangat diatur oleh kaskade jalur, termasuk jalur
pensinyalan, kontrol transkripsi, faktor epigenetik, dan regulasi posttranskripsi. Meskipun
kompleks, kami menghadirkan beberapa pemain utama di bawah ini yang menyoroti peran
berbagai jalur ini dalam menghasilkan struktur yang berbeda yang diperlukan untuk
pembentukan barrier epidermis.

 Regulator Transcriptional
p63 mengontrol spesifikasi epidermal, tetapi juga memainkan peran penting dalam
mempertahankan nasib/proliferasi sel basal dan induksi diferensiasi. Target langsung dari p63
meliputi protein struktural dan faktor transkripsi lain yang mengatur diferensiasi. Salah satu
faktor transkripsi ini, ZNF750, pada gilirannya diperlukan untuk ekspresi faktor transkripsi lain
Klf4, yang memainkan peran utama dalam ekspresi gen granular. Klf4 mengatur ekspresi
sejumlah enzim pengubah lipid dan protein struktural yang penting untuk produksi cornified
envelopes. p63 juga bertindak dengan mengendalikan status epigenetik genom, yang dibahas di
bawah ini.
Pensinyalan notch adalah faktor komitmen untuk transisi sel basal ke sel spinosus. Tidak
ada dalam sel basal dan diaktifkan dalam sel spinosus. Menghambat pensinyalan Notch
mencegah banyak aspek sel spinosus, sedangkan mengaktifkannya dalam sel basal cukup untuk
beberapa aspek diferensiasi spinosus. Meskipun beberapa target langsung dari Notch diketahui,
seperti Hes1, jalur langsung ke ekspresi gen spinosus tidak jelas. Dalam beberapa konteks,
Notch berkolaborasi dengan faktor transkripsi dari keluarga gen AP-2 untuk berfungsi. Sebagai
contoh, Notch menginduksi ekspresi faktor transkripsi, C/EBP, dalam sel-sel spinosus yang
berikatan dengan faktor AP-2 pada promotor keratin 10, yang mengatur ekspresinya.
Faktor transkripsi dari Grainyhead-like (GRHL) juga merupakan pendukung utama
diferensiasi epidermal. Yang paling menonjol, GRHL3 diperlukan untuk pembentukan barier
yang efisien, sebagian melalui pengaturan ekspresi transglutaminase-1.
Beberapa regulator utama diferensiasi epidermis ditampilkan pada Gambar. 5-2, yang
menunjukkan profil ekspresi umum mereka dan situs aksi.
REGULATOR EPIGENETIK
Regulator epigenetik mengendalikan kumpulan dan/atau aksesibilitas kromatin untuk regulasi
transkripsional. Dalam epidermis, diferensiasi didorong oleh faktor transkripsi dan keadaan
kromatin.
 DNA Methylation
DNA yang dimetilasi biasanya dihubungkan dengan lingkungan transkripsi yang
representatif. Dalam epidermis, ini penting untuk menekan ekspresi berbagai gen di lapisan basal.
Hilangnya metiltransferase DNMT1 menyebabkan hilangnya fungsi progenitor dan ekspresi
prematur dari gen yang terkait diferensiasi.

 Histone Modifications
DNA kromosom diatur oleh histones pada pengaturan modifikasi posttranslasional,
termasuk metilasi dan asetilasi, yang mengatur hunian faktor transkripsi. Metilasi spesifik (lisin
27 Histone H3) dari banyak gen diferensiasi epidermal, termasuk gen dari kompleks diferensiasi
epidermis, menekan ekspresinya dalam sel basal, sedangkan hilangnya metilasi mendorong
diferensiasi. Metilasi juga menghambat nasib sel lain, seperti sebagai keratinosit yang
menyebabkan mechanosensory sel Merkel. Asetilasi histone teregulasi juga penting untuk
diferensiasi epidermal. Pada bagian ini adalah karena pengikatan deasetilen histon ke promotor
gen yang sama yang ditekan p63, menyoroti peran sentral dari sumbu p63 dalam homeostasis
epidermal.

 Chromatin Remodelers
Kategori terakhir dari regulator epigenetik ini juga penting untuk diferensiasi yang tepat.
Kompleks SWI / SNF aktif dalam sel-sel yang terdiferensiasi dari epidermis, dan mutasi pada
gen-gen ini menghasilkan diferensiasi dan cacat barrier. Sebaliknya, ketika mereka diaktifkan
dalam sel basal, diferensiasi prematur terjadi. Pada bagian, aktivitas kompleks SWI / SNF
bertindak melalui ekspresi KLF4, salah satu faktor transkripsi pemicu diferensiasi terminal.
Lokalisasi fisik kompleks EDC juga dikendalikan oleh faktor-faktor remodeling kromatin seperti
Satb dan Brg1, sehingga memperlihatkan lapisan regulasi ekspresi gen diferensiasi terminal yang
lain.

 Regulasi Posttranscriptional
Setelah transkrip dibuat, ada kontrol tambahan atas stabilitas dan terjemahan mRNA.
Tingkat regulasi ini juga merupakan kunci untuk program diferensiasi yang tertata dalam
epidermis.
miRNA: miRNA adalah RNA nonkode pendek yang umumnya berfungsi untuk memodulasi
level / terjemahan sejumlah mRNA target. Salah satu contoh penting dalam epidermis adalah
mIR-203, yang diekspresikan dalam sel spinosus di mana ia menekan ekspresi p63, di antara
target lain, sehingga memastikan diferensiasi yang tepat.

lncRNA: Kelas kedua regulatory RNA adalah noncoding panjang (lncRNAs). Dalam epidermis,
2 yang paling dicirikan adalah ANCR dan TINCR, yang bekerja untuk mempromosikan nasib sel
basal dan nasib sel terdiferensiasi, masing-masing. ANCR bertindak, sebagian, dengan merekrut
histone methyltransferase ke promotor tertentu. TINCR, sebaliknya, diregulasi dalam sel
terdiferensiasi, di mana ia menstabilkan diferensiasi yang mempromosikan mRNA seperti Klf4
dan Grhl3.40

Regulasi Transkrip: Selain jalur di atas, karya terbaru telah menyoroti peran untuk terjemahan /
degradasi mRNA yang diatur. Sebagai contoh, GRHL3 diekspresikan pada level rendah dalam sel
basal karena mRNA-nya tidak stabil. Hilangnya mesin yang mendorong degradasi GRHL3
menyebabkan peningkatan ekspresi GRHL3 dan perbedaan prematur. 41 Demikian pula, subset
terpisah dari mRNA gen yang mempromosikan proliferasi diatur secara positif pada tingkat
translasi untuk mempertahankan level tinggi dalam sel basal.42

KESIMPULAN
Karena epidermis perlu menyediakan barrier penting bagi dunia luar dan untuk terus
memperbaharui diri, keputusan proliferasi dan diferensiasi sangat diatur. Patologi yang dihasilkan
dari disregulasi keseimbangan ini, termasuk kanker kulit, psoriasis, dan ichthyosis, banyak nama
lainnya. Pemahaman lebih lanjut tentang kontrol fisiologis dan patologis dari keputusan
proliferasi dan diferensiasi diharapkan mengarah pada perawatan yang lebih baik. Selain itu,
kapasitas regeneratif yang luar biasa dari sel punca / progenitor dalam lapisan basal telah
dimanfaatkan secara klinis untuk mengobati luka bakar dan kondisi kulit genetik.