DASAR DASAR DIAGNOSIS KLINIS DALAM DERMATOLOGI

Rosmelia Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia Yogyakarta

Secara umum, dalam diagnosis penyakit kulit dan kelamin, digunakan cara-cara yang sama dengan cara diagnosis penyakit lain, yaitu secara klinis (meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik) dan didukung oleh pemeriksaan penunjang (laboratorium, biopsi, radiologi dll.). Pada praktek, umumnya penegakan diagnosis penyakit kulit dapat dilakukan dengan alur sebagai berikut:

Kesan Umum
Alur pemeriksaan fisik pada penyakit kulit

Pemeriksaan singkat ANAMNESIS DD

ANAMNESIS
Dalam diagnosis dermatologi, anamnesis memegang peranan yang sangat penting, dan dapat dimulai bersamaan dengan pemeriksaan Ujud Kelainan Kulit (UKK), baik UKK individu maupun dalam konfigurasi dan distribusinya. Sebaiknya pertanyaan dibuat dengan selalu dikonfirmasikan dengan teori, dengan mengingat diferensial diagnosis (DD) dari UKK yang teramati. Dengan cara ini, pertanyaan dapat lebih terfokus dan tidak banyak menghabiskan waktu dan tenaga. Beberapa hal penting yang perlu ditanyakan adalah: 1. Identitas: nama, umur, alamat, pekerjaan, suku/ras, agama 2. Keluhan utama: alasan pasien datang berkunjung, dengan menggunakan bahasa/istilah pasien sendiri 3. Riwayat penyakit sekarang : a) Onset: kapan mulai muncul UKK, lokasi, jumlah dan rupa b) Simptom yang menyertai: apakah terasa gatal, panas, perih, c) Gejala sistemik yang ada: demam, mual muntah, malaise d) Pola penyebaran: bagaimana lokasi pemunculan UKK dari hari ke hari (misal: awalnya di dada, lalu muncul lesi serupa di punggung dan wajah, lalu menyebar ke lengan)

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS ?

ya

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 1

4.

5.

6. 7.

e) Evolusi: bagaimana perubahan UKK individu (misal: awalnya bentol, lalu melebar dan bersisik) f) Faktor provokatif : misal: lesi tambah gatal bila berkeringat g) Faktor yang memperingan: misal gatal berkurang jika udara dingin h) Riwayat pengobatan dan responnya Riwayat penyakit dahulu: kondisi kesehatan pada umumnya, riwayat sakit serupa, riwayat operasi/sakit berat, riwayat penggunaan obat dan jamu, riwayat lain terkait DD kondisi sekarang (misal: riwayat cacar air jika terdapat DD herpes zoster) Riwayat penyakit keluarga: riwayat atopi keluarga, riwayat sakit serupa, riwayat tumor Anamnesis sistem: sesuai dengan DD (demam, malaise, batuk pilek, penurunan berat badan) Kebiasaan pribadi, sosial dan lingkungan: kebiasaan merokok, olahraga, orientasi seksual, pemakaian kosmetik dan perawatan kulit, rambut dan kuku, kondisi lingkungan kerja dan perumahan, paparan terhadap matahari, bahan kimia, serta kontak dengan hewan

PEMERIKSAAN KULIT
Sebelum memulai pemeriksaan kulit, perlu diingat lagi struktur dan bagian-bagian kulit.

Struktur dan bagian-bagian kulit

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 2

Pemeriksaan kulit lengkap meliputi inspeksi terhadap keseluruhan permukaan kulit, termasuk daerah yang sering terlewatkan seperti kulit kepala, kelopak mata, telinga, genital, bokong, perianal, dan area interdigital, rambut, kuku, dan membran mukosa mulut, mata, anus dan genital. Namun pada pemeriksaan rutin sehari-hari, tidak seluruh daerah kulit diperiksa kecuali ada alasan spesifik, misalnya riwayat melanoma atau keluhan tertentu. Untuk pemeriksaan kulit, diperlukan kondisi ideal berupa pencahayaan yang optimal. Sumber cahaya yang baik adalah cahaya alami yang tidak mempengaruhi penampilan warna lesi kulit. Namun sumber cahaya ini sukar didapat jika pemeriksaan dilakukan di ruangan tertutup, malam hari, atau cuaca mendung, sehingga diperlukan cahaya lampu fluoresen yang kuat. Senter diperlukan untuk membantu pemeriksaan lebih teliti, terutama memeriksa daerah kulit yang tidak terjangkau sinar ruangan, dan dapat membantu menentukan apakah ada penonjolan atau tidak. Ruangan periksa sebaiknya juga dilengkapi dengan wastafel untuk mencuci tangan sebelum maupun sesudah pemeriksaan. Jika diperlukan pemeriksaan di daerah kulit yang biasanya tertutup, penderita sebaiknya memakai pakaian pemeriksaan khusus yang mudah disibakkan, dengan selimut penutup. Jika pemeriksa dan pasien berlawanan jenis, sebaiknya di dalam ruang periksa hadir seorang pendamping sehingga pasien dan dokter merasa lebih nyaman. Lakukan pengamatan secara visual pada lesi, kemudian lakukan palpasi untuk menentukan penonjolan, kedalaman dan konsistensi, serta tekstur permukaan kulit. Palpasi juga dilakukan untuk menentukan ada tidaknya nyeri tekan pada UKK. Umumnya palpasi dilakukan tanpa sarung tangan, namun pada kasus dengan dugaan infeksius, atau pemeriksaan di daerah anogenital dan membran mukosa, pemeriksa sebaiknya menggunakan sarung tangan. Langkah berikutnya adalah pemeriksaan menggunakan kaca pembesar (lup). Penggunaan kaca pembesar ini diperlukan untuk membantu menentukan tekstur lesi dan detil UKK misalnya skuama halus, dan dapat membantu melihat gambaran yang patognomonis tetapi sangat sulit dilihat dengan mata telanjang, seperti striae Wickham pada liken planus, atau burrow pada skabies. Jika diduga terdapat skuama halus, skalpel dapat digunakan untuk membuktikannya juga untuk mengumpulkan bahan pemeriksaan penunjang. Selanjutnya lesi tunggal diukur menggunakan penggaris atau alat pengukur lain. Ukuran ini dicatat sehingga perubahannya dapat diketahui. Berikutnya dapat dilakukan diaskopi menggunakan gelas obyek, sehingga dapat membedakan lesi eritem karena vasodilatasi dan purpura. Setelah pemeriksaan selesai dilakukan, hasil pemeriksaan perlu dicatat, mencakup lokasi dan morfologi lesi., secara deskriptif maupun dibantu dengan gambar body map. Deskripsi UKK penting dalam komunikasi dan konsultasi dermatologi, maupun dalam evaluasi kondisi pasien. Tutorial online mengenai pemeriksaan kulit dan UKK dapat diperoleh di www.learnderm.com dan www.DermatologyLexicon.org Deskripsi UKK umumnya berisikan: LOKASI dan distribusi (letak lokal, distribusi: trunkal, generalisata, dermatomal) Jenis UKK primer, sekunder, atau khusus (mis. papula, makula)

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 3

Warna atau istilah deskriptif tambahan (mis. pigmentasi: eritem, hiperpigmentasi, bentuk: bulat/numuler, anuler, polisiklik, permukaan: verukosa, licin, batas: tegas/tdk) Ukuran (khusus: milier, pinpoint) Susunan (berkelompok, diskret, herpetiformis, zosteriformis, linier, anuler)

Berdasarkan morfologi lesinya, UKK dapat dibagi menjadi: Lesi meninggi : papul, plak, nodul, kista, urtika/bidur, skar, komedo Lesi mencekung: erosi, ulkus, atrofi, poikiloderma, sinus, striae, burrow, sklerosis Lesi mendatar: makula, patch Perubahan permukaan: skuama, krusta, ekskoriasi, fisura, likenifikasi, keratoderma Berisi cairan: vesikel, bula, pustula, abses Vaskular: purpura, telangiekstasia, infark Berdasarkan kejadiannya, UKK dibagi atas UKK primer, sekunder, dan UKK khusus. UKK primer adalah bentuk lesi awal, sebelum mengalami perubahan karena trauma, manipulasi (garukan, gesekan), infeksi sekunder, atau perubahan alamiah. UKK khusus merupakan UKK yang terjadi pada kondisi atau penyakit tertentu saja. Contoh lesi primer: makula, papula, urtika/bidur, patch, plak, vesikel, bula, pustula, nodul, kista Contoh lesi sekunder: krusta, skuama, ulkus, erosi, fisura, ekskoriasi, skar, likenifikasi, atrofi Contoh UKK khusus: teleangiektasia, purpura, ptekie, komedo, burrow, lesi target.

A. UKK datar tanpa perubahan tekstur dan konsistensi

Makula : perubahan warna kulit berukuran diameter <0,5 cm tanpa perubahan tekstur atau konsistensi. Berdasar atas komponen bahan pewarnanya, makula dapat dibagi menjadi: Makula hiperpigmentasi dan makula hipopigmentasi : terjadi karena perubahan pada komponen melanin seperti eumelanin atau pheomelanin. Contoh: pada pitiriasis versikolor (hipopigmentasi), pada frekles (hiperpigmentasi) Makula sesuai warna pigmen eksogen : misal pada tattoo Makula eritem : karena adanya komponen darah, seperti hemoglobin, oksihemoglobin Patch : perubahan warna kulit berukuran diameter 0,5 cm tanpa perubahan tekstur atau konsistensi. Dapat terjadi sebagai akibat perluasan maupun penggabungan makula Purpura : makula eritem yang terjadi sebagai akibat ekstravasasi eritrosit. Purpura berukuran diameter 1-2 mm disebut ptekie, sedangkan yang berukuran diameter >2cm disebut ekimosis Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 4

 B.

Teleangiektasi : makula eritem yang disebabkan oleh vasodilatasi menetap pembuluh darah kecil. UKK dengan peninggian solid Dalam mendeskripsikan UKK dengan peninggian solid, perlu disebutkan tekstur atau morfologi permukaannya, misalnya: Dome-shaped (kubah) : seperti kubah masjid, misalnya pada nevus pigmentosus tipe junctional Lancip : seperti pada lichen nitidus Umbilicated (melekuk) : seperti pada molluscum contagiosum Verrucous (kasar berjonjot-jonjot) : seperti pada verruca vulgaris Velvety (seperti beludru) : pada acanthosis nigricans Papillomatous (bertangkai) : pada papilloma kutis Accuminate (seperti jengger ayam) : pada condyloma accuminata Bentuk UKK dengan peninggian solid adalah sebagai berikut:

Papul : peninggian kulit yang solid dengan diameter <0,5 cm. Perubahan kulit pada papula dapat berasal dari epidermis maupun dermis. Papul yang berasal dari epidermis dapat terjadi karena hiperplasi komponen epidermis (misal pada verruca vulgaris) atau spongiosis (misal pada dermatitis kontak). Papul yang berasal dari dermis dapat terjadi karena hiperplasi komponen dermis (misal fibrosis dermal pada lichen simplex chronicus), edema dermis (misal edema dermis retikuler pada urticaria), infiltrat (misal infiltrat limfohistiosit pada lichen planus), deposisi material ekstrasel (misal deposisi lipid pada xanthomatosis disseminata) Plak : peninggian kulit yang solid dengan diameter 0,5cm. Plak dapat terjadi karena perluasan atau penggabungan papul. Nodul : massa solid, dapat disertai dengan ataupun tanpa peninggian, namun terpalpasi dengan diameter >0,5 cm. Berdasarkan kompoten anatomis utama yang terlibat, terdapat 5 subtipe : epidermal, epidermal-dermal, dermal, dermal-subdermal, subkutan. Nodul dapat terjadi karena edema, kelompokan sel inflamasi, granuloma dan benda asing, atau kelompokan sel neoplastik. Misal: Sweets syndrome (kelompokan sel netrofilik dan edema), nodul rheumatoid (granuloma subkutan dengan sentral fibrin), karsinoma sel basal (kelompokan selsel basaloid atipikal). Keterangan tambahan yang dapat membantu diagnosis pada nodul antara lain keterangan apakah nodul tersebut teraba hangat, keras atau lunak, ada fluktuasi atau tidak, mudah digerakkan atau tidak, nyeri atau tidak.

Kista : ruangan pada kulit yang mengandung cairan atau material semisolid (sel dan produk sel), bagian dinding kista dilapisi epitelium.

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 5

Nodul dapat dianggap kista jika pada palpasi teraba kenyal dan terdapat fluktuasi.

Urtika : pembengkakan pada kulit yang bersifat sementara dan hilang dalam beberapa jam. Urtika atau bidur terjadi karena edema yang diakibatkan plasma yang keluar melalui dinding pembuluh darah pada dermis bagian atas. Ukuran urtika dapat kecil atau besar, dan bentuknya bermacam-macam. Urtika umumnya berwarna merah muda dikelilingi flare daerah eritem (karena vasodilatasi) dan pucat di bagian tengah (jika besarnya edema sampai menekan pembuluh darah superfisial). Angioedema adalah reaksi edema kulit yang lebih dalam yang terjadi pada daerah dengan jaringan dermis dan subkutis yang longgar, seperti kelopak mata, bibir, dan skrotum.

Skar : penonjolan kulit yang disebabkan oleh kumpulan jaringan ikat baru, dapat hipertrofik (menonjol), atau atrofik (mencekung). Skar menunjukkan adanya kerusakan dermoepidermal. Skar umumnya awalnya berwarna merah muda, yang lama kelamaan menjadi hipoatau hiperpigmentasi. Struktur adneksa pada skar umumnya rusak, dan epidermis menjadi tipis dan berkerut. Skar hipertrofik berbentuk papul, plak atau nodul. Keloid merupakan skar yang menonjol dan membesar melebihi luas luka asalnya. Skar atrofik berbentuk cekungan kecil (contoh: pada skar akne).

Komedo : merupakan muara folikel rambut yang melebar dan tersumbat keratin dan lipid. Komedo terbuka terjadi jika unit pilosebasea terbuka ke permukaan kulit dan sumbat keratin terlihat. Warna hitam (blackhead) pada komedo terbuka terjadi karena kandungan sebasea infundibulum mengalami oksidasi. Komedo tertutup terjadi muara folikel tidak tampak dan mengandung kumpulan keratin berwarna keputihan (whitehead)

C.

UKK dengan peninggian berisi cairan Dalam mendeskripsikan UKK dengan peninggian berisi cairan, perlu disebutkan keadaan dindingnya kendor atau tegang, isinya apakah jernih, kuning atau merah, dan dasar lesinya apakah eritem atau sesuai warna kulit. Apabila dindingnya kendor, kemungkinan patologi lesi ini terletak di stratum korneum atau lesi lama, untuk menguji keadaan dinding ini, perlu dilakukan uji Nikolsky. Isi bening berarti ada proses transudasi serum, jika kuning berarti ada proses eksudasi atau infeksi, dan apabila merah berarti ada darah. Dasar lesi eritem jika terdapat proses inflamasi dibawah epidermis. Bentuk UKK dengan peninggian berisi cairan sebagai berikut:

Vesikel : peninggian kulit berisi cairan berukuran <0,5 cm.

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 6

Bula : peninggian kulit berisi cairan berukuran 0,5 cm. Vesikel dan bula terjadi karena adanya celah pada berbagai lapisan epidermis (intraepidermal) atau pada pertemuan dermis-epidermis (subepidermal). Vesikel dan dan bula sub-epidermal umumnya terjadi karena fragilitas mekanik, atau proses autoimun, atau perubahan genetis terhadap salah satu komponen basement-membrane zone. Contohnya pada bullous pemphigoid. Vesikel dan bula intraepidermal dapat terjadi karena proses:

Akantolisis, yaitu lepasnya ikatan antar sel pada epidermis,

menyebabkan sel keratinosit terlepas dan membulat, seperti pada pemphigus.

Spongiosis, yaitu edema interseluler epidermis, menyebabkan

melebarnya celah antar sel, seperti pada dermatitis akut.

Degenerasi balon, yaitu pembengkakan sitoplasama disertai

hilangnya ikatan varicella-zoster keratinosit, misalnya pada infeksi virus

Tanda Nikolsky adalah pemisahan epidermis ke arah sisi lesi yang lain jika ditekan dari satu sisi. Tanda Nikolsky positif pada vesikel atau bula yang proses patologisnya terdapat di atas membrana basalis (misalnya pada pemphigus atau nekrolisis epidermal toksik).

Pustul : peninggian kulit berisi pus, yaitu eksudat purulen yang terdiri dari lekosit dengan atau tanpa debris seluler, dapat mengandung bakteri namun juga dapat steril. Contohnya adalah pada pioderma superfisial. Abses : akumulasi lokal material purulen yang terletak pada dermis atau subkutan, sehingga biasanya pus tidak terlihat pada permukaan kulit. Abses biasanya berupa penonjolan/nodul yang disertai eritema, teraba hangat, nyeri tekan, dan terdapat fluktuasi. Abses biasanya diakibatkan infeksi stafilokokus atau streptokokus.

D.

UKK dengan permukaan kulit terpotong atau mencekung

Erosi : diskontinuitas atau hilangnya sebagian dari epidermis atau mukosa. Erosi dapat diakibatkan oleh trauma, lepasnya lapisan epidermis karena maserasi, rupturnya vesikel atau bula, atau nekrosis epidermal. Contoh klinis adalah nekrolisis epidermal toksik. Ulkus : diskontinuitas atau defek pada dermis dan sebagian dermis (dermis papiler). Terpotongnya membran basalis dan hilangnya struktur adneksa mengganggu reepitelisasi, sehingga defek sembuh dengan pembentukan jaringan parut. Ulkus perlu diberi keterangan tambahan mengenai bentuk tepi, dinding, dasar, serta isi ulkus. Contohnya pada sifilis primer, ektima Atrofi : penipisan epidermis, dermis atau subkutis akibat berkurangnya ukuran dan/atau jumlah sel dan jaringan. Atrofi dapat terjadi pada komponen epidermis, dermis-epidermis, dermis, dan

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 7

subkutis. Pada atrofi epidermis, biasanya kulit tampak tipis dan licin, garis kulit hilang, terdapat peningkatan transparensi, dan kerutan (wrinkled). Pada atrofi dermal dan subkutan tanpa disertai atrofi epidermis, permukaan kulit tampak normal, karena cekungan hanya disebabkan oleh berkurangnya jaringan di dermis/subkutis.

Poikiloderma : kombinasi antara atrofi, teleangiektasia, dan perubahan pigmentasi (hiper- dan hipopigmentasi) pada suatu area kulit. Contohnya pada radiodermatitis kronik. Sinus : saluran yang menghubungkan suatu ruang/kavitas ke permukaan kulit atau ke ruang lainnya. Isi ruang (biasanya pus, cairan atau keratin), dapat muncul ke permukaan bila terdapat sinus. Contohnya adalah pada hidradenitis supurativa. Striae : cekungan linier pada kulit yang biasanya berukuran beberapa cm, dan terjadi karena perubahan pada kolagen akibat regangan kulit. Awalnya warnanya merah muda dan sedikit meninggi, yang kemudian berubah menjadi lebih pucat dan mendatar. Contohnya adalah striae distensae Burrow : lorong pada epidermis superfisial yang disebabkan oleh adanya parasit. Contoh : burrow skabies Sklerosis : pengerasan kulit lokal atau difus yang disebabkan oleh fibrosis dermal. Pada palpasi didapatkan kulit keras seperti papan, sukar digerakkan dan sulit diangkat. Permukaannya dapat tampak hipo- atau hiperpigmentasi. Contohnya pada morfea. Infark : daerah nekrosis yang diakibatkan oleh oklusi pembuluh darah kulit. Infark kulit tampak sebagai daerah berwarna merah-ungu-abuabu tak teratur yang nyeri, dan kadang-kadang sedikit mencekung. Di sekelilingnya sering terdapat area eritem yang menunjukkan adanya hiperemia. Contoh klinis adalah nekrosis pada thromboangiitis obliterans

E.

UKK perubahan permukaan

Skuama : bagian stratum korneum yang tampak karena mengalami perubahan dan terakumulasi di permukaan kulit. Pada keadaan normal skuama pada bagian paling luar stratur korneum akan terdeskuamasi tanpa terlihat. Namun jika proses ini terganggu, skuama akan tampak dalam berbagai ukuran mulai dari yang paling halus sampai yang berupa lembaran. Berbagai jenis skuama :

halus/pitiriasiformis : terlihat jika digaruk (finger nail sign). Contoh pada pitiriasis versikolor, pitiriasis rosea psoriasiformis: skuama kasar keperakan dan membentuk lapisan, seperti mika (micaceous). Contoh: psoriasis vulgaris

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 8

kolaret (collarette) : skuama halus, melekat di tepi dan lepas di bagian tengah. Contoh pada pitiriasis rosea iktiosiformis (crack-like, craquele) : skuama berbetuk poligonal reguler berbentuk pola belah ketupat atau paralel (seperti sisik ikan). Contoh pada iktiosis vulgaris, craquele dermatitis folikuler: skuama tampak seperti sumbatan keratin, seperti duri atau filamen. Contoh pada keratosis pilaris seboroik: skuama tebal, berminyak, berwarna kekuningan. Contohnya pada dermatitis seboroik eksfoliatif: skuama terpisah dari epidermis dalam ukuran kecil atau bentuk lembaran. Contoh pada erupsi obat

Krusta : deposit atau debris sel, serum, pus, atau darah yang mengering di permukaan kulit. Bentuk dan warna krusta tergantung pada bahan sekresi. Krusta berwarna kekuningan berasal dari serum, kuning kehijauan/kecoklatan dari pus, dan merah kehitaman dari darah. Jika krusta diangkat, di bawahnya dapat ditemukan erosi atau ulkus. Contoh krusta terdapat pada impetigo krustosa. Ekskoriasi : erosi yang disebabkan oleh garukan, sehingga bentuknya linier. Fisura : hilangnya bagian epidermis atau mukosa secara linier yang disebabkan regangan yang melebihi elastisitas jaringan. Contohnya adalah fisura pada telapak kaki. Jika elastisitas kulit menurun, misalnya karena dermatitis kontak iritan, dapat dijumpai fisura pada telapak tangan atau bibir. Likenifikasi : penebalan kulit yang disebabkan oleh garukan atau gesekan kronik, disertai dengan aksentuasi garis kulit. Likenifikasi timbul karena penebalan reaktif epidermis disertai perubahan kolagen dermis superfisial. Contohnya pada liken simpleks kronikus.

Keratoderma : penebalan kulit berwarna kekuningan yang diakibatkan oleh hiperkeratosis berlebihan, biasanya terjadi pada kulit telapak tangan dan kaki, yang bersifat genetik (kelainan pada produksi keratin abnormal) atau didapat (stimulasi mekanik). Contohnya pada keratoderma plantaris.

CONTOH UJUD KELAINAN KULIT UKK datar tanpa perubahan tekstur dan konsistensi

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 9

Makula dan patch hipopigmentasi pada PVC

Teleangiektasi

Purpura : ptekie dan ekimosis

Caf au lait : patch hiperpigmentasi oval

UKK dengan peninggian solid

Verucca vulgaris : papul permukaan verukosus

Molluscum contagiosum: papul domeshaped

Psoriasis vulgaris: plak eritem dengan skuama kasar keperakan

Dermatofibroma: nodul kenyal multipel sewarna kulit

Steatocystoma multipel: kista multipel

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 10

Nodular melanoma: nodul hiperpigmentasi

Urtikaria: urtika multipel dengan bentuk dan ukuran bervariasi

Angioedema : pada kelopak mata

Keloid: skar berbentuk plak dengan perluasan berupa pseudopodia, dan teleangiektasis serta membesar melebihi ukuran lukanya

Skar atrofik, pada acne

Komedo (tertutup): kumpulan sebum dan keratin folikulosentrik

Komedo terbuka (blackheads)

UKK dengan peninggian berisi cairan

Vesikel dan bula pada herpes zoster

Bula hipopion pada impetigo bulosa

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 11

Abses berisi pus

Pustula pada folikulitis superfisial

UKK dengan permukaan kulit terpotong atau mencekung

Erosi pada impetigo bulosa

Ulkus dangkal dikelilingi daerah eritem pada ektima

Atrofi epidermis

Burrow pada skabies

UKK perubahan permukaan

Skuama pada dermatitis tangan

Skuama ichtyosiformis

Skuama keperakan pada psoriasis

Skuama kolaret pada pitiriasis rosea

Krusta honey-colored pada Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 12

impetigo krustosa

Ekskoriasi, erosi linier karena garukan

Fisura pada telapak kaki

Likenifikasi pada liken simpleks kronikus

BENTUK, SUSUNAN, dan DISTRIBUSI UKK Dalam deskripsi UKK, selain keterangan mengenai warna, batas tepi, serta keterangan tambahan sesuai dengan UKK primer (misalnya keterangan tentang permukaan pada UKK papul atau plak, keterangan mengenai konsistensi pada UKK nodul), perlu juga diberi deskripsi mengenai bentuk atau konfigurasi, susunan, dan distribusi UKK. Bentuk atau Konfigurasi UKK

Anuler : seperti cincin. Bagian tepi UKK berbeda dengan bagian tengahnya, misalnya lebih meninggi, atau berbeda warna. Contoh pada tinea korporis. Bulat/numuler/diskoid : bentuk bulat sampai oval dengan morfologi uniform pada bagian tepi sampai ke tengahnya. Contoh dermatitis numularis, psoriasis tipe plak. Polisiklik : terbentuk dari lingkaran-lingkaran yang bergabung. Contoh pada tinea korporis, urtikaria Arkuata : bentuk seperti panah, seperti anuler yang tidak sempurna. Contoh tinea korporis Linier : seperti garis. Konfigurasi linier dapat muncul karena kontak dengan bahan eksogen bersifat linier (misal pada dermatitis kontak iritan toksik/dermatitis cantharides/dermatitis paederus), atau sebagai akibat fenomena Koebner dari garukan (misal pada psoriasis vulgaris, lichen planus), atau mengikuti arah pembuluh darah atau vasa limfatika (misal pada thrombophlebitis), atau tidak diketahui sebabnya. Serpiginosa : berkelak-kelok seperti ular. Contoh pada cutaneus larva migran Targetoid/iris/lesi target : seperti sasaran panah, dengan paling tidak tiga zona yang berneda. Contoh pada eritema multiforme

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 13

Whorled : bergelombang dan berlapis seperti kue marmer, dengan dua warna yang berbeda yang berselang-seling. Contohnya pada hipomelanosis Ito, inkontinensia pigmenti

Susunan UKK multipel

Berkelompok/herpetiformis : letak UKK bergerombol. Contoh pada herpes simpleks Tersebar : letak UKK saling berjauhan tak teratur. Contoh pada varicella

Distribusi UKK multipel

Dermatomal : unilateral dan berada pada satu daerah inervasi segmen saraf spinal tertentu, misalnya herpes zoster Limfangitik : berada pada jalur distribusi pembuluh limfe, menunjukkan penyebab infeksi menyebar melalui pembuh limfe, misalnya sporotrikosis Sun-exposed : berada pada daerah yang terpapar matahari, misal pada dermatitis fotokontak alergika Sun-protected : berada pada daerah yang tertutup oleh selapis atau lebih pakaian, misalnya pitiriasis rosea Akral : berada pada lokasi distal ekstremitas, misal pustulosis palmoplantar Trunkal : berada pada badan sentral Intertriginosa: di daerah lipatan kulit, misalnya aksila, lipat inguinal, paha bagian dalam, infra mammae, misanya kandidiasis intertrigo Ekstensor : tersebar di daerah diatas otot ekstensor, misalnya psoriasis Fleksor : tersebar di daerah otot fleksor, misalnya dermatitis atopik Lokalisata: terbatas pada satu daerah tubuh, misalnya selulitis Generalisata: menyebar ke daerah luas tubuh, misalnya viral exanthem, erupsi obat makulopapuler Simetris bilateral: terjadi pada kedua sisi tubuh seperti bayangan pada kaca, misalnya psoriasis Universal : meliputi seluruh daerah kulit, misalnya : eritroderma, alopesia universal Blaschkoid : mengikuti daerah migrasi sel kulit pada masa embriogenesis, sebagaimana yang dipaparkan oleh Alfred Blaschko, misalnya pada incontinentia pigmenti

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 14

PEMERIKSAAN RAMBUT DAN KULIT KEPALA

Pemeriksaan rambut dan kulit kepala merupakan bagian dari pemeriksaan kulit secara keseluruhan. Evaluasi kondisi rambut dan kulit kepala secara umum. Bagaimana kuantitas dan kualitas rambut, yaitu: panjang, densitas, warna dan tekstur rambut. Lakukan inspeksi pada seluruh daerah kepala secara sistematis untuk menilai daerah-daerah kebotakan dan penipisan rambut, tanda-tanda trauma pada kepala atau batang rambut, parasit (pada pedikulosis), pola dan lokasi pertumbuhan rambut berlebih, perubahan pada pigmentasi, warna dan tekstur rambut. Sebelum pemeriksaan perlu diingat lagi struktur rambut (folikel dan batang rambut).

Struktur rambut

ALOPESIA (kebotakan) Alopesia dapat terjadi lokalisata atau difus. Alopesia lokal dapat terjadi tunggal atau multipel. Pada inspeksi dapat ditemukan patch alopesia bentuk bulat atau oval, linier atau moth-eaten. Daerah tepi alopesia lokal dapat ditemukan rambut yang tipis, exclamation mark (rambut menipis di dekat kulit kepala), rambut patah atau terpotong. Alopesia lokal dapat berupa scarring alopecia (dengan gambaran hilangnya folikel oleh jaringan parut) atau non-scarring alopecia (muara folikel masih tampak). Alopesia difus umumnya berkaitan dengan kerontokan yang berlebihan. Contoh alopecia difus antara lain telogen/anagen efluvium. Selain pemeriksaan klinis pada kulit kepala, pada alopecia dapat dilakukan pemeriksaan khusus rambut antara lain: Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 15

Pull test: dengan cara menggenggam kurang lebih 30-40 rambut antara ibu jari dan jari telunjuk, tarik perlahan sampai kulit sedikit terangkat, dan perlahan lepaskan genggaman rambut. Normalnya tidak lebih dari 6 helai rambut terlepas. Ulangi pemeriksaan pada beberapa bagian kepala. Hitung rambut harian: rambut yang rontok pada saat menyisir rambut pagi hari, termasuk yang rontok saat keramas, dikumpulkan dalam satu wadah plastik setiap hari selama 14 hari. Setiap wadah diberi tanda dan jumlah rambut. Normalnya rambut yang lepas sampai 100 helai rambut setiap hari, dan 200-250 helai pada hari keramas. Tindakan ini tidak diperlukan jika hasil pull test positif.

Hair pull test

KULIT KEPALA Pemeriksaan terhadap kulit kepala dilakukan sebagaimana pemeriksaan kulit di bagian tubuh lainnya. Perhatikan apakah kulit kepala tampak berminyak atau kering. Carilah bagian-bagian dengan tanda-tanda inflamasi lokal atau eritem. Periksa adanya eritem atau skuamasi difus, lokal, atau perifolikuler, cari adanya kutu rambut atau telurnya, perhatikan tanda-tanda ekskoriasi. PERTUMBUHAN RAMBUT BERLEBIH Pertumbuhan rambut berlebih dapat berupa hipertrikosis lokal atau difus, atau pada perempuan hirsutisme (pertumbuhan rambut seperti laki-laki). Hipertrikosis adalah adanya pertumbuhan rambut berlebihan pada wajah, lengan, tungkai atau badan. Hipertrikosis dapat disebabkan adanya peningkatan lanugo (rambut halus dan tipis) atau rambut terminal. Pada hirsutisme, periksa pertumbuhan rambut wajah di daerah kumis dan janggut dan di perut bawah. Hirsutisme juga dapat terjadi pada dada dan punggung.

PEMERIKSAAN KUKU
Kuku adalah bentuk khusus stratum korneum, yang terutama terdiri dari keratin. Jika pasien datang dengan kelainan kuku, tanyakanlah riwayat penyakit kulit di Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 16

tempat lain dan periksalah secara keseluruhan. Kelainan kuku juga sering terkain dengan kondisi sistemik, sehingga perlu juga ditanyakan tentang kelainan sistemik yang terkait dengan kondisi kuku tersebut. Pemeriksaan kuku dilakukan dengan inspeksi kuku (lempeng kuku, dasar kuku, lunula, hiponikium dan lipat kuku) serta kulit disekitarnya. Perlu diingat lagi mengenai anatomi kuku.

Struktur dan bagian-bagian kuku

Pada pemeriksaan kuku, perlu dilihat: Perubahan pada permukaan kuku:

Pitting (permukaan kuku berlekuk kecil-kecil) , misalnya pada: psoriasis, eksema, alopesia areata

Transverse ridging (lekuk transversal kuku), pada eksema, psoriasis. Beaus line (lekuk tunggal) pada trauma, penyakit sistemik akut

Longitudinal ridging / longitudinal splittin, dapat terjadi pada trauma, liken planus, onikomikosis

Onychogryphosis (lempeng kuku keras, tebal, dan bergumpal), dapat terjadi pada penuaan, psoriasis, trauma Permukaan kuku kasar, pada lichen planus, onikomikosis

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 17

Diskolorisasi kuku

Kuning, pada onikomikosis, psoriasis (oil drop)

Onikolisis (lepasnya nail plate dari nail bed) berwarna kekuningan atau putih, misalnya pada trauma, psoriasis, dermatitis, liken planus, idiopatik

Hijau, pada infeksi

Coklat atau hitam, pada infeksi, nevus,melanoma

Putih (leukonikia), pada vitiligo, trauma, onikomikosis superfisial putih, hipoalbuminemia

Ungu/hitam, pada splinter haemorrhage, hematom

Abnormalitas pada kutikula dan lipat kuku Kutikula kasar dan dermatomiositis, taruma teleangiektasis, pada

Infark jari distal, pada vaskulitis

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 18

Hiperkeratosis subungual distal, pada onikomikosis, psoriasis

Paronikia, pada onikomikosis, paronikia bakterial

Abnormalitas bentuk kuku

Kuku panjang karena tidak dipotong

Clubbing, pada penyakit paru kronik, penyakit jantung, penyakit hati, penyakit kolagen

Koilonikia (bentuk seperti sendok), pada anemia defisiensi besi, trauma

Pachyonychia (kuku seperti pachyonychia congenita, idiopatik

baji),

pada

In-grown nail, misalnya pemakaian retinoid sistemik

karena

granuloma,

Pincer nail (over curvature transversal) , pada kista epidermal, idiopatik

Hilangnya kuku

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 19

Tanpa jaringan parut, pada trauma kuku

Dengan jaringan parut, pembedahan, tumor

pada

trauma

atau

Onikomadesis (kuku lepas), pada penyakit sistemik berat, liken planus

Lesi sekitar kuku Veruka vulgaris

Corn

Nevus melanositik

Myxoid cyst

Melanoma

Kuliah Dermatologi Blok Organ Indera 2010 20