TUBERKULOSIS KUTIS

VERI AMBAR SARI 20080310216 ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

 DEFINISI Tuberkulosis kutis adalah tuberkulosis pada kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis dan Mikobakteria atipikal. EPIDEMIOLOGI di RSCM : Skrofuloderma (84%) tuberkulosis kutis verukosa (13%) anak- anak dan dewasa muda Wanita lebih sering daripada laki-laki Keadaan umum dan gizi yang kurang

 ETIOLOGI Mycobacterium Tuberculosis (91,5%) Mikobakterium atipikal (8,5%) BAKTERIOLOGI A. Sifat M. Tuberculosis : berbentuk batang, panjang 2-4/ dan lebar 0,3 1,5/m, tahan asam, tidak membentuk spora, aerob, dan suhu optimal pertumbuhan pada 37C

 Pemeriksaan bakteriologik terdiri dari 5 macam

1. Mikroskopik : pewarnaan Ziehl Neelson tampak kuman warna merah dasar warna biru. Hasilnya tidak spesifik. 2. Kultur : media Lowenstein Jensen, tumuh dalam waktu 8 minggu. 3. Binatang percobaan : marmut (2 bulan) 4. Tes Biokimia : tes niasin (+) untuk tipe humanus 5. Tes Resistensi

B. Sifat Mikobakteria atipika : kuman tahan asam yang agak lain sifatnya dibandingkan dengan m. tuberculosis yakni patogenitasnya rendah, pada pembiakan umumnya membentuk pigmen, dan tumbuh pada suhu kamar.

KLASIFIKASI (Pillsburry)
1. Tuberkulosis kutis sejati A.Tuberkulosis kutis primer 1. Inokulasi tuberkulosis primer 2. Tuberkulosis kutis miliaris B. Tuberkulosis kutis sekunder 1. Skrofuloderma 2. TBC kutis verukosa 3. TBC kutis gumosa 4. TBC kutis orifisialis 5. Lupus vulgaris

2. Tuberkulid A. Bentuk papul

1. Lupus miliaris diseminatus fasiei 2. Tuberkulid papilonekrotika 3. Liken skrofulosorum

B. Bentuk granuloma dan ulseronodulus

1. Eritema nodusum 2. Eritema induratum

PATOGENESIS
Cara infeksi ada 6 macam: 1. Penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit yang dikenai TBC : skrofuloderma 2. Inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yg dikenai TBC : TBC kutis orifisialis 3. Penjalaran secara hematogen : TBC kutis miliaris 4. Penjalaran secara limfogen : lupus vulgaris 5. Penjalaran langsung dari selaput lendir yg dikenai TBC : lupus vulgaris 6. Kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya menurun / ada kerusakan kulit : TBC kutis verukosa

SUSUNAN KELENJAR GETAH BENING

 Dibawah dagu : kgb submentalis Mandibula : kgb mandibularis Leher : kgb servikalis superfisialis & profunda Aliran limfe : Hidung Faring Tonsil Paru

KGB submandibularis

KGB servikalis profunda

KGB Aksila : ekstremitas atas, dada, punggung

KGB di lipat paha : KGB inguinalis lateralis : ekstremitas bawah, perut bawah & bokong KGB inguinalis medialis : genitalia eksterna KGB femoralis : ekstremitas bawah

IMUNOLOGI
Terdapat korelasi antara bentuk TBC kutis dan imunitas. Menurut Stokes, pembagian tuberkulosis kutis berdasarkan imunitas:
1. Hiperergik (positif dengan tuberkulin pengenceran tinggi 1:1.000.000 atau kurang) 2. Normergik (positif dengan tuberkulin pengenceran sedang 1:1.000.00) 3. Hipoergik (tidak bereaksi atau bereaksi lemah dengan tuberkulin pengenceran rendah 1:1.000) 4. Anergik (tidak bereaksi )

GAMBARAN KLINIS
1. Inokulasi TB Primer (Tuberculosus chancre) Afek primer : papul, pustul atau ulkus indolen, dinding bergaung dan sekitarnya livid. Masa tunas 2 3 minggu, limfangitis dan limfadenitis (+) Tes tuberkulin (+) Dapat terjadi indurasi pada ulkus sehingga disebut tuberculous chancre Makin muda usia pasien, makin berat gejalanya.

2. Tuberkulosis kutis miliaris Terjadi karena penjalaran ke kulit dari fokus di badan. Reaksi tuberkulin negatif (anergi) Ruam berupa eritem berbatas tegas, papul, vesikel, pustul skuama, purpura menyeluruh Prognosis : buruk

3. Skrofuloderma Timbul akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, tersering berasal dari KGB namun bisa juga dari tulang dan sendi. Predileksi : leher, ketiak & jarang pada lipat paha.
Porte dentre
Daerah leher ialah pada tonsil atau paru Ketiak kemungkinan pada apeks pleura Di lipat paha pada ekstremitas bawah.

Limfadenitis TBC

Pembesaran KGB tanpa tanda radang akut

Periadenitis
Perlengketan KGB Perlunakan tidak serentak

Abses dingin (kenyal & lunak)

Memecah

Fistel
Bentuk memanjang, dan tidak teratur ,disekitarnya warna merah kebiruan (livid), Dinding bergaung, Granulasi tertutup oleh Pus seropurulen, Krusta kekuningan

Ulkus
Sembuh Skin bridges (bentuk seperti tali )

Sikatrik

Memanjang tak teratur

 Biopsi kelenjar membedakan dengan penyakit lain yang menyerang KGB Differential Diagnosis di ketiak : hidradenitis supurativa, yakni infeksi piokokus pada kelenjar apokrin Di lipat paha : Limfogranuloma venereum ( terdapat coitus suspectus, demam, malese, atralgia, tanda radang akut, KGB inguinal medial)

4. Tuberkulosis kutis verukosa Patogenesis : Infeksi secara eksogen, kuman langsung masuk kedalam kulit. Predileksi : tungkai bawah Gejala Klinis : Bentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa (penyakit menjalar kesatu jurusan diikuti penyembuhan dijurusan yang lain) Papul lentikular diatas kulit yang eritematosa Pada bagian cekung terdapat sikatrik

5. Tuberkulosis kutis gumosa Terjadi akibat penjalaran secara hematogen biasanya dari paru Klinis : Guma yakni infiltrat sub kutan, berbatas tegas, menahun melunak & bersifat destruktif Diagnosis banding: sifilis, frambusia, mikosis profunda

6. Tuberkulosis kutis orifisialis / tuberkulosis kutis ulserosa Lokasi sekitar orifisium Paru : ulkus di mulut, bibir akibat kontak langsung dengan sputum Saluran cerna : ulkus sekitar anus akibat kontak langsung dengan feses yang mengandung kuman TBC Saluran kemih : ulkus sekitar orifisium ureter eksternum Timbul karena kekebalan yang sangat kurang Ulkus berdinding bergaung dan sekitarnya livid

7. Lupus vulgaris Predileksi : muka, badan, ekstremitas, bokong Klinis : kelompok nodus eritematosa yang berubah warna menjadi kuning pada penekanan (apple jelly colour) Nodus berkonfluensi terbentuk plak, bersifat destruktif , sering terjadi ulkus, involunsi terbentuk sikatrik. Penjalaran dapat ke perifer atau serpiginosa Diagnosis banding: TBC kutis verukosa

8. Lupus miliaris disemiantus fasiei Mengenai muka, timbulnya bergelombang Klinis : ruam berupa papul bulat, biasanya diameter tidak melebihi 5 cm, eritematosa kemudian menjadi sikatrik Pada diaskopi : apple jelly colour

9. Tuberkulosis papulonekrotika Berbentuk papulonekrotika atau papulopustul Predileksi : muka, anggota badan bagian ekstensor dan batang tubuh Klinis: papul eritematosa timbul bergelombang membesar perlahan menjadi pustul . Pustul pecah membentuk krusta dan jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, sembuh dengan sikatrik. Kemudian timbul lesi baru Perjalanan penyakit berlangsung tahunan

10. Liken skrofulosorum Terdapat pada anak-anak

Predileksi : dada, punggung, perut dan daerah sakrum Klinis : papul-papul miliar sewarna kulit / kemerahan (eritematosa ), berkelompok, sirsinar, kadang sekitarnya terdapat skuama halus Kronik-residif Sembuh tanpa sikatrik

11. Eritema nodusum Nodus-nodus indolen , dengan bagian atas eritem Predileksi : ekstremitas bagian ekstensor DD/ : lepra,reaksi id krn S. hemolitikus, alergi obat secara sistemik, demam rematik

12. Eritema induratum Bazin Eritema & nodus indolen . Dapat mengalami supurasi menjadi ulkus namun juga dapat regresi hingga terbentuk hipotrofi kulit berupa lekukan-lekukan Predileksi : ekstremitas bagian fleksor Perjalanan penyakit kronik residif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LED meninggi (berarti terjadi kerusakan jaringan): untuk pengamatan pengobatan 2. Pemeriksaan bakteriologik : menentukan etiologi 3. Pemeriksaan histopatologi : lebih penting, cepat dalam 1 minggu 4. Tuberkulin test : berarti pada usia < 5 tahun. Jika (+) artinya pernah atau sedang menderita TBC 5. Reaksi berantai polimerase (polymerase chain reaction) : untuk menentukan etiologi

TERAPI
Syarat : 1. Teratur tanpa terputus untuk mencegah resistensi 2. Kombinasi (mencegah resistensi ) 3. Perbaiki keadaan umum Kriteria sembuh skrofuloderma : 1. Semua fistel dan ulkus menutup 2. Seluruh KGB mengecil (< 1 cm dan berkonsistensi keras ) 3. Sikatrik tidak eritematosa lagi 4. LED normal

OBAT ANTI TUBERKULOSIS

1. INH (H). Bakterisidal lengkap Anak : 10 mg/kg BB, dewasa : 5-10 mg/kg BB, dosis maximum 400mg sehari Cara pemberian : per os dosis tunggal ES : neuritis perifer, gangguan hepar 2. Rifampisin (R) Bakterisidal lengkap 10 mg/kg BB, per os dosis tunggal pada waktu lambung kosong ES : gangguan hepar

3. Pirazinamid (Z) 20 -35 mg/kg BB, per os dosis terbagi Selama 2 bulan Bakterisidal ES : gangguan hepar 4. Etambutol (E) Bulan I/II : 25mg/kgBB, berikutnya : 15 mg/kgBB Bakteriostatik ES dini : gangguan penglihatan terhadap warna hijau, gangguan N II

5. Streptomisin 25 mg/kg BB per injeksi Bakterisid ES : gangguan N VIII terutama cabang vestibularis

 Pengobatan TBC terdapat 2 tahapan: 1. Tahap awal (intensif) : membunuh kuman sebanyak & secepat mungkin bakterisidal 2. Tahap lanjut : membunuh kuman yang tumbuh lambat Umumnya sebagai pengobatan TBC kutis cukup digunakan 3 atau 2 obat Misalnya : kombinasi 3 obat; H, R dan Z Karena obat tersebut hepatotoksik, maka sebelum pengobatan dimulai diperiksa terlebih dahulu fungsi hepar (SGOT, SGPT dan alkali fosfatase)

 Terapi bedah : Eksisi pada lupus vulgaris & TBC kutis verukosa yang kecil

PROGNOSIS
Pada umumnya selama pengobatan memenuhi syarat seperti yang telah disebutkan, prognosisnya baik