Topik Diskusi : SYSTEMIC MYCOSES (INFEKSI JAMUR SISTEMIK)

Pembimbing : Dr.dr.Satya Wydya Yenny,SpKK(K), FINSDV

Sumber: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, ch. 190 Deep Fungal
Infection (p. 2317-)
SYSTEMIC MYCOSES
Mikosis sistemik endemik dan oportunistik

Dimana pasien telah tinggal atau kunjungi penting untuk diagnosis.

Riwayat dari penyakit yang mendasari dan terapinya penting.
Erythema nodosum dapat disebabkan oleh beberapa mikosis endemik
(misalnya coccidioidomycosis).
Biopsi kulit penting dalam membuat diagnosis.
Kultur jamur positif harus diinterpretasikan dengan hati-hati, dan
organisme ditemukan dapat dengan mudah ditemukan berkoloni pada
kultur tersebut.
Beritahukan kepada laboratorium jika mengirimkan bahan dari suatu
suspek mikosis endemik untuk kultur, karena patogen berbahaya dan
membutuhkan fasilitas penyimpanan.
Terapi biasanya membutuhkan terapi yang berkepanjangan dengan obatobatan intravena seperti amphotericin B, voriconazole, atau caspofungin.

Mikosis sistemik merupakan infeksi jamur yang diawal dengan jalur masuk
(portal of entry) kedalam tubuh, biasanya bagian dalam seperti paru, saluran
gastrointestinal, atau sinus paranasal. Jamur ini mampu menyebar melalui aliran
darah untuk menghasilkan suatu infeksi yang generalisata. Dalam praktik,
terdapat dua variasi utama dari mikosis sistemik:
(1) mikosis oportunistik dan,
(2) mikosis respiratori endemik.
Mikosis sistemik oportunistik utama pada manusia adalah kandidiasis sistemik
atau deep candidiasis, aspergillosis, dan zygomycosis sistemik. Pasien yang
mengalami ini dengan penyakit berat yang mendasari seperti AIDS, atau dengan
neutropenia yang disebabkan keganasan, transplantasi organ solid, atau
pembedahan yang luas. Dengan penggunaan kombinasi terapi antiretrovirus,
insiden dari mikosis sistemik pada pasien yang terinfeksi human
immunodeficiency virus (HIV) telah berkurang. Pada pasien neutropenia
khususnya, terkadang jamur lainnya juga dapat menyebabkan infeksi. Kondisi
yang mendasari lainnya yang menjadi predisposisi terhadap mikosis lain, dan
suatu skema terlihat pada tabel 190-2. Umumnya, keterlibatan kulit tidak sering
pada infeksi oportunistik ini, yang dapat terjadi pada berbagai iklim dan
lingkungan. Manifestasi klinis dari mikosis oportunistik juga bervariasi karena
bergantung pada tempat masuknya organisme dan penyakit yang mendasari.
Mikosis respirasi endemik berupa histoplasmosis (tipe klasik dan Afrika),
blastomycosis, occidioidomycosis, paracoccidioidomycosis, dan infeksi akibat

Penicillium marneffei. Gejala klinis dari infeksi ini disebabkan oleh keadaan yang
mendasari pada pasien, dan banyak muncul pada keadaan status
imunodefisiensi khususnya AIDS. Namun, jamur ini mengikuti pola klinis dari
semua infeksi. Infeksi ini juga dapat dialami individu sehat. Khususnya mereka
yang tinggal pada daerah yang dikenal endemik ditentukan oleh faktor yang
mendukung untuk bertahannya organisme penyebab di lingkungan, seperti iklim.
Jalur masuk infeksi biasanya dari paru-paru. (Fig. 190-8).
Praktiknya, karena kecenderungan dari kedua kelompok dari infeksi untuk
muncul pada pasien yang mempunyai predisposisi, perbedaan antara mikosis
oportunistik dan endemik masih belum jelas. Terutama pada kasus
cryptococcosis, yang mempunyai gambaran klinis dan patologis yang sama
dengan dua tipe utama dari mikosis respirasi sistemik namun terutama terlihat
pada pasien yang belum diobati.

Figure 190-8 Jalur infeksi dan penyebaran ke kulit dari mikosis (respiratory)
endemik. CNS = sistem saraf pusat (central nervous system).
HISTOPLASMOSIS
Jamur dari genus Histoplasma dimorfik menyebabkan sejumlah infeksi yang
berbeda pada hewan dan manusia. Hal ini bervariasi dari equine farcy, atau
equine histoplasmosis, suatu infeksi yang menyebar dari kuda disebabkan oleh
Histoplasma farciminosumto, kepada manusia, dikenal dalam dua bentuk:
(1) histoplasmosis klasik atau bentuk kecil dan
(2) African histoplasmosis.
Ini disebabkan oleh dua varian Histoplasma capsulatum berturut-turut: (1) H.
Capsulatum var. capsulatum dan (2) H. capsulatumvar. duboisii. Histoplasma ini
dibedakan karena fase ragi (yeast) berbeda dalam ukuran, capsulatum bervariasi
dalam memproduksi sel dari diameter 2-5 m dan duboisiiform memproduksi sel
berdiameter 1015 m. Perbedaan lain yang penting yaitu epidemiologi dan
gejala klinis. Jamur ini juga menunjukkan seikit perbedaan antigenik yang
tampak dalam serodiagnosis namun fase miselial nya identik. Dua tipe dari
infeksi manusia akan mengacu pada histoplasmosis dan African histoplasmosis
karena istilah ini digunakan secara luas.
SMALL-FORM / CLASSIC HISTOPLASMOSIS / HISTOPLASMOSIS CAPSULATI.

Histoplasmosis disebabkan oleh infeksi jamur H. capsulatum var. capsulatum

dimorfik. Fase seksual dari jamur, Ajellomyces capsulatus, juga telah dijelaskan.
Infeksi berawal sebagai infeksi paru-paru yang pada banyak individu,
asimtomatik dan menyembuh secara spontan, satu-satunya bukti dari paparan
menyebabkan suatu reaksi skin test intradermal positif terhadap ekstrak
antigenik jamur, histoplasmin. Namun, selanjutnya, terdapat suatu penyakit
simtomatik yang termasuk infeksi pernafasan dan histoplasmosis paru akut dan
kronik, dan suatu infeksi diseminata yang dapat menyebar mengenai kulit atau
membran mukosa. Inokulasi langsung pada kulit dapat terjadi sebagai hasil dari
pengambilan laboratorium yang tidak disengaja.
Epidemiologi.
Histoplasmosis terjadi di banyak negara dari Amerika sampai Afrika, India, and
Far East. Di Amerika Serikat, endemik di Mississippi dan Ohio River valleys,
dimana lebih dari 80% populasi mungkin telah mendapat infeksi secara
asimtomatik. Tingkat paparan biasanya lebih rendah pada semua daerah
endemik, meskipun juga ditemukan di Amerika Selatan bagian utara dan pulau
Karibia. Histoplasmosis tidak ditemukan di Eropa. H.
capsulatum adalah
organisme lingkungan yag dapat diisolasi dari tanah, khususnya jika
terkontaminasi dengan ekskreta burung atau kelelawar. Penyakit ini didapat
dengan menginhalasi spora, dan epidemik dari infeksi pernafasan dapat terjadi
pada individu yang terpapar lingkungan yang mengandung spora apabila
menjelajahi terowongan atau membersihkan tempat terkontaminasi berat
dengan kotoran burung, seperti sarang burung atau kandang. Meskipun semua
orang dapat mengalami histoplasmosis melalui inhalasi, penyakit ini
menyebabkan suatu infeksi diseminata yang berbeda pada pasien dengan
gangguan imunitas seluler seperti AIDS atau limfoma.

Gejala Klinis
Spektrum histoplasmosis termasuk asimtomatik dan infeksi simtomatik yang
jinak, dan variasi dari suatu infeksi diseminata yang progresif dengan
penyebaran melalui aliran darah menyebar ke organ multipel. Lesi kulit dapat
muncul sebagai hasil dari pembentukan kompleks imun dalam infeksi primer
(erythema multiforme) atau dari penyebaran langsung setelah penyebaran dari
paru-paru, jarang, infeksi muncul pada titik inokulasi kedalam kulit.
Bentuk asimtomatik histoplasmosis dengan definisi tanpa gejala namun, orang
yang terpapar biasanya memiliki skin test histoplasmin yang positif. Persentase
dari reaksi skin test pada komunitas mengindikasikan adanya paparan, dan pada
darerah endemik, ini berkisar dari 5% - 90%. Terkadang, nodul asimtomatik pada
paru-paru diangkat pada bedah eksplorasi atau otopsi ditemukan mengandung
Histoplasma.
Acute Pulmonary Histoplasmosis.

Pada acute pulmonary histoplasmosis, pasien sering terpapar dengan kuantitis

besar spora seperti memasuki terowongan setelah membersihkan daerah yang
didiami oleh burung. Pasien mengalami batuk, nyeri dada, dan demam, sering
diikuti dengan nyeri sendi dan ruamtoxic erythema, erythema multiforme,
atau erythema nodosum. Ruam kulit ini jarang, terjadi kurang dari 15% pasien,
namun dapat dicetuskan oelh terapi dari infeksi akut. Pada rontgen dada, sering
terdapat bintik-bintik menyebar, yang mengalami kalsifikasi seiring waktu.
Chronic Pulmonary Histoplasmosis.
Chronic pulmonary histoplasmosis biasanya terjadi pada dewasa dan muncul
dengan konsolidasi dan kavitasi paru-paru, sering mendekati gambaran
tuberkulosis. Keterlibatan kulit tidak ditemukan.
Acute Progressive Disseminated Histoplasmosis.
Pada pasien dengan acute disseminated histoplasmosis, terdapat penyebaran
diseminata ke organ lain seperti hati dan limpa, sistem limforetikular, dan
sumsum tulang. Pasien muncul dengan penurunan berat badan yang progresif
dan demam. Bentuk ini sering muncul pada pasien AIDS yang tidak diterapi,
yang muncul dengan lesi kulit sebagai manifestasi dari infeksi diseminata(Fig.
190-9).

Terdapat papul, nodul kecil, atau lesi kecil menyerupai moluscum yang
selanjutnya muncul menjadi ulkus dangkal. Lesi kulit ini sering pada pasien
dengan HIV positif dibandingkan dengan lainnya dengan histoplasmosis
diseminata. Infiltrat mikronodul paru yang difus juag muncul. Pasien mengalami
penurunan berat badan yang progresif dan berat, demam, anemia, dan
hepatosplenomegali.
Perbedaan antara penyebaran histoplasmosis akut dan kronik agak buatan
karena ini hanya mewakili prilaku ekstrem, dengan perkembangan yang terjadi
selama beberapa bulan, di satu sisi, dan selama beberapa tahun, di sisi lain .
Bentuk peralihan terjadi, dan organ-organ lain seperti meninges dan jantung
mungkin akan dikenai.

Chronic Progressive Disseminated Histoplasmosis.

Chronic disseminated histoplasmosis dapat muncul dalam bulan atau tahunan
setelah pasien meninggalkan daerah endemik. Gejala yang paling sering adalah
ulkus pada oral atau faringeal, hepatosplenomegali, atau insufisiensi adrenal
(penyakit Addison) karena infiltrasi adrenal. Ulkus pada mulut sering besar,
iregular, dan persisten dan dapat mengenai lidah dan mukosa bukal. Pasien
tampak sehat, namun penting untuk menginvestigasi bukti infeksi dimana saja
(seperti melalui CT scan abdomen). Infeksi adrenal harus disingkirkan.
Primary Cutaneous Histoplasmosis.
Primary cutaneous histoplasmosis jarang dan menyebabkan inokulasi dari
organisme kedalam kulit, misalnya setelah ketidaksengajaan dalam laboratorium
atau infeksi yang didapat pada ruang postmortem. Lesi primer adalah suatu
nodul atau ulkus dengan indurasi, dan terdapat limfadenopati lokal.
Diagnosis banding.
Organisme menyerupai penyebab lain deep mikosis seperti P.marneffei dan
bentuk kecil dari Blastomyces dan Cryptococcus. Ini juga sama ukurannya
dengan Leishmania sp., dan pada daerah tropik, kala-azar adalah penting untuk
menjadi diagnosis banding. Observasi ini menunjukkan pentingnya melakukan
pemeriksaan laboratorium untuk mengkonfirmasi diagnosis.
Pemeriksaan Laboratorium
Diagnosis histoplasmosis ditetapkan dengan menidentifikasi sel kecil intraseluler
yang menyerupai ragi Histoplasma pada sputum, darah tepi, sumsum tulang,
atau spesimen biopi. Histoplasma harus dipisahkan dari P. marneffei karena dua
organisme sama ukurannya, meskipun P. Marneffei khas membentuk septa.
Identitas dari organisme sebaiknya dikonfirmasi oelh kultur, yang tumbuh
menyebar pada suhu ruangan. Koloni seperti kapas, berwarna putih, muncul
pada suhu ruangan pada agar glukosa Sabourauds menghasilkan spora dua
tipe, ukuran lebih besar (815 m), bulat, tuberculate macroconidia yang khas;
microconidia yang lebih kecil infeksius. Konfirmasi dari identitas sebaiknya
diambil dengan menunjukkan RNA ribosomal menggunakan DNA probe. Kultur
fase mycelial dari H. capsulatumare sangat infeksius, dan laboratorium
mendapat spesimen harus diingatkan tentang diagnosis yang dicurigai.
Histoplasmin intradermal skin test adalah peralatan epidemiologi yang tidak
membantu dalam diagnosis. Pasien dengan disseminated histoplasmosis, sering
negatif. Sebaliknya, serologi sering berguna dalam diagnosis. Peningkatan titer
fiksasi komplemen mengindikasi diseminasi. Presipitin terdeteksi oleh
imunodifusi juga bermanfaat karena adanya antibodi terhadap antigen H dan M
spesifik berkorelasi baik dengan infeksi aktif atau terbaru. Suatu munculan baru,
khususnya membantu pada pasien AIDS, ditemukan antigen Histoplasma pada
pemeriksaan serologis atau urin. Pada pemeriksaan histopatologis, H.
capsulatum adalah suatu parasit intraselular sering ditemukan pada makrofag.
Sel berukuran kecil (24 m diameter) dan berbentuk oval dengan tunas kecil

(Fig. 190-10). Bentuk mycelial jarang pada jaringan. PCR berdasarkan pada
metode diagnostik molekuler tersedia pada beberapa center.

AFRICAN
HISTOPLASMOSIS
HISTOPLASMOSIS DUBOISII).

(LARGE-FORM

HISTOPLASMOSIS

OR

African histoplasmosis sporadis dan jarang pada pasien AIDS. Sering pada
pasien dari daerah selatan Sahara, dan utara suangai Zambezi di Afrika. Infeksi
diluar Afrika semuanya berasal dari Afrika. Gejala paling sering yaitu pada kulit
dan tulang, meskipun nodus limfa dan organ lain, termasuk paru-paru, dapat
dikenai. Lesi kulit berkisar dari papul kecil menyerupai moluskum contagiosum
sampai abses dingin, terjadinya sinus, atau ulkus. Tidak jelas apabila terdapat
suatu bentuk asimtomatik dari African histoplasmosis seperti histoplasmosis
klasik. Diagnosis dikonfirmasi dengan kultur dan pemeriksaan mikroskopik
(mikroskopi langsung atau histopatologi). Organisme H. capsulatum var. duboisii
berbeda dari bentuk capsulatum yang lebih kecil. Biasanya berbeda dalam
diameter 1015 m, sedikit berbentuk pir, dan berkelompok dalam sel raksasa.
Serologi histoplasma menggunakan pemeriksaan konvensional, sering negatif
pada African histoplasmosis.
Terapi
Pilihan terapi untuk histoplasmosis bergantung pada derajat keparahan dari
penyakit. Untuk pasien dengan banyak diseminata atau terlokalisir, oral
itraconazole (200400 mg/hari) sangat efektif. Ini telah digunakan untuk terapi
supresif jangka panjang, pada pasien AIDS setelah terapi primer dengan
itraconazole atau amphotericin B. Namun, terdapat bukti bahwa jumlah CD4
tidak turun pada pasien dengan terapi antiretrovirus
(highly
active
antiretroviral therapy (HAART)), terapi supresif dapat dihentikan. Pada pasien
AIDS, banyak yang mendapat terapi untuk histoplasmosis,suatu sindrom
rekonstitusi imun telah dilaporkan setelah mendapat terapi HAART dengan
obstruksi intestinal, uveitis, dan arthralgia. Amphotericin B intravena (sampai 1
mg/kg/hari) diberikan pada pasien dengan infeksi yang luas dan berat dan
alternatif utama digunakan. Ketoconazole dan fluconazole efektif pada banyak

kasus. Pada African histoplasmosis, itraconazole juga terapi pilihan, namun,

pada kasus berat amphotericin B dapat digunakan.
BLASTOMYCOSIS (NORTH AMERICAN BLASTOMYCOSIS)
Blastomikosis adalah mikosis kronik disebabkan oleh patogen dimorfik
Blastomyces dermatitidis. Daerah utama keterlibatan yaitu paru-paru, namun
berbeda bentuknya dengan infeksi yang mengenai kulit, tulang, dan sistem saraf
pusat, serta lokasi lainnya.
EPIDEMIOLOGI.
Blastomycosis ditemukan di Amerika Utara dan Kanada. Banyak kasus,
ditemukan pada daerah Great Lakes dan daerah selatan Amerika Serikat.
Penyakit ini terjadi sporadis di Afrika,
dengan jumlah besar kasus dari
Zimbabwe, dan kasus juga dilaporkan dari Timur Tengah dan India.
Anggapan bahwa habitat alami dari Blastomyces terkait dengan serpihan kayu
dan dekat dengan sungai atau danau atau di area yang mengalami banjir
periodik. Namun, sulit untuk mengisolasi Blastomyces dari lingkungan alami.
Blastomycosis juga mengenai hewan domestik seperti anjing.
GEJALA KLINIS.
Sama dengan histoplasmosis, terdapat bentuk subklinis dari infeksi,
prevalensinya tidak dijelaskan detil, karena kurangnya skin test untuk antigen
Blastomyces dan perluasan dari reaktivitas silang antigenik dari jamur seperti
Histoplasma. Blastomycosis kutan primer juga jarang dan mengikuti trauma pada
kulit dan selanjutnya masuknya jamur, seperti pada pekerja laboratorium, atau
patologis.
Setelah inokulasi, suatu daerah dengan indurasi yang eritem, dengan chancre
muncul dalam 12 minggu berhubungan dengan limfangitis dan limfadenopati.
Blastomycosis paru juga serupa dalam gejala klinis dengan TB paru. Dapat pula
tanpa gejala, atau terdapat demam ringa, nyeri dada, batuk, dan hemoptysis,
dan tidak seperti histoplasmosis, sering bersamaan dengan penyakit yang
diseminata. Lesi kulit sering merupakan gambaran dari blastomikosis diseminata.
Lesi sering simetris dan biasanya mengenai wajah dan ekstremitas. Lesi awal
berupa papul atau nodul, yang dapat ulserasi dan mengeluarkan nanah. Seiring
waktu, membesar dan membentuk lesi hiperkeratotik, sering dengan ulserasi di
tengah dan/ atau skar (Figs. 190-11and 190-12). Lesi oral jarang. Lesi kulit
multipel sering pada infeksi diseminata. Pasien lain dapat mengalami nodul dan
abses, dan pada banyak pasien, lesi berbeda secara morfologi. Pasien Afrika
dengan blastomycosis memiliki jumlah keterlibatan kulit dan tulang yang tinggi.
Meskipun blastomycosis dapat mengenai semua organ, daerah yang sering
menjadi penyebaran yaitu tulang, epididymis, dan kelenjar adrenal. Jarang,
terdaqpat penyebaran yang cepat dan luas pada keterlibatan organ multipel, dan
B. dermatitidis dapat menghasilkan bentuk adult respiratory distress syndrome.

Lesi kulit pada penyebaran yang luas biasanya berupa papul, abses, atau ulkus
kecil. Blastomycosis yang luas telah ditemukan pada pasien AIDS, namun jarang.

DIAGNOSIS BANDING.
Granuloma kulit kronis harus dibedakan dari yang disebabkan oleh tuberkulosis,
deep mycoses lainnya, kanker kulit nonmelanoma, pyoderma gangrenosum, dan
reaksi obat akibat bromida dan iodida.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
Jamur dapat ditemukan dalam KOH pada nanah, kerokan kulit, atau sputum
berupa sel berdinding tebal , bulat refractile sel bulat dengan tunas berdasar
luas (Fig. 190-13). Pada kultur, jamur tumbuh sebagai jamur mycelial pada suhu
ruangan. Jamur ini menghasilkan konidia yang kecil, bulat, atau berbentuk pir.
Pada suhu tinggi, [37C (98.6F)] dan pada media, menghasilkan ragi dengan
tunas yang khas. Molecular probes akan mengkonfirmasi identitas. Pada
potongan jaringan, organisme khas dengan tunas yang besar akan ditemukan
meskipun penting untuk mencari beberapa lapangan untuk menemukan sel
khas. Ini sering ditemukan pada sel raksasa atau dikelilingi oleh neutrofil. (Fig.
190-14). Antibodi terhadap B. dermatitidis sering ditemukan pada sera pasien
yang terinfeksi, dan garis precipitin khas, garis/pita E telah ditemukan pada
jumlah banyak pada banyak kasus yang terbukti. Terdapat pula suatu
pemeriksaan ELISA untuk blastomycosis. Terdapat juga deteksi antigen yang
sangat akurat pada pemeriksan urin.

TERAPI
Terapi serupa dengan terapi histoplasmosis; itraconazole (200400 mg/hari)
digunakan pada bentuk yang tidak berat atau jika ada, hanya pada kasus
terlokalisir. Voriconazole juga efektif melawan infeksi aktif. Terapi biasanya
diberikan setidaknya 6 bulan. Follow-up surveilans penting karena relaps dapat
terjadi, khususnya jika terdapat infeksi bagian atau pasien imunosupresi.
Amphotericin B (sampai 1 mg/kg/hari) umumnya digunakan untuk terapi dari
bentuk blastomycosis diseminata.
COCCIDIOIDOMYCOSIS (COCCIDIOIDAL GRANULOMA,
JOAQUIN VALLEY FEVER, DESERT RHEUMATISM)

VALLEY

FEVER,

SAN

Coccidioidomycosis adalah infeksi yang disebabkan oleh spesies Coccidioides

immitis dan Coccidioides posadasii; yang secara fenotip identik dan
menghasilkan penyaki yang identik namun sering pada bagian luar California.
Jamur ini menunjukkan bentuk yang tidak biasa dari dimorfisme, dengan suatu
tunas yang hidup pada suhu ruangan, dan muncul pada jaringan yang terinfeksi,
dengan struktur mengandung spora berukuran besar, spherules. Seperti mikosis
endemik lainnya, terdapat asimtomatik, acute and chronic pulmonary, dan
bentuk disseminata. Penyakit dapat mengenai orang sehat atau pasien
predisposisi seperti AIDS.
EPIDEMIOLOGI.
C. immitis endemik dalam banyak daerah semidesert dari negaraAmeriksa
Serikat bagian tenggara (seperti California,)
dan C.
posadasii dimana
saja(Arizona, New Mexico, dan Texas) dan bagian dari f Mexico dan Amerika
bagian tengah dan selatan. Iklim dari daerah endemik ditandai dengan suhu
yang sangat tinggi pada musim panas dan rendah curah hujannya, ditunjukkan
dengan vegetasi khas dengan kaktus dan rumput mesquite. Skin tests dengan
coccidioidin menunjukkan bahwa insiden dari paparan daerah endemik dapat
setinggi 95%. Jamur ditemukan pada tanah dan dapat mengenai hewan lain
seperti halnya manusia. Paparan terjadi akibat kunjungan pada daerah endemik
dan cuaca lokal dapat menentukan tingkat paparan. Seperti pada badai debu

dapat menyebabkan infeksi dalam jumlah besar. Jalur infeksai biasanya melalui
pernafasan, meskipun implantasi langsung pada kulit dapat terjadi walau jarang.
GEJALA KLINIS
Seperti mikosis sistemik lain, ada bentuk asimtomatik atau subklinis dari
coccidioidomycosis yang umum di daerah endemis , dilihat dari persentase
reaktor uji kulit untuk coccidioidin pada populasi yang sehat. Penyakit paru
primer, merupakan tipe klinis yang paling umum, muncul sebagai infeksi dada
dengan demam , batuk , dan nyeri dada. Komplikasi seperti efusi pleura dapat
terjadi. Eritema multiforme atau eritema nodosum, sering disertai dengan
arthralgia atau uveitis anterior, terjadi dari minggu ketiga sampai ketujuh pada
sekitar 10 % -15 % pasien dan lebih sering terjadi pada wanita . Sering diawali
dengan makula eritematosa dan ruam terlihat dalam beberapa penyakit paru
kronis pasien. Penyakit muncul berupa batuk kronis dan menyerupai
tuberkulosis. Lesi kulit biasanya tidak terjadi pada fase ini.
Pada infeksi kulit primer, yang jarang, setelah inokulasi , terdapat nodul indurasi
yang muncul 1-3 minggu setelah trauma lokal. Hal ini diikuti dengan
limfadenopati regional. Coccidioidomycosis diseminata terjadi kurang dari 0,5 %
dari individu yang terinfeksi. Hal ini terutama terlihat pada pasien dari latar
belakang etnis tertentu ( kulit hitam Amerika , Filipina , atau Meksiko ),
tampaknya pajanan tidak bergantung pekerjaan atau kelas sosial ekonomi, pada
wanita hamil, dan pada pasien imunosupresi, termasuk pasien dengan AIDS .
Pada penyakit diseminata, lesi dapat muncul pada kulit, jaringan subkutan,
tulang, sendi , dan semua organ. Lesi kulit ( Gbr. 190-15 ) adalah papul, nodul,
abses, granuloma, bisul, atau pengeluaran sinus di mana terdapat penyakit
tulang atau sendi yang mendasari. Beberapa lesi muncul plak yang datar dengan
atrofi bagian tengah. Meningitis adalah komplikasi penting dan biasanya tidak
terkait dengan tanda-tanda infeksi pada tempat lain. Pada pasien AIDS,
pneumonia terus-menerus, lesi kulit , dan penyebarluasan bisa terjadi.

DIAGNOSIS BANDING.
Dokter di daerah endemis harus menyadari hubungan antara eritema nodosum
dan coccidioidomycosis. Hal ini juga dapat terjadi pada pengunjung ke daerah
endemis setelah kunjungan yang tidak lama.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
Karakteristik dari temuan laboratorium adalah kemampuan Coccidioidesto
membentuk spora berisi spherules, yang berukuran besar (hingga 250 m) dan
dapat dilihat di KOH sputum, cairan serebrospinal (CSF), atau nanah. Dalam
kultur, koloni Coccidioidesare mycelial, cepat tumbuh, putih, dan seperti kapas .
Pada mikroskop, ada rantai arthrospores pada interval pada miselium yang lebih
tua . Coccidioidesin fase mold sangat menular, dan budaya harus ditangani
dengan hati-hati. Tidak ada tes molekuler komersial untuk coccidioidomycosis.
Berbagai
tes
serologi
bermanfaat
dalam
diagnosis
dan
prognosis
coccidioidomycosis. Presipitin muncul pada sekitar 90 % dari orang yang
terinfeksi dalam 2-6 minggu, tetapi berumur pendek, fiksasi komplemen antibodi
merupakan ciri khas dari infeksi yang lebih parah, dan infeksi aktif, meningkat
menjadi maksimal setelah 6 bulan. Skin test dengan coccidioidin bernilai kecil
dalam mendiagnosis infeksi. Spherulin adalah antigen diperoleh dari spherules C.
immitis mungkin lebih baik daripada coccidioidin untuk mendeteksi sensitisasi.
Namun, pada infeksi berat, anergi kulit sering.
Spherules mengandung endospora berukuran besar dapat ditemukan pada
potongan jaringan, meskipun terdapat variasi berbagai tahap-tahap peralihan
kurang jelas dalam pembentukan spherule kecil yang juga bisa ditemukan.
Sebelum endospora terbentuk, sitoplasma dari spherule imatur
adalah

basophilik dan kemudian pecah menjadi spora. Miselium jarang terlihat di bagian
histopatologi.
TERAPI
Tidak ada terapi khusus dalam infeksi paru primer, dan ada sedikit bukti bahwa
gejala baik diperbaiki atau dipersingkat dengan memberikan obat azol oral,
meskipun ini sudah dipraktekkan luas. Untuk penyakit diseminata, hasil
pengobatan masih bervariasi, tapi amfoterisin B (1 mg / kg sehari), itrakonazol
(200-400 mg per hari), atau flukonazol (200-600 mg per hari) semua dapat
diberikan.
Pengalaman dengan obat antijamur yang lebih baru, seperti vorikonazol dan
posaconazole, terbatas saat ini. Hal ini penting untuk mengikuti pasien dengan
hati-hati, mengingat frekuensi kambuh. Meningitis dan infeksi diseminata
progresif yang melibatkan beberapa tempat semua sangat refrakter terhadap
terapi. Umumnya, coccidioidomycosis jaringan lunak ( kulit dan sendi ) memiliki
prognosis yang lebih baik, dan kematian pada pasien yang datang dengan lesi
tersebut rendah.
PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS
(SOUTH
PARACOCCIDIOIDAL GRANULOMA)

AMERICAN

BLASTOMYCOSIS,

Paracoccidioides brasiliensisis jamur dimorfik yang menyebabkan infeksi

pernapasan dengan kecenderungan untuk menyebar pada membran mukosa
dan kelenjar getah bening. Hal ini terbatas di Amerika Tengah dan Selatan.
EPIDEMIOLOGI.
Paracoccidioidomycosis telah dilaporkan dari kebanyakan negara Amerika Latin,
tetapi infeksi yang paling sering ditemukan di bagian Brasil, Kolombia, dan
Argentina. Infeksi tidak terjadi di Amerika Serikat, meskipun telah dilaporkan di
Meksiko. Tingkat paparan dapat diperkirakan dengan tes kulit reaktivitas dan
tampaknya sama di kedua laki-laki dan perempuan, meskipun prevalensi reaksi
positif di daerah endemik jarang melebihi 25 %; bekerja dengan tes kulit yang
berasal dari 43 antigen glikoprotein dimurnikan umumnya menunjukkan bahwa
tingkat paparan yang lebih tinggi dari yang diyakini sebelumnya.
Infeksi aktif terlihat terutama pada laki-laki. Mekanisme ini dianggap
berhubungan dengan adanya reseptor estrogen sitoplasma pada jamur, dan in
vitro, estradiol menekan konversi miselium untuk dengan ragi niche ekologis
organisme tidak diketahui, tetapi kondisi ini jauh lebih sering terjadi di pedesaan
daerah; paparan telah dikaitkan dengan kedekatan dengan air atau daerah
kelembaban atmosfer tinggi.
GEJALA KLINIS.
Terdapat beberapa pola klinis yang berbeda dari infeksi paracoccidioidomycosis
yang bergantung pada daerah utama keterlibatan klinis. Ini termasuk paru-paru
(bentuk pulmoner), selaput lendir (bentuk mukokutan), dan kelenjar getah

bening (bentuk limfatik). Banyak pasien memiliki tipe campuran infeksi dengan
keterlibatan kelompok organ yang berbeda.
Pasien jarang dengan bentuk akut infeksi paru meskipun ini telah diamati dan
dilaporkan jarang mereda sementara penyebaran terjadi. Lebih sering, infeksi
paru cenderung menjadi kronis dan progresif lambat dengan penurunan berat
badan dan batuk kronis. Lesi mungkin bilateral dan nodular di rontgen thoraks,
dan sering ada fibrosis luas. Daerah lain keterlibatan termasuk daerah
mukokutan.
Lesi oral atau circumoral yang umum dalam bentuk mukokutan dari
paracoccidioidomycosis; lesi juga terjadi di hidung, konjungtiva, atau sekitar
anus. Lesi ini mungkin granuloma kecil atau ulkus, sembuh dengan jaringan
parut, yang dapat menyebabkan deformitas. Kelenjar getah bening servikal
kadang-kadang membesar, lunak, dan terfiksir ke kulit di atasnya; jarang
bernanah. Organ sistemik lainnya keterlibatan termasuk limpa, usus, paru-paru,
dan hati.
Paracoccidioidomycosis jarang pada pasien AIDS , meskipun ada yang
merupakan bentuk yang lebih progresif cepat infeksi disebarluaskan terjadi pada
orang dewasa muda atau anak-anak yang lebih tua tanpa predisposisi dikenali.
DIAGNOSIS BANDING.
Termasuk tuberculosis, leishmaniasis, dan deep mycoses lainnya.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
Sputum, eksudat, dan kerokan dapat terlihat pada skrining menggunakan KOH.
Tampak sejumlah ragi bulat dengan bentuk karakteristik beberapa jamur di mana
sel induk dikelilingi oleh sejumlah besar tunas kecil. Organisme ini dimorfik dan
menghasilkan kapas pertumbuhan miselia - fase pada isolasi primer pada suhu
kamar.
Sekali lagi , fase ragi karakteristik dapat diinduksi pada media diperkaya seperti
agar campuran otak - hati pada suhu 37 C ( 98,6 F ). Serologi sangat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis, tes utama adalah uji
imunodifusi dan tes fiksasi komplemen. Baru-baru ini, antibodi terhadap pb27
dan 87 - kDa antigen telah ditemukan untuk menjadi sangat spesifik untuk
infeksi ini dalam imunoblotting. Ada juga tes antigen - deteksi berguna dalam
memantau pasien dengan penyakit diseminata. Histopatologi, terdapat respon
granulomatosa dicampur dengan fibrosis. Organisme dapat dilihat dengan noda
jamur khusus seperti methenamine silver (modifikasi Grocott). Dalam jaringan,
karakteristik pola tunas dapat dilihat, meskipun mungkin diperlukan untuk
mencari beberapa bidang untuk menemukan struktur yang paling khas
(Gambar . 190-16 ). Pada infeksi yang luas, massa bentuk ragi kecil mungkin
keliru untuk Histoplasma.
TERAPI

Pengobatan pilihan dalam banyak kasus adalah itraconazole, yang dapat

menghasilkan remisi dalam 3-6 bulan. Vorikonazol menghasilkan respon yang
sama. Kambuh dapat terjadi, dan, jika memungkinkan, pasien harus ditinjau
secara berkala setelah terapi primer. Pada infeksi yang sangat luas dan pada
pasien sakit berat, seperti dengan jenis disebarluaskan progresif infeksi,
intravena amphotericin B mungkin diperlukan. Fibrosis paru atau intraoral yang
parah mungkin menetap setelah pengobatan.
INFEKSI KARENA P. Marneffei (PENICILLIOSIS, PENICILLIOSIS MARNEFFEI)
Infeksi P. marneffei baru-baru ini diakui sebagai penyakit yang ditemukan di Asia
Tenggara. P.marneffei merupakan anggota dari genus Penicillium yang lazim,
menunjukkan pola yang tidak biasa dari dimorfisme dalam hal menghasilkan selsel menyerupai ragi bereproduksi dengan pembentukan septal, membagi sel
menjadi dua, yang dihirup melalui paru-paru, dan tidak diketahui apakah ada
bentuk infeksi kulit primer.
EPIDEMIOLOGI.
Sumber alami P. marneffei tidak diketahui. Infeksi terbatas pada Asia Tenggara,
khususnya Thailand, Cina Selatan , dan Vietnam. Namun, ada laporan di negaranegara Asia lainnya, termasuk Timur Laut India , dan kasus impor terlihat di
Eropa dan Amerika Serikat. Infeksi alami diketahui terjadi pada tikus bambu dari
genus Cannomys. Infeksi mengenai orang sehat serta orang dengan defek imun
dan yang paling sering setelah musim hujan . Pasien AIDS tampaknya sangat
rentan terhadap infeksi ini.
GEJALA KLINIS.
Belum ada cara untuk menunjukkan bahwa ada bentuk subklinis infeksi
Penicillium, meskipun ini mungkin. Pasien biasanya datang dengan penyakit paru
terlokalisir atau penyakit diseminata. Gejalanya menyerupai penyakit paru kronis
.
Lebih dari 50 % pasien AIDS dengan infeksi ini memiliki beberapa lesi kulit, yang
merupakan papul umbilikasi yang bisa membesar dan ulserasi. Biasanya
tersebar luas pada wajah dan badan. Organ lain, termasuk hati, saluran
pencernaan, limpa, dan sumsum tulang, mungkin akan terkena.
DIAGNOSIS BANDING.
Diagnosis utama adalah dengan mikosis diseminata lainnya, seperti
histoplasmosis dan kriptokokosis, yang juga dapat ditemukan di daerah endemik
pada pasien AIDS. Biopsi dan, bila perlu, kultur akan membedakan antara
penyebab yang berbeda.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
P. marneffei membentuk sel-sel ragi khas yang dibagi oleh septum dalam
jaringan dan terbaik dilihat pada bagian histopatologi diwarnai dengan
methenamine silver. Sel-sel ini kecil (2-4 mm) dan sulit untuk melihat dalam film

darah atau kulit atau apusan sumsum tulang, tetapi mereka dapat terlihat
dengan pewarnaan seperti leishmanin. Dalam kultur P. marneffeiis mold hijau
atau keabu-abuan yang menghasilkan konidiofor Penicillium khas dan pigmen
merah diffusibel. Tidak ada tes serologi komersial, meskipun sistem deteksi
antigen dan reaksi berantai polimerase keduanya telah digunakan dalam
diagnosis, yang kedua untuk identifikasi kultur.

TERAPI
Pada kasus berat, amphotericin B penting. Pada banyak kasus, namun, terdapat
respon baik terhadap itraconazole (200400 mg/hari). Pada AIDS, ini dilanjutkan
setelah terapi inisial untuk mencegah relaps.
CRYPTOCOCCOSIS
Kriptokokosis adalah infeksi yang disebabkan oleh ragi dalam kapsul C.
neoformans. Meskipun jalur utama masuk adalah melalui inhalasi ke paru-paru,
penyakit biasanya muncul dengan tanda-tanda penyebaran paru seperti
meningitis . Lesi kulit dapat berkembang sebagai akibat dari penyebaran atau,
jarang, melalui inokulasi. Hal ini terkait dengan infeksi HIV .
EPIDEMIOLOGI.
Kriptokokosis memiliki distribusi di seluruh dunia meskipun tingkat paparan
mungkin sangat berbeda di negara yang berbeda . C. neoformanshas tiga
varian : ( 1 ) C. Neoformans var. neoformans, ( 2 ) C. Neoformans var. grubii, dan
( 3 ) C. Neoformans var. gattii. Ini sesuai dengan tiga kelompok serotipe: ( 1 ) D ,
( 2 ) A , dan ( 3 ) B atau C.
Varian Neoformans dan grubii dapat diisolasi dari kotoran merpati dan lebih
sering terjadi pada pasien AIDS; gattiiform ditemukan di puing-puing pohon
eucalyptus tertentu di daerah tropis dan California, tetapi jarang diisolasi dari
pasien AIDS. Dua varietas seksual disebut Filobasidiella neoformans dan F.
bacillispora sesuai dengan neoformans / grubii dan gattiivarieties. Secara klinis
perbedaan utama yang harus dilihat adalah mereka antara neoformans dan
varietas gattii. Pasien dengan negara-negara tertentu, imunodeficiency
disebabkan AIDS , limfoma ganas, sarkoidosis, penyakit kolagen, kanker, dan
yang menerima terapi glukokortikoid sistemik sangat rentan. Insiden
kriptokokosis pada pasien dengan AIDS diobati bervariasi di berbagai negara dari
3% menjadi 6 % di Amerika Serikat , 3% di Inggris , lebih dari 12 % di beberapa
bagian Afrika (misalnya, Republik Kongo). Namun, dengan meluasnya
penggunaan terapi HAART kejadian telah menurun. Alunan serotipe D lebih
mungkin ditemukan pada lesi kulit, yang terjadi pada 10 % -15 % dari kasus
kriptokokosis diseminata.
GEJALA KLINIS.

Munculnya epidemi AIDS telah mempengaruhi epidemiologi kriptokokosis jauh ,

dan di daerah-daerah seperti Thailand Utara, itu adalah salah satu komplikasi
sekunder utama infeksi HIV. Mungkin ada bentuk subklinis kriptokokosis karena
individu tidak terpengaruh mungkin memiliki tes kulit positif. Namun, manifestasi
klinis yang paling umum dari penyakit meningoencephalitis. Penyakit ini muncul
dengan tanda-tanda klasik dari meningismus , perubahan kesadaran, perubahan
mental, dan kelumpuhan saraf. Pada pasien AIDS, tanda-tanda ini mungkin
hanya lemah diungkapkan. Infeksi paru dapat ditemukan di sekitar 10 % dari
orang-orang dengan meningitis. Tanda-tanda dada termasuk penampilan
bayangan nodular, kavitasi, dan efusi pleura. Pasien dengan AIDS sering hadir
dengan demam dan sakit kepala ringan dan beberapa gejala lain dari infeksi.
Lesi kulit dapat berkembang pada sekitar 10 % kasus, tetapi jarang papula
patognomonis. Acneiform atau pustula berkembang menjadi kutil atau vegetasi,
plak berkrusta, ulkus, dan plak infiltrasi yang keras atau nodul merupakan ciri
khas dari infeksi sistemik yang meluas (Gambar 190-17). Abses dingin, selulitis,
dan lesi nodular juga terjadi. Pada pasien sehat atau mereka dengan sarkoidosis,
lesi mungkin soliter, dan pada pasien tersebut, ini mungkin satu-satunya
manifestasi klinis infeksi.
Pada kriptokokosis kulit primer dengan inokulasi langsung dari organisme ke
dalam kulit , lesi kulit biasanya nodul soliter yang memecah dan ulserasi .
Limfadenopati lokal juga terjadi. Istilah cryptococcosisis kulit primer juga
digunakan secara luas untuk menggambarkan lesi soliter kriptokokosis, tetapi
dalam banyak kasus seperti ada juga bukti penyebaran ke organ internal lainnya.
Hal ini penting untuk menyelidiki semua pasien yang datang dengan lesi kulit
untuk bukti penyebaran ke tempat lain.

DIAGNOSIS BANDING.
Lesi kulit kriptokokus dapat meniru berbagai kondisi lain, khususnya mikosis
sistemik lainnya pada pasien AIDS . Hal ini penting untuk biopsi dan kultur lesi
yang mencurigakan pada pasien immunocompromised.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
Cryptococci besar (5-15 m), tunas sel dengan kapsul yang terbaik diamati
dengan mikroskop langsung pewarnaan tinta India atau Nigrosin ( Gbr. 190-18 ).
Organisme ini tidak sulit untuk tumbuh dalam kultur. Berbagai fitur biokimia,
seperti produksi urease dan kemampuan untuk pigmentasi pada media bibit
Guizotia, merupakan ciri khas; atau probe molekuler dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi identitas tes serologi yang cepat dan spesifik. Tes utama adalah
uji deteksi antigen
menggunakan lateks aglutinasi atau ELISA , dan ini
sederhana dan sangat cepat pada darah atau CSF. Titer yang sangat tinggi
ditemukan pada pasien AIDS dalam serum dan CSF. Pasien nonAIDS dengan lesi
kulit tunggal terlokalisir sering antigen jaringan negatif. Ragi pleomorphic besar
merangsang baik reaksi granulomatosa atau peradangan yang sangat sedikit .
Kapsul sel dapat diwarnai menggunakan mucicarmine atau Alcian biru.

TERAPI
Rejimen obat yang paling sering digunakan pada pasien non - AIDS intravena
amfoterisin B dikombinasikan dengan flusitosin. Pada pasien dengan lesi kulit
tunggal dan tidak ada tanda-tanda infeksi, alternatif seperti flukonazol atau
itrakonazol dapat digunakan. Pada pasien AIDS, ada tingkat kekambuhan sangat
tinggi, dan kebijakan umum adalah selama 10-14 - hari amfoterisin B dengan
atau tanpa flucytosine, diikuti oleh fluconazole. Terapi imunosupresi jangka
panjang dapat dihentikan pada pasien yang mendapat ART. Flukonazol diberikan
tunggal adalah sebuah pendekatan alternatif .

ASPEK KULIT MIKOSIS OPORTUNISTIK SISTEMIK

Lesi kulit yang tidak sama dengan infeksi jamur oportunistik, tetapi dapat terjadi
pada beberapa orang, khususnya di kelompok yang memiliki kecenderungan
tertentu. Ketika terjadi, kehadiran lesi mungkin sangat membantu karena
mungkin untuk biopsi lesi mudah diakses untuk menegakkan diagnosis .
KANDIDIASIS SISTEMIK

Kandidiasis sistemik mengikuti penyebaran Candida sp . dari saluran pencernaan

atau melalui aliran darah . Lesi kulit dapat terjadi khususnya dalam dua situasi:
( 1 ) pada pasien neutropenia, sering ada penyakit yang disebarkan berat
dengan nodul kulit yang meluas dan nyeri otot yang berhubungan, dan ( 2 )
dalam penyalahgunaan obat intravena, kandidiasis dapat hadir dengan folikular,
berjerawat ruam di daerah jenggot dan kulit kepala. Lesi lain termasuk deposit
retina dan vitreal dan abses di sekitar costochondral junction.
Kandidiasis sistemik biasanya diobati dengan amfoterisin B intravena
( konvensional atau terkait lipid) , caspofungin atau fluconazole . Resistensi
terhadap beberapa obat azole , seperti flukonazol dan ketokonazol, lebih umum
dengan beberapa non-Candida albicans Sp., dan obat antijamur harus dihindari
pada infeksi yang disebabkan oleh spesies ini .
MUCORMYCOSIS (PHYCOMYCOSIS, ZYGOMYCOSIS)
Mucormycosis adalah penyakit langka yang disebabkan oleh jamur zygomycete
seperti Rhizomucor, Absidia, dan Rhizopus. Cunninghamella bertholletiae dan
Saksenaea vasiformis adalah penyebab kurang umum. Jamur ini menyebabkan
penyakit pada pasien dengan diabetes yang kurang terkontrol, neutropenia, atau
penyakit ginjal. Invasi langsung melalui lecet telah dilaporkan trauma berikut
karena bencana alam ( misalnya, selama longsor atau tsunami).
Mereka dapat menyerang daerah terbakar nekrotik atau melibatkan kulit wajah
sekunder terhadap infeksi invasif pada sinus paranasal ( Gbr. 190-19 ).
Mucormycosis juga telah disebabkan oleh aposisi dekat kulit dengan bahan saus
yang terkontaminasi dalam kasus R. rhizopodiformis atau dengan wooden
tongue depressors dalam kasus R. microsporus.
Jamur ini memiliki kecenderungan untuk menyerang pembuluh darah,
menyebabkan infark meluas. Infeksi dapat merespon amfoterisin intravena, dan
hasil terakhir dengan formulasi terkait lipid amfoterisin B telah dilakukan.
MIKOSIS OPORTUNISTIK LAIN
Jamur lain yang menyebabkan infeksi sistemik juga dapat menghasilkan lesi kulit
dalam proses penyebaran aliran darah . Yang paling terkenal dari organisme ini
adalah Aspergillus, Scedosporium, Trichosporon, dan Fusarium. Infeksi kulit
terlihat terutama pada pasien immunocompromised berat seperti yang dengan
neutropenia. Aspergillus dapat menghasilkan lesi nekrotik besar seperti ecthyma
gangrenosum, tapi papula kecil dan abses dingin juga dapat terjadi. Infeksi
Fusarium dapat menghasilkan didistribusikan secara luas lesi target seperti itu
dapat mengalami nekrosis sentral dan, dalam beberapa kasus, selulitis digital
dan onikomikosis putih superfisial .Pengobatan untuk semua infeksi ini biasanya
amfoterisin B; meskipun vorikonazol semakin digunakan dengan aspergillosis.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Konfirmasi laboratorium diagnosis dengan kesulitan terutama karena banyak
organisme juga komensal di daerah tertentu manusia; karena terjadi pada pasien

yang sakit parah, kemampuan untuk memproduksi titer antibodi diagnostik

berkurang. Interpretasi data laboratorium akibatnya sulit dan harus berhubungan
dengan keadaan klinis pasien. Idealnya, diagnosis histologis harus dibuat,
meskipun biopsi mungkin mustahil karena risiko perdarahan .
Pengobatan Umum
Dalam banyak kasus diagnosis suspek mikosis sistemik, dan karena itu
pengobatan diberikan secara empiris .
ACTINOMYCOSIS DAN NOCARDIOSIS
Actinomycosis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri filamen yang
membentuk butiran besar (butiran sulfur) di rongga abses. Aliran sinus
menghubungkan pusat abses ke permukaan kulit atau mukosa. Nocardiosis
adalah infeksi akut dan kronis juga disebabkan oleh bakteri filamen. Ini
menyebabkan infeksi kulit lokal, subkutan, dan sistemik .