TUGAS TRANSLITE

* Kepaniteraan Klinik Senior/ April 2020

** Pembimbing: dr.Subagio, Sp.KK

BAB 37 CLINICAL MANIFESTATIONS OF SYPHILIS

Oleh:
Ricco Firmansyah
G1A218069

Pembimbing:
dr. Subagio, Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL MANAP
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2020
 I PENDAHULUAN

Sifilis adalah salah satu penyakit yang paling menarik dari manusia. Infeksi yang
tidak diobati biasanya berkembang melalui beberapa tahap, disebut primer, sekunder,
dan tersier, masing-masing dipisahkan untuk kali variabel dengan tidak ada bukti klinis
infeksi, yang diistilahkan latency. Interval antara tahap primer dan sekunder biasanya
hanya minggu untuk beberapa bulan, tetapi interval antara tahap sekunder dan sifilis
tersier biasanya adalah bertahun-tahun. Ini sangat variabel dan panjang berlarut-larut
tentu saja menimbulkan banyak pertanyaan yang belum terjawab tentang sifat interaksi
host-parasit. Isu-isu ini dibahas dalam Bab 36 oleh Lukehart, dan riwayat alami penyakit
dalam studi dari era preantibiotic dibahas secara lebih rinci dalam edisi awal buku ini.1

Penyakit ini telah penting sejarah besar tidak hanya untuk praktek kedokteran, tetapi
juga karena efeknya pada banyak orang yang memainkan peran penting dalam sejarah
dunia Barat. Itu adalah infeksi yang sangat umum hanya beberapa dekade terakhir,
dengan prevalensi di berbagai seri otopsi pada paruh pertama abad kedua puluh 5-10%.
2,3
Dalam kelompok-kelompok tertentu dari status sosial ekonomi rendah dipelajari di era
prepenicillin, sifilis terpengaruh 25% atau lebih dari populasi Amerika Serikat.
Meluasnya penggunaan antibiotik setelah Perang Dunia II mengurangi kejadian sifilis
dini untuk proporsi dikelola, dan diakui kasus baru sifilis akhir menurun. Namun, sifilis
(terutama neurosifilis) tetap merupakan masalah penting di dunia Barat, dan sifilis
kongenital adalah masalah sesekali juga. Sifilis tetap menjadi masalah yang sangat
umum di banyak bagian lain dunia, terutama Asia Tenggara dan Afrika sub-Sahara.
Karena sifilis juga merupakan faktor risiko penting untuk penularan HIV di seluruh
dunia, 4 penyakit kuno ini masih sangat layak perhatian lengkap kami.
 Sifilis adalah epidemi di Eropa abad kelima belas-an, dan pada tahap awal rupanya
sering luar biasa parah oleh standar kontemporer. Penyebaran yang cepat dan efek
besar dari penyakit di seluruh Eropa dalam dekade terakhir abad kelima belas
menyebabkan ia menjadi disebut Great Cacar, berbeda dengan momok lain, cacar.
Penyakit ini menerima nama yang sekarang dari puisi oleh Fracastoro tahun 1530
tentang gembala menderita, Sifilis.
Komplikasi akhir dari sifilis yang diakui lebih awal dan sering disebutkan oleh
banyak penulis Elizabeth. Epidemi Eropa abad kelima belas-an bertepatan dengan
kembalinya Columbus dari Amerika pada tahun 1493, menyebabkan banyak untuk
menganggap bahwa penyakit itu diperoleh dari pribumi di Hindia Barat dan dibawa
kembali ke nonimmune (dan karena itu rentan) populasi di Eropa. Tentu saja, jika ini
memang terjadi, kondisi yang matang untuk transmisi cepat, karena Eropa terlibat
dalam perang pada waktu itu, dan pergerakan pasukan dan pengikut kamp mereka
menciptakan kendaraan yang sempurna untuk penyebaran cepat dari penyakit menular
seksual.
Di sisi lain, ada Alkitab dan tulisan-tulisan Cina kuno yang konsisten dengan
deskripsi dari sifilis kulit, meskipun penyakit lain seperti tuberkulosis atau kusta dapat
menyebabkan deskripsi serupa yang akan ditulis. Sebuah sugestif penyakit sifilis
tampaknya tidak dijelaskan dalam penduduk asli Amerika awal. Dan pertimbangan
lainnya menyebabkan beberapa untuk berspekulasi bahwa kelamin sifilis tidak muncul
tiba-tiba di Eropa setelah 1493 tetapi mungkin telah endemik sudah, hanya untuk
menjadi lebih luas dan berat sebagai konsekuensi dari perang yang bertepatan dengan
kembalinya Columbus dan anak buahnya.

II TRANSMISI

Penyakit ini biasanya diperoleh melalui kontak seksual, dengan pengecualian yang
jelas dan penting sifilis kongenital, di mana bayi memperoleh infeksi dengan transmisi
transplasental T. pallidum. Penularan melalui hubungan seksual membutuhkan paparan
lesi mukosa atau kulit lembab sifilis primer atau sekunder. Pasien dengan penyakit yang
tidak diobati tampaknya dapat pulih hanya untuk kambuh selama periode sampai dengan
2 tahun. Oleh karena itu, seseorang mungkin dapat mengirimkan sifilis selama tahun
pertama atau dua infeksi yang tidak diobati.
Tingkat akuisisi sifilis dari pasangan seksual yang terinfeksi selama kontak seksual
tunggal telah diperkirakan sekitar 30%, berdasarkan studi plasebo-terkontrol kemanjuran
berbagai antibiotik dalam menggugurkan sifilis pada kontak yang dikenal dalam 30 hari
sebelumnya pasien dengan sifilis primer atau sekunder. 5 Dosis kelinci-disesuaikan
Nichols strain T. pallidum, yang menginfeksi 50% dari relawan manusia dengan
inokulasi intrakutan, sekitar 60 organisme, mirip dengan yang untuk kelinci. 6 Jika ID 50
bagi manusia dari asli atau “strain jalan” dari T. pallidum pada permukaan mukosa mirip,
paparan yang relatif sedikit organisme cukup untuk memulai infeksi.

Sifilis adalah penyakit sistemik; treponema menyebar melalui aliran darah mulai
selama masa inkubasi, dan perempuan mungkin menularkan infeksi ke janin mereka
dalam rahim lama setelah onset infeksi.7 Transmisi ke janin dalam rahim telah
didokumentasikan sebagai awal minggu kesembilan kehamilan.8

Perempuan tetap berpotensi menular bagi janin selama bertahun-tahun, meskipun

risiko menginfeksi janin menurun secara bertahap selama perjalanan penyakit yang tidak
diobati; setelah sekitar 8 tahun ada sedikit risiko bahkan pada ibu yang tidak diobati
sifilis dilaporkan memuncak di dunia Barat pada sekitar tahun Perang Dunia II namun
menurun secara dramatis setelah itu, bertepatan dengan ketersediaan umum penisilin. Di
Amerika Serikat, kebangkitan signifikan sifilis awal terjadi pada 1980-an, karena
gelombang yang berurutan dari penyakit, pertama pada laki-laki homoseksual dan
kemudian pada orang obat-menyalahgunakan.
Puncak epidemi ini terjadi pada tahun 1990 dan diikuti oleh penurunan mantap dalam
sifilis primer dan sekunder, serta sifilis kongenital. Antara 1991 dan 1995, jumlah yang
dilaporkan kasus AS sifilis primer dan sekunder menurun dari 43.500 untuk 17.000 dan,
pada tahun 2000, untuk 6000. Hampir semua negara yang tercatat menurun; Insiden tetap
tertinggi di selatan dan, nasional, antara Afrika Amerika. Penurunan sifilis menular awal
membuat beberapa orang berspekulasi tentang penghapusan sifilis. spekulasi seperti itu
tidak baru, tapi, sekali lagi, itu terbukti menjadi prematur, mengingat kenaikan yang
diikuti dalam tahun-tahun berikutnya. Upaya sifilis eliminasi nasional diluncurkan pada
tahun 1999, difokuskan pada heteroseksual Afrika Amerika di Amerika Serikat bagian
selatan
Antara tahun 2000 dan 2004, ada kebangkitan dari sifilis awal di Amerika Serikat,
dengan 8000 kasus pada tahun 2004, terutama karena peningkatan pria yang
berhubungan seks dengan laki-laki (LSL). 9

Kasus tetap tertinggi di negara-negara selatan dan, khususnya, di kalangan Afrika

Amerika, di mana mereka lima kali lebih tinggi dibandingkan orang kulit putih.
Peningkatan ini bertepatan dengan wabah infeksi HIV akut di kalangan pria usia kuliah
yang menggunakan internet sebagai sarana untuk mitra kontak seks. 10
Di beberapa kota, bertepatan akut wabah HIV dan sifilis awal yang dicatat di
MSM, dan data perilaku menunjukkan bahwa harga yang tertinggi pada pasien HIV
yang taking ART. 11,12
Kesimpulannya adalah tak terhindarkan bahwa MSM yang mengadopsi perilaku
berisiko, mungkin dengan keyakinan bahwa HIV sekarang penyakit yang dapat
diobati. otoritas kesehatan masyarakat didesak untuk mengadopsi intervensi berbasis
internet ditargetkan pada MSM. 10
Peningkatan sifilis menular lebih tinggi di banyak daerah lain di dunia daripada di
Eropa Barat dan Amerika Serikat. Misalnya, tingkat sifilis awal meningkat secara
dramatis pada 1990-an di kota-kota tertentu dari bekas Uni Soviet, dikaitkan dengan
13
gangguan dalam sistem kesehatan masyarakat. sifilis menular relatif umum di banyak
sub-Sahara Afrika, dan di Asia Tenggara, termasuk China; Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) memperkirakan bahwa sekitar 4 juta kasus baru terjadi setiap tahun di setiap
14
Asia Tenggara dan Afrika sub-Sahara. Sifilis telah resurged di Cina dalam beberapa
15
tahun terakhir dan sekarang epidemi. Prevalensi sifilis pada populasi di beberapa
komunitas Afrika adalah 5-10%. Jelas, infeksi ini belum hilang di era antibiotik, karena
beberapa pikir akan.
  Epidemiologi
Karena T. pallidum memiliki waktu yang relatif lama dua kali lipat, sekitar 33 jam
untuk setiap pembelahan sel, masa inkubasi sebelum timbulnya lesi menular relatif lama
juga, rata-rata 3 minggu, tetapi memperluas selama 90 hari. Hal ini memungkinkan
jendela kesempatan untuk pengobatan kontak seksual terkena dalam 90 hari terakhir
untuk mitra dengan sifilis awal (awal laten dan primer dan sifilis sekunder), yang praktek
telah penting untuk mengendalikan sifilis di Amerika Serikat.
Sebagai berkurang kejadian, sumber daya yang dialokasikan untuk tenaga kesehatan
masyarakat untuk menemukan dan mengobati bernama kontak sering telah dipotong
kembali, mengakibatkan gelombang penyakit. Di negara-negara yang kurang makmur,
ada beberapa dana untuk inisiatif epidemiologi tracing tersebut, yang dapat membantu
menjelaskan, sebagian, kesenjangan nasional dalam insiden dan prevalensi sifilis.

 Stadium Sifilis
Lesi awal sifilis adalah papula yang muncul di lokasi kontak kelamin, 10-90 hari
(rata-rata 3 minggu) setelah paparan. papul tumbuh ke ukuran 0,5-1,5 cm dengan
diameter dan setelah sekitar satu ulserasi seminggu, menghasilkan chancre khas sifilis
primer, ulkus bulat atau sedikit memanjang, 1-2 cm, dengan margin indurated (
Gambar. 37-1 ). ulkus memiliki basis yang jelas, tanpa eksudat. Sungguh luar biasa
bahwa ulkus kelamin dari 1-2 cm dengan diameter yang menyakitkan; Fitur ini
memberikan kontribusi penting untuk sejarah alam infeksi. pembesaran sederhana
kelenjar getah bening inguinal, sering bilateral, diamati di sebagian besar pasien yang
memiliki lesi genital. Meskipun
 lesi soliter sering dianggap khas, beberapa lesi sering terjadi. lesi primer di situs
nongenital sangat mungkin memiliki penampilan atipikal, terutama di daerah anal (
Gambar. 37-2 ).
 Karena asal kelamin mereka, chancres sifilis primer yang paling sering terjadi pada
kelamin, perineum, atau anus; Namun, setiap bagian dari tubuh mungkin akan
terpengaruh ( Gambar. 37-3 ). Kebanyakan chancres ditemukan pada penis laki-laki dan
pada labia, fourchette, atau leher rahim perempuan. Oleh karena itu, sifilis biasanya
didiagnosis pada tahap utama pada pria heteroseksual. Sebaliknya, karena chancre tidak
terlihat pada wanita dan juga tanpa rasa sakit, sifilis sering tidak didiagnosis pada wanita
sampai tahap sekunder. Hal yang sama berlaku untuk chancres di anus atau dubur, yang
sangat umum pada pria homoseksual. Meskipun lesi ini dapat menyebabkan rasa sakit
pada buang air besar atau perdarahan rektum, menjadi bingung dengan wasir atau
bahkan neoplasma, mereka sering pergi tanpa diketahui, seperti yang dilakukan orang-
orang di labia dan leher rahim

Dengan tidak adanya perawatan, chancres sifilis sembuh spontan dalam waktu 3-6
minggu. Mekanisme kekebalan tubuh untuk penyembuhan tidak jelas tapi diduga
melibatkan kedua mekanisme seluler dan humoral (lihat Bab 36).

Diagnosis differential
Sebagai aturan umum, sifilis harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab
lesi ulserasi dari alat kelamin atau zona sensitif seksual lain dan di area kulit terkena lesi
menular. Membedakan chancre sifilis dari chancroid, lesi yang disebabkan oleh
Haemophilus ducreyi, mungkin mustahil atas dasar klinis, meskipun gelar besar
kelembutan, perbatasan bergerigi, eksudat kuning, atau limfadenopati inguinal mencolok,
terutama jika kulit di atasnya tipis dan mengkilat, adalah sugestif dari chancroid. Sebuah
chancre yang lebih kecil, tetapi sebaliknya bisa dibedakan dari yang disebabkan oleh
sifilis, mungkin transiently hadir di limfogranuloma venereum. trauma sederhana untuk
penis atau erupsi obat tetap dapat menyebabkan lesi menyerupai chancre.
Hal ini biasanya tidak masalah untuk membedakan lesi herpes simplex virus (HSV)
Infeksi dari orang-orang sifilis, karena HSV menghasilkan beberapa lesi kecil yang
vesikel mungkin dilihat. Namun, koinfeksi dengan T. pallidum dan HSV dapat terjadi,
dan infeksi bakteri sekunder dari erupsi vesikular terbatas dapat menghasilkan lesi
coalescent yang dapat bingung dengan chancres sifilis. Selain itu, berulang HSV dapat
hadir dengan ulkus tunggal. Bahkan dokter yang berpengalaman tidak dapat
mendiagnosa etiologi ulkus genital atas dasar klinis saja, dengan akurasi lebih dari 60-
70%. Di beberapa daerah di dunia, ulkus genital juga bisa disebabkan oleh
Calymmatobacterium granulomatis,

Faktor Penyebab
Donovanosis. Sebuah multipleks tunggal tabung reaksi berantai polimerase (PCR)
assay telah dirancang untuk mendiagnosa ulkus kelamin, termasuk T. pallidum, HSV, H.
ducreyi, dan C. granulomatoisis,
 SEKUNDER
Dalam beberapa minggu atau bulan (atau kurang umum, bertepatan dengan lesi
primer) penyakit sistemik variabel berkembang, ditandai dengan demam ringan, malaise,
sakit tenggorokan, sakit kepala, adenopati, dan ruam kulit atau mukosa. Evolusi lesi
sekunder merupakan manifestasi dari hematogen luas dan penyebaran limfatik T.
pallidum, yang dibuktikan dengan transfer menular penyakit ke hewan rentan dengan
darah, kelenjar getah bening, biopsi hati, dan cairan serebrospinal (CSF). 7 Setidaknya
25% dari pasien dengan sifilis sekunder memiliki CSF yang abnormal, dengan sel
meningkat, protein dan kehadiran T. pallidum dengan transfer hewan atau PCR. 17
Penyebaran ini ke sistem saraf pusat tidak biasanya disertai dengan tanda-tanda
neurologis, dan terapi standar untuk sifilis dini pada orang tanpa infeksi HIV muncul
sama efektif untuk pasien dengan atau tanpa CSF normal, seperti dibahas di bawah, di
bawah pengobatan.

Temuan awal sifilis disebarkan adalah ruam makula berlalu dr ingatan berwarna
tembaga yang biasanya diabaikan oleh pasien dan tidak diamati oleh dokter. Beberapa
hari kemudian, sebuah simetris muncul erupsi papular, melibatkan seluruh batang dan
ekstremitas, termasuk telapak tangan dan telapak kaki. Papula berwarna coklat merah
atau kemerahan, diskrit, dan biasanya 0,5-2 cm. Mereka umumnya bersisik, meskipun
mereka mungkin halus, folikel, atau, jarang, berjerawat. Kecuali untuk keterlibatan
telapak tangan dan telapak ( Gambar. 37-4 ),
Sifilis mungkin sulit untuk membedakan dari pitiriasis rosea atau psoriasis. Vesikel
dan bula tidak terjadi kecuali pada sifilis kongenital pada bayi baru lahir, meskipun lesi
pustular terlihat pada telapak tangan atau kaki. Edaran (annular) lesi terjadi pada wajah
orang berkulit gelap. Hipo- atau hiperpigmentasi dapat dilihat. Alopecia terjadi dalam
beberapa kasus. lesi mukosa, baik kecil, dangkal, daerah ulserasi dengan batas keabu-
abuan yang menyerupai borok aphthous menyakitkan atau
 plak abu-abu yang lebih besar, juga umum ( Gambar. 37-5 ). gastritis erosif telah
didokumentasikan dalam kasus yang jarang terjadi. Kondiloma lata adalah istilah yang
digunakan untuk menggambarkan besar, mengangkat, keputihan atau lesi berwarna abu-
abu ditemukan di hangat, daerah lembab. Lesi ini awalnya digambarkan sebagai
manifestasi sifilis sekunder, yang dihasilkan dari efek kerusakan kulit lokal di
hangat,daerah lembab; paling sering, ketiak dan selangkangan yang terlibat ( Gambar.
37-6 ). Hari ini, adalah lebih umum untuk mengamati kondiloma di daerah berdekatan
dengan chancre primer, umumnya di perineum atau sekitar anus, mungkin dihasilkan
dari penyebaran langsung dari treponema dari lesi primer. Lesi ini muncul sebelum atau
segera setelah munculnya lesi umum sifilis sekunder.

Sifilis sekunder adalah penyakit sistemik, dan minat dalam manifestasi dermatologi
seharusnya tidak buta dokter untuk kehadiran gejala lain, seperti malaise, sakit
tenggorokan, sakit kepala, penurunan berat badan, demam ringan, atau otot sakit Pruritus
tidak jarang, dan itu bisa berat. Pembesaran kelenjar getah bening hadir di sebagian besar
pasien. Dalam satu studi prospektif, 75% dari orang yang terinfeksi memiliki teraba
kelenjar inguinal, dan 38% memiliki ketiak, 28% posterior serviks, 18% femoral, dan 17
node% epitroklear. 18
 Peradangan periosteal dikatakan klinis jelas dalam seperempat dari kasus di era
pretreatment, dengan tengkorak, tibia, tulang dada, dan tulang rusuk terlibat paling
sering. Dalam sebuah penelitian yang lebih baru, technetium tulang scan ditemukan lesi
dalam proporsi terukur kasus, tetapi ini adalah tanpa gejala; keterlibatan tulang gejala
hanya terjadi sangat jarang. hepatitis subklinis dapat dideteksi oleh laboratorium
penelitian mengungkapkan peningkatan enzim hati (terutama alkali fosfatase) di sekitar
seperlima kasus dan didukung oleh temuan histologis; kadang-kadang, hepatitis gejala
hasil. 20
Kompleks imun beredar seragam hadir dalam sifilis sekunder, dan deposisi mereka
diduga memainkan peran penting dalam patogenesis lesi sifilis. Ketika iritis, uveitis
anterior, dan glomerulonefritis atau sindrom nefrotik terjadi pada sifilis sekunder,
mereka mungkin dimediasi seluruhnya oleh deposisi kompleks. 17,21

Diagnosis differential
Ruam kulit dari sifilis sekunder mungkin bingung dengan pitiriasis rosea, psoriasis,
terutama jika itu adalah bersisik, eritema multiforme, atau erupsi obat. Sakit
tenggorokan, demam, dan adenopati menyarankan mononukleosis menular dan sindrom
serupa, termasuk infeksi HIV akut. Dalam pengaturan ini, hepatitis klinis dan penyakit
kuning kadang-kadang dapat diamati.
The meningitis sifilis sekunder menunjukkan banyak penyebab lain dari meningitis
aseptik limfosit-dominan, seperti dibahas di bawah di bawah sifilis dari sistem saraf
pusat. Kecuali lesi yang hadir pada telapak tangan atau telapak kaki, penyebab dari
erupsi papular umum mungkin bingung dengan sifilis sekunder. Mungkin sulit untuk
mendiagnosa sifilis pada tahap sekunder setelah penyakit ini dianggap, tetapi jauh lebih
umum, dokter telah hanya lupa untuk menghibur diagnosis.

 Definisi
Menurut definisi, orang dengan sejarah atau serologi (lihat di bawah) bukti sifilis yang
tidak pernah menerima pengobatan untuk penyakit ini dan yang telah ada manifestasi
klinis yang dikatakan memiliki sifilis laten. Diagnosis latency resmi membutuhkan
pemeriksaan CSF untuk menyingkirkan neurosifilis tanpa gejala, meskipun kebanyakan
dokter tidak melakukan lumbal sebuah tusukan pada setiap pasien dengan sifilis laten
mungkin, seperti dibahas di bawah. Latency telah agak sewenang-wenang dibagi menjadi
latency awal dan akhir latency, atas dasar waktu ketika individu tidak diobati cenderung
memiliki spontan mucocutaneous (menular) kambuh. Dalam studi Oslo sifilis yang tidak
diobati pada pergantian abad kedua puluh, kambuh sekunder terjadi pada 25% dari
pasien yang terinfeksi telah menjadi laten, dengan sebagian besar kambuh terjadi pada
tahun pertama. 22
Oleh karena itu AS Pelayanan Kesehatan Masyarakat mendefinisikan awal
(berpotensi menular) latency sebagai 1 tahun dari onset infeksi.

 TERSIER
Morbiditas dan mortalitas utama sifilis pada orang dewasa di masa lalu adalah karena
manifestasi akhir dari penyakit yang melibatkan kulit, tulang, sistem saraf pusat, atau
jeroan, terutama jantung dan pembuluh darah besar. Mungkin ada selang waktu 1 sampai
lebih dari 20 tahun dari infeksi akut onset klinis tahap akhir atau tersier penyakit, lama
setelah lesi sifilis awal telah dilupakan. Studi di era preantibiotic menyarankan bahwa
sekitar sepertiga dari infeksi diobati diikuti oleh komplikasi tersier, yang neurosifilis
22
adalah yang paling umum, tetapi gumma dan penyakit kardiovaskular juga lazim. Di
era antibiotik, semua tapi neurosyphilis sekarang keingintahuan di dunia maju, mungkin
karena efek antibiotik intermiten pada pengembangan gumma dan penyakit
kardiovaskular.

SYNDROMES OF TERSIER SIFILIS

Sifilis tersier terjadi di banyak sindrom klinis, yang paling mudah dibagi menjadi
tiga kelompok utama: neurosifilis, sifilis kardiovaskular, dan sifilis akhir jinak.
 neurosifilis
Kelainan pada CSF telah dicatat di 13% dari pasien dengan sifilis primer yang tidak
diobati, dan 25-40% pasien dengan sifilis sekunder yang tidak diobati. 23,24 T.
pallidum telah ditunjukkan oleh inokulasi hewan atau PCR dalam CSF dari 15-40%
pasien dengan sifilis primer dan sekunder tidak diobati, bahkan tanpa adanya kelainan
lainnya. 7,18,25

Setelah invasi spirochetal awal SSP selama sifilis awal, infeksi yang tidak diobati
dapat mengatasi secara spontan, bertahan sebagai meningitis sifilis tanpa gejala, atau
maju ke gejala akut meningitis sifilis. Perkembangan tanpa gejala awal atau infeksi
meningeal gejala dapat menyebabkan sifilis meningovaskular (biasanya 5-12 tahun
setelah infeksi primer) atau bentuk-bentuk kemudian neurosifilis seperti tabes atau
paresis (biasanya 18-25 tahun). Perkembangan sering merupakan kontinum perubahan
daripada serangkaian langkah diskrit. Tidak jelas mengapa beberapa pasien tidak pernah
mengembangkan neurosifilis dengan tidak adanya pengobatan, sedangkan yang lain
lakukan.
 Sebuah skema membantu untuk mengklasifikasikan sindrom sifilis SSP seperti yang
terlihat di era preantibiotic diberikan oleh Merritt dan rekan ( tabel 37-1 ). 26 Meskipun
klasifikasi ini menekankan bentuk individu neurosifilis, fitur dari beberapa entitas
umumnya hidup berdampingan, memproduksi, misalnya, kombinasi dari meningitis dan
vaskulitis atau tabes dan paresis.

Eneurosifilis Arly: asimtomatik

Menurut definisi, tidak ada manifestasi klinis dari neurosifilis tanpa gejala; bukan,
kondisi ini didefinisikan oleh kehadiran kelainan pada CSF dalam ketiadaan temuan lain
dari penyakit neurologis. Kelainan biasa termasuk 10-100 WBC / mm 3 ( hampir semua
yang limfosit), protein 50-100 mg / dL dan, dalam 90% kasus, antibodi nontreponemal
reaktif (kelamin Penyakit Research Laboratory [VDRL]) tes dalam CSF. serologi darah
(VDRL atau cepat reagin plasma [RPR]) biasanya tetapi tidak selalu positif.
Kemungkinan menemukan kelainan CSF pada orang dengan sifilis yang tidak diobati
meningkat sampai 12-18 bulan setelah infeksi awal, dan kemungkinan bahwa neurosifilis
akan mengembangkan meningkat sebanding dengan luasnya kelainan. Sebaliknya,
pemeriksaan CSF normal setelah 2 tahun sifilis yang tidak diobati laten affords
keyakinan memadai bahwa neurosifilis tidak akan berkembang. Dengan demikian,
karena neurosifilis tanpa gejala cenderung, dengan tidak adanya terapi, untuk
menyelesaikan atau untuk kemajuan, frekuensi cenderung menurun dengan berlalunya
waktu. Dengan tidak adanya perawatan, 87% dari orang yang memiliki kelainan CSF
terus-menerus selama 5 tahun setelah infeksi melanjutkan mengembangkan
neurosifilis. 29
Gejala dan tanda-tanda. Masa inkubasi di mayoritas pasien dengan meningitis sifilis
kurang dari 1 tahun. Dalam sekitar seperempat dari pasien-pasien ini, meningitis adalah
manifestasi klinis pertama sifilis. Sebagian kecil pasien masih memiliki ruam sekunder
pada saat meningitis tersebut.30 Presentasi klinis meningitis sifilis akut dapat dibagi
menjadi beberapa pola, tetapi kategori ini tumpang tindih secara ekstensif. Manifestasi
neurologis utama termasuk kelumpuhan saraf kranial (terlihat pada 40% kasus) dan
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Keterlibatan beberapa saraf kranial,
terutama yang ketiga, keenam, ketujuh, dan kedelapan, konsisten dengan meningitis
basilar luas. tuli sensorineural terjadi pada sekitar 20% pasien, biasanya berkaitan dengan
kelumpuhan saraf kranial lainnya.31
 Tuli sering didahului oleh tinnitus dan mungkin berkembang dengan cepat,
misalnya, lebih 1 atau 2 minggu. Hilangnya pendengaran terutama melibatkan
frekuensi yang lebih tinggi; Keterlibatan vestibular jarang terjadi. Keterlibatan saraf
kranial kedelapan mungkin menjadi temuan terisolasi, dan CSF mungkin sepenuhnya
normal. Dengan demikian, sifilis diperoleh awal merupakan penyebab potensial
reversibel, cepat progresif, atau tiba-tiba tuli sensorineural dan harus dipertimbangkan
dalam diagnosis, bahkan tanpa adanya temuan klinis sifilis sekunder atau terang-
terangan meningitis limfositik.
Akut meningitis sifilis relatif umum pada pasien yang menerima dosis tidak
memadai terapi antisyphilitic. Ehrlich didokumentasikan asosiasi ini dan disebut
kondisi neurorecurrence. Pada 1990-an, konstelasi ini sama gejala dan tanda-tanda
tercatat pada pasien yang terinfeksi HIV, terutama setelah pengobatan penisilin, yang
mengarah ke konsep bahwa penyakit tersebut terjadi setelah pengobatan host
imunologis normal dengan antimikroba yang tidak memadai atau pengobatan host
immunecompromised dengan antibiotik biasanya sangat baik. Akut hidrosefalus sifilis
terlihat pada sepertiga dari kasus meningitis sifilis dilaporkan oleh Merritt et al.30
Gejala biasanya berkembang 3-7 bulan setelah infeksi primer, tetapi mereka dapat
muncul sebanyak 6 tahun kemudian. Gejala utama dan tanda-tanda adalah dari tekanan
intrakranial yang meningkat; demam hanya ringan atau mungkin tidak ada.

Temuan Laboratory. Perubahan CSF termasuk peningkatan tekanan, mononuklear

pleositosis dari 10-200 sel per milimeter kubik (tapi kadang-kadang setinggi 1.000-2.000
sel per milimeter kubik), konsentrasi protein tinggi (sampai 200 mg / dL), tingkat
globulin meningkat, dan pengurangan sederhana dalam glukosa dalam 45% kasus. Tes
VDRL pada CSF adalah reaktif dalam sebagian besar tapi tidak semua kasus. Pasien
dengan keterlibatan terisolasi dari saraf kranial kedelapan cenderung memiliki CSF
normal dengan tes VDRL reaktif
proses menjadi lebih sulit. Sera dan CSF dari pasien dengan keterlibatan neurologis
penyakit Lyme telah dikatakan nonreaktif dalam tes nontreponemal. 32 Namun, 11% dari
pasien dengan penyakit Lyme memiliki tes reaktif fluorescent treponemal antibody
(FTA) setelah penyerapan (ABS) dengan treponema nonvirulent (FTA-ABS). 33 Selain
itu, pasien dengan sifilis menunjukkan reaktivitas serologi dengan Borrelia burgdorferi:
lima dari 18 pasien dengan berbagai tahap (primer, sekunder, laten, dan akhir) sifilis
memiliki tes ELISA positif untuk penyakit Lyme, dan 11 memiliki tes FTA positif. 32
Memanfaatkan fitur klinis dan epidemiologi dari dua penyakit serta VDRL reaktivitas
dan B. burgdorferi pengujian antibodi serum dan CSF, perbedaan antara kedua penyakit
spirochetal biasanya dapat dibuat. Blot Western dapat membantu untuk menyelesaikan
ambiguitas serologi.
perubahan pathologic. Proses inflamasi tidak hanya melibatkan meninges tetapi juga
ependyma (granular ependymitis). Infiltrat meningeal terdiri dari limfosit dan sel plasma
yang terletak terutama di ruang perivaskular. perubahan inflamasi progresif
menghasilkan endarteritis, yang dapat mengakibatkan trombosis, oklusi vaskular, dan
infark serebral.
Proses ini mendasari tanda-tanda fokal serebral (aphasia dan hemiplegia) dan kejang
yang terjadi pada beberapa pasien dengan akut meningitis sifilis. Akut hidrosefalus sifilis
berkembang sebagai akibat dari obstruksi, dengan menyelenggarakan eksudat, aliran
CSF baik dari posterior ke fossa tengah tengkorak (hidrosefalus berkomunikasi) atau dari
ventrikel keempat (hidrosefalus obstruktif).

Sifilis Meningovascular
neurosifilis vaskular mungkin melibatkan setiap bagian dari sistem saraf pusat. 34
Denominator umum adalah infark sekunder untuk endarteritis sifilis. Proses ini hampir
selalu satu meningovaskular, berasal dari meningitis kronis yang mendasari semua
bentuk sifilis sistem saraf pusat. Dalam rangkaian Merritt et al., 10% pasien memiliki
bentuk neurosifilis. 26 Penyakit ini biasanya terjadi 5-12 tahun setelah infeksi sifilis
awal, yang merupakan awal dari terjadinya paresis atau tabes, dan kebanyakan pasien
adalah 30-50 tahun. neurosifilis serebrovaskular dapat terjadi bersamaan dengan, atau
maju ke, paresis umum atau tabes dan bisa disertai oleh murid Argyll Robertson tanpa
adanya komplikasi ini.
 Diagnosis dan diagnosis diferensial. Diagnosis akut meningitis sifilis didasarkan
pada gambaran klinis meningitis aseptik, dan darah reaktif dan CSF serologi. Sejarah
dari chancre baru atau ruam sekunder atau adanya limfadenopati generalisata mungkin
menyarankan diagnosis, tetapi meningitis mungkin manifestasi klinis pertama infeksi
sifilis, terutama pada pasien yang terinfeksi HIV.

Diagnosis banding meliputi berbagai penyebab dari meningitis limfositik, termasuk

enterovirus, HSV, HIV, spirochetes lainnya ( Leptospira atau Borrelia [ Penyakit
Lyme]), mycobacteria, jamur, reaksi obat, keganasan, dan penyakit autoimun. Sifilis
kemungkinan akan disertai dengan serologi reaktif, yang tidak, apriori, mengecualikan
diagnosis lainnya. Masing-masing kondisi lain mungkin memiliki beberapa epidemiologi
yang unik, klinis, dan fitur laboratorium menunjuk ke diagnosis yang benar.
Akut hidrosefalus sifilis mungkin menyarankan diagnosis tumor otak, dan adanya
demam ringan dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial mungkin menimbulkan
pertanyaan abses otak. Gambaran klinis, khususnya lesi kulit yang khas, dan
epidemiologi penyakit Lyme berfungsi untuk membedakannya dari penyakit
syphilis.When Lyme sekunder terjadi tanpa adanya temuan extrameningeal, perbedaan
antara dua
Gejala dan tanda-tanda. Yang paling umum adalah manifestasi hemiparesis atau
hemiplegia (83% kasus), afasia (31%), dan kejang (14%). Di antara 241 pasien dengan
neurosifilis belajar di Medical College of Virginia, gangguan kejang onset dewasa yang
menonjol di 24%. 35 Keterlibatan yang paling umum, sejauh ini, adalah wilayah arteri
serebri, tetapi setiap arteri lainnya pada kesempatan mungkin tersumbat.
Timbulnya gejala mungkin abrupt.However, sekitar 50% dari pasien memiliki gejala
pertanda sakit kepala, pusing, insomnia, kehilangan memori, atau gangguan suasana hati
yang berlangsung selama beberapa minggu atau bulan, mungkin konsisten dengan difus
keterlibatan arteri. manifestasi kejiwaan (kepribadian dan perubahan perilaku dan
memperlambat dari pemikiran dan pembicaraan) mungkin begitu menonjol untuk
menyarankan diagnosis paresis umum pada awalnya, sampai timbulnya sindrom stroke.
26,34
 Temuan Laboratory. Serum RPR positif pada sifilis meningovaskular. Tes CSF
VDRL positif di sebagian besar tapi tidak semua kasus, dan ada pleositosis limfositik
dalam CSF. Perubahan angiografi termasuk menyebar ketidakteraturan dan “manik-
manik” dari anterior dan tengah arteri serebral dan dilatasi segmental arteri pericallosal.
36 Berbeda dengan singkat, situs yang tidak teratur dari penyakit aterosklerosis, bidang
arteri menyempit di sifilis serebrovaskular cenderung lagi dan neurosifilis
smoother.Vascular, bukan aterosklerosis, juga disarankan saat perubahan angiografi
terjadi di bagian supraclinoid dari arteri karotid internal dan bagian proksimal anterior
atau arteri serebral tengah, dengan tidak adanya perubahan stenosis di bifurkasi karotid.
Computed tomography (CT) menunjukkan daerah lowdensity dengan derajat variabel
peningkatan kontras, konsisten dengan infark multifokal. Magnetic resonance imaging
menunjukkan daerah fokus intensitas sinyal tinggi pada urutan T2weighted, kompatibel
dengan fokus iskemia. 37
perubahan pathologic. Perubahan histologis karakteristik arteritis neurosifilis
serebrovaskular terdiri dari infiltrasi oleh limfosit dan sel plasma dari vasa vasorum,
adventitia, dan, pada akhirnya, media-besar dan menengah arteri. Oklusi hasil vasa
vasorum kerusakan otot polos dan jaringan elastis dari media. proliferasi konsentris
fibroblas subintimal mempersempit lumen progresif sampai tersumbat oleh
pembentukan trombus.

Diagnosis dan diagnosis diferensial. Kemungkinan sifilis meningovaskular harus

dipertimbangkan ketika kecelakaan serebrovaskular terjadi pada dewasa muda,
terutama yang memiliki satu pun dari faktor-faktor risiko yang biasa seperti hipertensi
yang tidak terkontrol atau temuan sugestif penyakit jantung emboli. Pada kelompok
usia yang lebih tua, masalah diagnostik diperparah oleh semakin besar kemungkinan
hidup bersama aterosklerosis serebral, yang mungkin juga bertanggung jawab untuk
stroke, meskipun pasien memiliki, misalnya, meningeal (asimtomatik) neurosifilis.
Diagnosis banding meliputi penyebab lain dari sindrom stroke seperti hipertensi
(lacunar stroke), penyakit pembuluh darah aterosklerosis, emboli serebral, atau
berbagai jenis vaskulitis serebral. Perubahan angiografi pada pembuluh otak pada lupus
eritematosus sistemik mungkin tidak bisa dibedakan dari arteritis sifilis,

sifilis meningovascular dari sumsum tulang belakang

sifilis meningovaskular dari sumsum tulang belakang terutama meliputi
meningomyelitis sifilis (bentuk yang paling umum) dan sifilis vaskular tulang
belakang (akut sifilis melintang myelitis). sifilis tulang belakang selalu langka,
mewakili hanya sekitar 3% dari kasus neurosifilis. Hal ini hampir selalu dikaitkan
dengan keterlibatan otak, tetapi penyakit kabel mungkin unggul. Proses yang
mendasari dasar adalah meningitis tulang belakang kronis, yang dapat mengakibatkan
degenerasi parenkim dari kabel secara langsung atau sebagai akibat dari trombosis
vaskular.
Gejala dan tanda-tanda. Sifilis meningomyelitis biasanya terjadi setelah periode
laten 20-25 tahun. onset adalah bertahap. Gejala awal adalah kelemahan atau
parestesia kaki, maju ke paraparesis atau paraplegia, yang sering asimetris. Kemih dan
tinja inkontinensia dan gangguan sensorik variabel (nyeri dan parestesia) di kaki yang
menonjol. Pada pemeriksaan, kaki lemah dan kejang, dan refleks tendon dalam yang
hiperaktif; pergelangan kaki klonus hadir. Yang paling kelainan sensorik sering
adalah hilangnya posisi dan rasa getaran di ekstremitas bawah, dengan tingkat
sensorik di sekitar sepertiga dari pasien.
Gambaran klinis mungkin lebih kompleks ketika meningomyelitis berkembang
dalam perjalanan tabes atau paresis umum, atau ketika tulang belakang supervenes
trombosis arteri, mengubah paraparesis spastik ke paraplegia lembek. Manifestasi
klasik dari sifilis pembuluh darah tulang belakang adalah mereka dari transeksi dari
sumsum tulang belakang, biasanya pada tingkat dada, dengan onset mendadak
paraplegia lembek, tingkat sensorik pada batang, dan retensi urin.

Temuan laboratory. tes serologi darah secara teratur positif dan pemeriksaan CSF
mengungkapkan kelainan yang sama terlihat pada bentuk lain dari sifilis (termasuk
tes VDRL positif), kecuali dalam, kasus ditangani terbakar atau tua.
 Diagnosis dan diagnosis diferensial. Diagnosis trombosis tulang belakang sifilis
dibuat ketika paraplegia lembek berkembang tiba-tiba pada pasien yang memiliki
kelainan CSF konsisten dan darah dan CSF serologi reaktif. Penyebab lain akut
melintang myelitis harus dibedakan.

paresis general
paresis umum (juga dikenal sebagai neurosifilis paretic, demensia paralytica, dan
kelumpuhan umum gila) adalah meningoencephalitis terkait dengan invasi langsung
dari otak besar oleh T. pallidum. Penyakit klinis adalah proses kronis yang
berevolusi selama bertahun-tahun dan menyatakan dirinya dalam kehidupan dewasa
tengah-tolate. Bentuk sifilis akhir berkembang 15-20 tahun setelah infeksi awal.
Sebelum Perang Dunia II, pasien dengan penyakit ini terdiri 5-10% dari seluruh
penerimaan pertama pasien psikotik ke rumah sakit jiwa. 39,40 Meskipun penyakit
ini sekarang jarang terjadi, itu menyumbang 10% dari kasus neurosifilis dalam dua
dekade pertama terapi penisilin.
Gambaran klinis adalah bahwa dari kombinasi manifestasi kejiwaan dan temuan
neurologis yang mungkin meniru hampir semua jenis gangguan kejiwaan atau
neurologis. Penyakit ini umumnya onset perlahan tapi kadang-kadang tiba-tiba
menjadi jelas. Fitur awal biasanya bersifat kejiwaan, dan perjalanan penyakit adalah
bahwa dari proses demensia ( tabel 37-2 ). Sebagai kemajuan penyakit, gejala-gejala
ini diperbesar dan lain-lain muncul, termasuk cacat dalam penilaian, emosi labil,
delusi, dan tidak pantas perilaku sosial atau moral. delusi megah dan megalomania,
meskipun manifestasi dramatis, terjadi hanya 10-20% kasus.
Depresi mungkin fitur menyajikan dominan dan diagnosis yang paling umum
awal pada pasien dengan paresis. 41 Onset dewasa kejang,dicatat dalam 15-20%
pasien, mungkin manifestasi awal paresis. 42 Meskipun jarang,
 sifilis kongenital dapat hadir dengan paresis-seperti gambar pada masa remaja,
menghasilkan kinerja yang buruk di sekolah dan kelainan perilaku.
Yang paling temuan neurologis umum di paresis umum kelainan pupil; merata dari
garis wajah, tremor pada bibir, lidah, otot-otot wajah, dan jari-jari; dan gangguan
tulisan tangan dan pidato. Kelainan pupil yang umum di paresis dan mungkin hadir
dalam bentuk lain dari neurosifilis. Pupil mungkin besar, tidak setara, dan lamban
reaktif terhadap cahaya dan akomodasi. Selama bulan, murid yang normal dapat
berubah dengan jenis Argyll Robertson didefinisikan oleh karakteristik sebagai berikut:
1. retina sensitif (yaitu, mata tidak buta);
2. siswa kecil dan tetap dan tidak bereaksi terhadap cahaya yang kuat;
3. siswa bereaksi secara normal untuk akomodasi konvergensi;
4. mydriatics (atropin) gagal untuk melebarkan pupil sepenuhnya; dan
5. murid tidak membesar pada rangsangan yang menyakitkan.
Durasi paresis tidak diobati berkisar dari beberapa bulan, dalam kasus-kasus onset
mendadak, untuk 4 atau 5 tahun sampai kematiannya. Jarang, remisi spontan tapi
sementara telah terjadi. Semakin pendek durasi dan ringan yang gejala pada lembaga
terapi, semakin baik prognosis
 Berkomunikasi hidrosefalus telah rumit beberapa kasus paresis umum dan dapat
menjelaskan baik kurangnya perbaikan klinis atau kerusakan progresif setelah
pengobatan. Para pasien telah memiliki apraxia kiprah, sifat bisu akinetic, inkontinensia,
dan tanda-tanda saluran piramida bersama dengan demensia berat. cisternograms isotop
telah menunjukkan awal masuknya ventrikel radionuklida dan tidak adanya
radioaktivitas parasagital. CSF shunting telah menghasilkan peningkatan langsung dalam
beberapa kasus.
Temuan Laboratory. tes serologi nontreponema darah dan CSF biasanya tetapi tidak
selalu positif dalam kasus paresis. 26,42,44 Temuan CSF lainnya yang khas dari orang-
orang di neurosifilis. CSF mungkin normal pada pasien yang neurosifilis telah
ditangkap oleh pengobatan. tes antitreponemal antibodi spesifik CSF, seperti FTA-ABS
atau uji mikro-hemaglutinasi untuk T. pallidum
(MHA-TP), telah dipelajari sebagai alat untuk mendiagnosa neurosifilis dalam
kasus-kasus di mana CSF VDRL reaktif.
Tes ini lebih sensitif, tetapi mereka mungkin reaktif sebagai akibat dari difusi
imunoglobulin serum ke dalam CSF; untuk alasan ini mereka seharusnya tidak
dilakukan secara rutin, meskipun beberapa menganjurkan penggunaan ini untuk
membantu aturan keluar neurosifilis.
Pendekatan lain adalah untuk memeriksa sintesis antibodi intratekal antibodi
antitreponemal menggunakan indeks CSF-IgG, diperoleh dengan membagi CSF untuk
rasio IgG serum oleh CSF untuk serum albumin rasio. Hasil> 0,7 merupakan indikasi
dari sintesis IgG dalam SSP, tapi temuan ini konsisten dengan berbagai proses infeksi
atau inflamasi. 51,52 Bukti yang lebih baik untuk intratekal antitreponemal antibodi
sintesis dapat diperoleh jika CSF: rasio serum T. pallidum
hemaglutinasi assay (TPHA) setidaknya empat kali lebih tinggi dari yang sesuai rasio
untuk beberapa antibodi yang tidak terkait tapi di mana-mana lain, seperti
hemagglutinating antibodi adenovirus. CSF T. pallidum- kadar antibodi IgM spesifik
telah dipelajari untuk utilitas mereka dalam mendiagnosis CNS sifilis tapi belum
menemukan digunakan secara luas dalam praktek. Peningkatan proporsi sel B dalam
CSF dapat membantu neurosifilis diagnosa.
 tes PCR pada CSF untuk T. pallidum telah dilaporkan sederhana sensitif dan spesifik
neurosyphilis diagnosa 18,56 namun, sampai saat ini, belum diterapkan dalam praktek
klinis. Komputerisasi tomografi di neurosifilis parenchymatous mungkin menunjukkan
daerah yang luas dari pelemahan penurunan materi putih otak, terutama di lobus frontal
dan area paraventricular dari lobus parietalis, bersama-sama dengan pembesaran sulci
kortikal dan terkait pelebaran ventrikel; perubahan tersebut mirip dengan yang terlihat
pada gangguan demielinasi.
Atrofi kortikal dan beberapa daerah hypodensity di kedua belahan otak serebelum
dan batang otak, konsisten dengan infark, juga dapat dilihat. Beberapa lesi nodular
meningkatkan diamati di dasar otak pada satu pasien dengan sifilis meningovaskular dan
dibersihkan sepenuhnya dalam waktu 3 bulan setelah kursus 10-hari penisilin intravena.
Kedua lesi meningkatkan (gumma) dan umum kortikal dan subkortikal atrofi telah
diamati pada pasien dengan neurosifilis.
Apa yang harus dokter menyimpulkan mengenai orang dewasa yang lebih tua dengan
riwayat sebelumnya sifilis awal diperlakukan yang tahun kemudian memiliki tes reaktif
serum treponema, neurologis atipikal atau temuan kejiwaan, dan kelainan CSF seperti
pleositosis minimal dan protein sedikit meningkat dengan VDRL negatif CSF? Adalah
pasien ini yang treponema uji reaktivitas hanya merupakan infeksi sebelum dan yang
sindrom neurologis saat ini memiliki etiologi nonsyphilitic, atau apakah ia / dia memiliki
neurosifilis aktif dalamketiadaan serum dan CSF VDRL reaktivitas
selama beberapa hari pada suatu waktu. Pengobatan dengan carbamazepine atau
terkait obat mungkin efektif. 63 Parestesia sering dirasakan pada kaki atau batang.
Hyperesthesia mungkin ada di daerah yang terlibat dengan nyeri mendadak; daerah
tersebut dapat berfungsi sebagai zona pemicu yang serangan endapan rasa sakit bila
disentuh. krisis visceral terkait dengan nyeri mendadak, cenderung kambuh dalam
serangan keparahan ditandai bahwa meniru akut keadaan darurat bedah. Bentuk yang
paling umum adalah krisis lambung yang terdiri dari intens
8,5-tahun, hanya 16 kasus, termasuk empat dari tabes, banyak ditemui. 62 Kondisi
 epigastrium nyeri, mual, dan muntah. krisis usus (sakit perut dan diare), krisis
rektum (menyakitkan tenesmus), dan krisis laring (nyeri di pangkal tenggorokan, suara
serak, dan stridor) jarang terjadi.
Hilangnya rasa getaran dan ketidakmampuan untuk merasakan gerakan pasif pada
sendi antara tanda-tanda terdeteksi pertama. kelainan sensorik lainnya termasuk
kehilangan persepsi nyeri yang mendalam dan pengembangan daerah tambal sulam
hypalgesia dan hypesthesia atas batang dan ekstremitas. Lutut dan pergelangan kaki
refleks hampir selalu berkurang atau tidak ada, sedangkan kekuatan otot biasanya
terjaga dengan baik sampai tahap akhir. tanggapan plantar adalah fleksor; refleks
Babinski menunjukkan koeksistensi meningovaskular
Temuan abnormal meliputi visi berkurang karena atrofi optik, Charcot bersama (tidak
stabil, tanpa rasa sakit, uninflamed, dan nyata diperbesar bersama dengan kelebihan
tulang karena trauma berulang-ulang untuk struktur anestesi ini, terutama yang
melibatkan lutut), dan perforans mal (menyakitkan yang menembus ulkus trofik pada
permukaan plantar di dasar jari kaki).
Tulang belakang (terutama lumbar tulang belakang) dapat menjadi tempat perubahan
Charcot, ditandai dengan padat sclerosis tidak teratur, besar osteofit burung beo-paruh,
scoliosis, dan ruang disk penyempitan. Meskipun lesi itu sendiri tidak menimbulkan rasa
sakit,Lamban pupil reaktivitas terhadap cahaya adalah temuan awal tabes; benar Argyll
Robertson murid adalah fitur akhir dari penyakit.
Keterlibatan saraf kranial (terutama kedua, ketiga, dan keenam) sering diabaikan
dalam tabes. atrofi optik primer muncul sebagai tajam didefinisikan, disk optik putih
keabu-abuan dengan cupping mencolok fisiologis, terlihat lamina cribrosa, dan
menyempit arteri retina. Jika tidak diobati, kemajuan hilangnya visual untuk kebutaan
selama bulan ke tahun. Ptosis dan kelembekan dari otot-otot wajah mungkin
berkontribusi dalam ukuran besar untuk apa yang disebut facies tabetic. Divergen
strabismus juga mungkin akibat dari kelumpuhan saraf kranial ketiga.
Oculomotor kelemahan dikaitkan dengan meningitis basilar, akuntansi untuk
perbaikan sesekali setelah terapi penisilin. keterlibatan saraf kranial kedelapan
(pendengaran dengan atau tanpa disertai kelainan vestibular) tidak jarang. Waktu dari
 awal tabes untuk pengembangan ataksia mungkin 6 bulan sampai 25 tahun; semakin
lama durasi fase preataxic, semakin lambat saja berikutnya. Di era prepenicillin, tabes
jauh-maju diamati dengan menderita cacat lengkap karena kelainan bentuk sendi,
hilangnya kontrol kandung kemih, kebutaan, ataksia, dan tuli. Tabes dapat terbakar
dengan waktu, bahkan tanpa adanya pengobatan. Pencahayaan nyeri dapat bertahan
bahkan ketika pengobatan dini telah berhasil; kehadiran mereka, oleh karena itu, tidak
mengindikasikan terus infeksi sifilis. pengobatan antibiotik tidak dapat membalikkan
perubahan luas penyakit lanjut.
Waktu dari awal tabes untuk pengembangan ataksia mungkin 6 bulan sampai 25
tahun; semakin lama durasi fase preataxic, semakin lambat saja berikutnya. Di era

Temuan CSF antara 100 pasien dengan tabes, termasuk sejumlah

prepenicillin, tabes jauh-maju diamati dengan menderita cacat lengkap karena kelainan

Diagnosis dan diagnosis diferensial. Diagnosis klinis tabes kemungkinan besar pada pasien
dengan nyeri petir dan ataksia yang menunjukkan temuan absen refleks tendon dalam, Argyll
Robertson murid, dan tanda Romberg positif. Awal dan kasus atipikal masalah yang lebih besar
hadir dalam diagnosis, dan hanya hasil uji serologi dan pemeriksaan cairan tulang belakang dapat
menyebabkan diagnosis yang benar. Sebuah gambaran klinis campuran dari taboparesis mungkin
juga menjadi kesulitan diagnostik.
bentuk sendi, hilangnya kontrol kandung kemih, kebutaan, ataksia, dan tuli. Tabes dapat
terbakar dengan waktu, bahkan tanpa adanya pengobatan. Pencahayaan nyeri dapat
bertahan bahkan ketika pengobatan dini telah berhasil; kehadiran mereka, oleh karena
itu, tidak mengindikasikan terus infeksi sifilis. pengobatan antibiotik tidak dapat
membalikkan perubahan luas penyakit lanjut. Waktu dari awal
Temuan Laboratory. Temuan laboratorium di neurosifilis tabetic adalah variabel,
tergantung pada tahap tabes, apakah pengobatan sebagian atau penuh telah diberikan di
masa lalu dan apakah proses telah secara spontan terbakar. Di era prepenicillin, reaksi
serologi darah negatif dilaporkan di 12-42% kasus. Dalam 1972 studi tujuh pasien
dengan lama tabes, yang nontreponema darah serologi negatif dalam enam pasien, yang
 semuanya telah dirawat berulang kali tapi terus memiliki rasa sakit petir dan manifestasi
lain dari tabes

Diagnosis banding meliputi berbagai gangguan neurologis. Meskipun lutut dan

pergelangan kaki tersentak mungkin akan hilang dalam sifilis meningovaskular dari
sumsum tulang belakang, nyeri petir dan perubahan pupil biasanya tidak hadir; akhirnya,
refleks hiperaktif dan respon ekstensor plantar berkembang. Adie Sindrom (absen refleks
tendon dalam dan myotonic murid) dapat dibedakan dari tabes oleh kenyataan bahwa
murid tidak miotic. Sindrom ini juga tidak memiliki rasa sakit petir dan ataksia dari
tabes; tes serologi negatif dan pemeriksaan CSF normal. neuropati diabetes mungkin
tabes meniru (pseudotabes diabetes) dengan memproduksi lamban reaktivitas pupil,

besar pasien dengan lama, kasus yang ditangkap, adalah (1) pleositosis limfositik di 50%
(hampir semua kasus yang tidak diobati), (2) konsentrasi protein tinggi (45-100 mg / dL ) di
50%, dan (3) reaktif tes serologi nontreponema di 72%. 26
ptosis, nyeri, dan ataksia dan dengan tidak ada refleks tendon dalam. Namun, dalam
diabetes dan lainnya jenis neuropati perifer, nyeri terbakar di karakter daripada
menembak, seperti khas tabes, dan temuan serologi negatif. Penyakit sistem gabungan
mirip dengan tabes dalam memproduksi ataksia dan kandung kemih gangguan, tapi nyeri
petir tidak fitur. tanggapan plantar ekstensor ditemukan pada penyakit sistem gabungan
tapi tidak di tabes.

G ummas dari sistem saraf

gumma otak. gumma intraserebral sangat langka. Fitur adalah dari neoplasma otak,
abses otak, atau tuberculoma. Temuan CSF adalah sama seperti dalam bentuk lain dari
neurosifilis tapi termasuk peningkatan tekanan CSF. CT scan dapat mengungkapkan
low-density nonenhancing daerah, dan angiografi mungkin menunjukkan zona blush on
hypervascular sekitar daerah fokal nekrosis berbentuk guma. Diagnosis hanya dapat
dilakukan ketika pasien dioperasi karena lesi massa intrakranial diduga. literatur terbaru
berisi rekening anekdot dari gumma otak, sebagian besar pada orang yang terinfeksi
HIV.
 Sebagai kejadian neurosifilis telah terus menurun di era antibiotik, presentasi atipikal
penyakit ini telah dicatat. 35,68,69 Salah satu alasan mungkin hanya menurun keakraban
dengan berbagai manifestasi dari neurosifilis. Hal ini juga mungkin bahwa gambaran
klinis dan perjalanan neurosifilis telah dimodifikasi oleh pengobatan antibiotik penyakit
kambuhan selama tahap laten sifilis, atau dengan kehadiran bersamaan infeksi HIV.
Dalam sebuah penelitian retrospektif, 1,5% dari semua pasien yang menghadiri klinik
untuk penyakit terkait HIV telah didiagnosis sebagai memiliki neurosifilis. 70 Holtom et
al. disaring 312 pendatang ke klinik AIDS dan menemukan 71 dengan RPR reaktif dan
tes MHA-TP. 71 Dari jumlah tersebut, 33 menyetujui untuk memiliki pungsi lumbal; tiga
(10%) memiliki VDRL reaktif dalam CSF.

Dengan demikian, prevalensi neurosifilis setidaknya 1% (tiga dari 312). Dowell et al.
menemukan bahwa ketika 13 tanpa gejala pasien terinfeksi HIV dengan RPR serum 1: 4
diserahkan ke pungsi lumbal, CSF VDRL reaktif dalam tujuh (54%); lima mata pelajaran
ini meningkat sel darah putih dalam CSF dan enam memiliki peningkatan protein, juga.
Karena banyak klinik yang menyediakan perawatan untuk pasien yang terinfeksi HIV
menemukan bahwa 5-10% dari semua pasien memiliki serum RPR reaktif pada 1: 4, data
ini semua konsisten dengan prevalensi neurosifilis tanpa gejala melebihi 2% pada pasien
yang terinfeksi HIV.
Neurosifilis sering terjadi pada orang yang terinfeksi HIV belum berkembang
menyebabkan AIDS. 73 Diagnosis infeksi HIV dapat dilakukan pertama ketika seorang
pasien hadiah dengan neurosifilis. Mengingat keanehan pada populasi non-terinfeksi
HIV, diagnosis neurosifilis harus sangat menyarankan koeksistensi dari infeksi HIV.

Kegagalan untuk mengobati neurosifilis tanpa gejala pada orang yang terinfeksi HIV
dapat diikuti oleh pengembangan menjadi neurosifilis gejala, umumnya mewujudkan
dirinya sebagai kecelakaan serebrovaskular. Pengakuan perkembangan cepat untuk
sifilis meningovaskular pada orang yang terinfeksi HIV mungkin adalah pengakuan
pertama dari koeksistensi penyakit ini. 74 Anekdot dari bahaya perkembangan untuk
neurosifilis setelah terapi penisilin tampaknya memadai pasien HIV-positif yang tidak
biasa, meskipun penelitian pengobatan besar mata pelajaran HIV-positif dan HIV-
negatif belum menemukan perbedaan dalam respon klinis secara keseluruhan.
tanggapan serologi mungkin lebih lambat atau kurang lengkap pada pasien dengan
HIV.18,75,76

 MANIFESTASI KLINIK KARDIOVASKULAR SIFILIS

Sifilis pada sistem kardiovaskular menjadi klinis nyata setelah periode laten 15-30
tahun. Kebanyakan pasien adalah antara 40 dan 55 tahun dari usia saat onset, dan laki-
laki dipengaruhi tiga kali sesering wanita. Alasan untuk dominasi laki-laki tidak jelas,
dan beberapa telah berspekulasi bahwa kerentanan meningkat pada orang yang
menjalani kerja fisik yang berat untuk waktu yang lama. Ada benar-benar ada bukti
yang jelas mengapa beberapa mengembangkan neurosifilis, orang lain mengembangkan
sifilis kardiovaskular, dan lain-lain-mayoritas tidak diobati pasien-tidak pernah
mengembangkan penyakit akhir gejala. Penisilin dan antibiotik lainnya tampaknya telah
hampir dieliminasi sifilis kardiovaskular, bahkan pada pasien AIDS. Tidak jelas
mengapa hal ini begitu.
sifilis kardiovaskular dapat menyebabkan aneurisma aorta, insufisiensi aorta, stenosis
arteri koroner, dan, jarang, miokarditis. presentasi klinis ditandai dengan gangguan
fungsional yang dihasilkan dari keterlibatan jantung, dan, di kali, mungkin sulit untuk
membedakan sifilis kardiovaskular dari varietas lain yang lebih umum dari penyakit
jantung.

Pathology dan patofisiologi

Sistem kardiovaskular tidak klinis terpengaruh pada tahap awal sifilis, namun studi
patologi yang lebih tua menunjukkan bahwa keterlibatan tersebut adalah umum pada
penyakit tersier tahap. Namun, manifestasi klinis sifilis kardiovaskular terjadi pada hanya
10% atau kurang dari pasien dengan penyakit tersier. Aorta, ostial koroner, katup, dan
lesi miokard telah dijelaskan, tapi aortitis adalah lesi yang paling umum, akuntansi untuk
mayoritas manifestasi klinis.
 T. pallidum mungkin menyebar ke jantung selama tahap awal sifilis, mungkin melalui
sistem limfatik, dan organisme mengajukan di dinding aorta, di mana mereka tetap aktif
selama bertahun-tahun. The spirochetes tampaknya memiliki kecenderungan untuk
vasorum vasa dari aorta, terutama aorta proksimal, memproduksi lesi inflamasi
transmural mengakibatkan endarteritis dari kapal ini.

Bagian proksimal dari arteri koroner dekat kadang-kadang ostia terlibat dengan
endarteritis obliteratif. proses inflamasi ini, yang kaya limfosit perivaskular dan sel
plasma, terus selama bertahun-tahun, lama setelah bukti sifilis awal telah berlalu. Hal ini
menunjukkan bahwa lesi sifilis kardiovaskular memiliki dasar imunologi, seperti yang
telah diusulkan untuk bentuk lain dari sifilis tersier.
Proses obliterasi lumen vasorum vasa, media aorta mengembangkan nekrosis tambal
sulam dengan jaringan parut fokus berikutnya. Kehancuran medial juga berhubungan
dengan kerusakan jaringan elastis penting dari media, yang menetapkan panggung
untuk pelebaran aorta berikutnya dan pembentukan aneurisma. The adventitia, yang
berisi menonjol meradang vasa vasorum, mengalami penebalan berserat. The atasnya
intima aorta menjadi difus yang sakit, dengan perubahan aterosklerotik yang
melibatkan hampir permukaan intima seluruh aorta yang terkena dampak.
pembentukan plak yang luas telah digambarkan dan kalsifikasi menyertai plak
aterosklerotik rumit ini menyumbang kalsifikasi kulit telur dari aorta proksimal yang
sering terlihat
aneurisma ortic
 aneurisma sifilis, manifestasi paling umum dari sifilis tersier, hampir selalu
melibatkan aorta toraks, terutama aorta menaik segera di dan di atas sinus Valsalva.
Lebih dari 60% melibatkan bagian menaik aorta toraks; 25% melibatkan lengkungan
melintang. Jarang, aneurisma sifilis yang hadir arteri innominate dengan emboli
serebral. aneurisma ini biasanya fusiform atau sakular dalam jenis. aneurisma sifilis
tidak membedah, mungkin karena medial jaringan parut dan penebalan dinding dari
proses inflamasi kronis.
Secara karakteristik, aneurisma sifilis tetap asimtomatik selama bertahun-tahun,
sebelum mereka terdeteksi. gejala

akhirnya berkembang ketika aneurysm encroaches pada struktur atau pecah

sekitarnya. Dalam beberapa kasus, aneurisma mengikis melalui dinding dada dan hadir
sebagai massa dinding dada. Lebih biasanya, pasien hadiah dengan nyeri dada persisten
atau dengan gejala lesi massa mengompresi struktur yang berdekatan, seperti suara serak
dari tekanan laring saraf berulang. Presentasi langka mungkin dengan sindrom vena kava
superior dan, berkaitan dengan batuk, dyspnea, disfagia, dan hemoptisis, mungkin salah
didiagnosis sebagai kanker paru-paru. 83 Jika insufisiensi aorta tidak hadir, mungkin
tidak ada kelainan terdeteksi pada pemeriksaan jantung. Radiografi dada mungkin
normal atau menunjukkan massa mediastinum dengan kalsifikasi kulit telur khas
menguraikan aneurisma (lihat Gambar. 37-7 ). Temuan ini, bagaimanapun, juga dapat
dilihat di aortas parah aterosklerotik atau aortas dari pasien usia lanjut dan tidak spesifik
untuk sifilis. Definisi yang tepat dari aneurisma dicapai dengan aorta akar angiografi.
Manajemen sebagian besar ditentukan oleh gejala. Jika pasien hadiah dengan bukti
aneurisma memperluas atau dengan nyeri dada atau gejala perambahan pada jaringan
yang berdekatan, reseksi bedah akan terapi yang tepat.

penyakit arteri oronary

Arteri koroner mungkin terutama terlibat dalam sifilis, tapi hampir selalu hanya ostia
atau paling beberapa milimeter proksimal dari arteri koroner yang terpengaruh.
Patogenesis penyakit arteri koroner adalah endarteritis obliteratif. Ketika proses luetic
secara signifikan mempersempit ostia koroner, dapat menyebabkan penyakit jantung
iskemik, termasuk angina pectoris atau kematian mendadak. 84 Biasanya, oklusi koroner
akut akan melibatkan seperti massa yang luas dari miokardium ventrikel kiri bahwa
pasien tidak akan mungkin bertahan cukup lama untuk berkembang infark miokard
klinis jelas. Diagnosis penyakit koroner sifilis harus dipertimbangkan pada pasien yang
telah ditunjukkan, dengan angiografi koroner, telah diisolasi kanan atau kiri ostial
koroner utama menyempit tanpa aterosklerosis pada sisa pohon koroner dan yang
memiliki sejarah sifilis atau tanda-tanda lain sifilis kardiovaskular.

regurgitasi ortic
regurgitasi aorta murni tanpa stenosis sebelumnya adalah manifestasi kardiovaskular
umum dari sifilis, terjadi pada sekitar 30% pasien dengan sifilis tersier dari sistem
kardiovaskular. Aorta muncul regurgitasi disebabkan oleh aorta akar dilatasi dengan
peregangan katup aorta, yang menyebabkan dalam banyak kasus untuk pelebaran
komisura katup aorta, penebalan daun katup aorta, dan sejumlah variabel inkompetensi
katup aorta. Derajat insufisiensi dapat berkisar dari ringan sampai berat dan sangat
menentukan baik klinis dan manajemen.
Temuan fisik insufisiensi aorta luetic termasuk bertiup diastolik di sepanjang
perbatasan sternal kiri bawah, peningkatan suara kedua aorta, dan jika insufisiensi aorta
sudah cukup parah, ventrikel kiri yang menonjol yang baik hipertrofi dan dilatasi.
Sebuah kualitas gendang-seperti bunyi jantung kedua telah umum digambarkan pada
penyakit katup aorta sifilis, mungkin karena akar dilatasi aorta. Jika stenosis aorta juga
hadir, penyebabnya adalah sangat tidak mungkin syphilic.
Diagnosis insufisiensi aorta murni kronis (yaitu, tanpa komponen stenosis) meliputi
sembuh endokarditis infektif, kongenital cacat katup, sindrom Marfan, spondilitis
ankilosa, sindrom Reiter, trauma dengan titik puncak dehiscence, atau penuaan dan
aneurisma dalam sinus Valsalva. sifilis kardiovaskular biasanya dapat dibedakan dari
kondisi lain dengan temuan termasuk penyakit aorta root, katup aorta trikuspid dengan
normalitas dari katup jantung lainnya, dan tidak adanya stigmata penyakit metabolik
jaringan dan ikat.

Manajemen insufisiensi aorta sifilis ditentukan oleh gejala-gejala dan status

hemodinamik pasien. gagal jantung kongestif dan nyeri dada indikasi untuk penggantian
katup. Sayangnya, gejala sering berkembang pada saat jantung sudah hipertrofi dan
dilatasi, dan, meskipun penggantian katup, sekunder katup myocardiopathy sisa-sisa.
aspek teknis operasi untuk insufisiensi aorta sifilis umumnya tidak lebih sulit daripada
penyakit katup rematik; daerah sinus Valsalva dan paling proksimal aorta cenderung
bekas luka dan menebal dan karena itu memberikan dasar yang baik untuk implantasi
katup. Keadaan aorta harus hati-hati dinilai baik sebelum dan setelah penggantian katup.

 Sifilis Jinak
Sifilis jinak atau gumma adalah proses inflamasi granulomatosa proliferatif yang
mungkin merusak jaringan yang terkena. Kebanyakan lesi terjadi pada kulit dan tulang,
dengan frekuensi yang lebih rendah dalam mukosa dan tertentu dari jeroan, otot, dan
struktur okular. Dalam beberapa hal, klasifikasi adalah menyesatkan, karena gumma dari
miokardium, otak, sumsum tulang belakang, atau trakea dengan stenosis mungkin apa-
apa tapi jinak.
Di era preantibiotic, gumma yang umum, namun, untuk alasan yang tidak jelas, di
Amerika Serikat, mereka menjadi jauh kurang umum di dekade sebelum pengenalan
penisilin dan semua tapi menghilang oleh 1960. Sebuah tinjauan kritis dari studi Oslo,
awalnya yang dilakukan pada akhir abad kesembilan belas, menunjukkan bahwa 15,8%
dari 1147 pasien “cepat atau lambat” dikembangkan lesi akhir dari kulit, selaput lendir,
atau tulang dan sendi. Dua puluh lima persen pria dan 35% wanita memiliki episode
berulang. Sebaliknya, pencarian catatan medis di Universitas Vanderbilt dan Nashville
Rumah Sakit Umum oleh Dr Rudolph Kampmeier diungkapkan hanya satu kasus
selama periode 15-tahun pada 1970-an dan 1980-an. Literatur pasca-1990,
bagaimanapun, mengandung anekdot yang tersebar lesi yang berbentuk guma dari
banyak organ (otak, tulang, kulit, dan lain-lain) terutama pada orang yang terinfeksi
HIV. Dengan demikian, dokter masih harus menyadari bentuk relatif jarang sifilis.

pathogenesis
gumma ini diduga merupakan respons inflamasi pada beberapa organisme.
Demonstrasi T. pallidum pada lesi sulit; inokulasi hewan jarang berhasil, dan noda perak
biasanya adalah tidak menguntungkan. Bukti terbaik dalam mendukung hipersensitivitas
diberikan oleh Magnuson et al., Yang diinokulasi relawan di Penjara Sing Sing dengan
Nichols strain T. pallidum. Gumma dikembangkan hanya pada orang dengan riwayat
sifilis sebelumnya. 6 Magnuson et al. menyimpulkan bahwa superinfeksi pada pasien
peka dapat menjelaskan pembentukan gumma.

pathology
peradangan sifilis umumnya relatif ringan tetapi kronis, dan kehancuran lambat lead
jaringan fibrosis akhirnya. Awal nodul inflamasi memiliki karakter granulomatosa erat
menyerupai lesi tuberkulosis. Terlalu, gumma adalah nodul yang dapat ditemukan dalam
jaringan atau organ dan dapat bervariasi dari ukuran mikroskopis untuk banyak
sentimeter dengan diameter. Bahan nekrotik dalam nodul yang lebih besar adalah dari
konsistensi bergetah, maka gumma jangka. Menunjukkan gambar histologis nekrosis
coagulative dikelilingi oleh limfosit dan sel mononuklear; sel raksasa berinti muncul
jarang. lesi dirumuskan oleh berkembang biak jaringan ikat, dengan jaringan ikat
vascularized memperluas ke luar dari daerah nekrotik. Ketika kulit atau selaput lendir
yang terlibat, maag berkembang.

manifestasi klinik
Kehadiran setiap peradangan kronis, tumor atau tumor, atau lesi destruktif dari setiap
jaringan atau organ tubuh menunjukkan bahwa sifilis dipertimbangkan dalam diagnosis
diferensial.
skin. Dua bentuk mungkin muncul: a nodular atau noduloulcerative dan lesi soliter.
lesi nodular dan noduloulcerative. Lesi nodular adalah nodul indurated dalam yang
bervariasi dari kepala peniti ukuran kacang polong dan kecoklatan berwarna merah.
Para beberapa nodul didistribusikan
biasanya dalam pola arciform dengan kecenderungan untuk wajah, skapulae dan
daerah interskapular, dan ekstremitas. Mereka mungkin tetap selama beberapa minggu
atau bulan dan dapat sembuh tanpa mogok tapi masih mungkin menunjukkan jaringan
parut. Jika lesi nodular memecah ke bentuk noduloulcerative, mereka sembuh
meninggalkan bekas luka noncontractile atrofi ( Buah ara. 37-8 dan 37-9 ).
Jika tidak diobati, mereka akan sembuh, tapi seiring waktu (sampai tahun) nodul baru
muncul di margin dari situs sebelumnya, muka secara serpiginous, dan akhirnya dapat
menutupi dengan bekas luka area yang besar sebagai seluruh kembali. Lesi ini
menyelesaikan segera dengan pengobatan yang efektif.

Gumma soliter adalah proses subkutan yang melibatkan kulit sekunder. Hal ini lebih
umum di paha, bokong, bahu, dahi, dan kulit kepala. Karena menjadi nekrotik, memiliki
karakteristik dari “abses dingin,” seperti pada penyakit granulomatosa lainnya. Ini
mungkin menguras melalui satu atau lebih daerah ( Gambar. 37-10 ).
 Skeleton. Sifilis tersier tulang adalah tentang yang biasa seperti gumma kulit.
Meskipun gumma adalah proses yang merusak, itu mungkin tersembunyi oleh reaksi
tulang atau perosteal. Manifestasi radiografi meliputi periostitis,

osteitis berbentuk guma, dan sclerosing osteitis. Karakteristik klinis termasuk rasa
sakit (terutama malam hari), nyeri, bengkak, tumor tulang, kekakuan, dan gerak yang
terbatas. gejala yang kurang umum adalah panas, kemerahan, dan menguras sinus.
Gumma dari otot rangka diakui oleh biopsi atau dengan resolusi tumor di bawah terapi.
Pengakuan keterlibatan skeletal oleh sifilis kongenital mungkin datang terlambat
dalam hidup; salah satu penulis (MNS) telah melihat pasien lanjut usia yang disajikan
dengan patah tulang kaki dianggap sekunder untuk osteomyelitis sampai diakui bahwa
elevasi periostial khas sifilis kongenital terlihat di banyak tulang panjang serta
tempurung kepala.
 Upper saluran pernapasan, mulut, dan lidah. osteitis berbentuk guma dari tulang
hidung, langit-langit keras, dan septum hidung, serta perichondritis yang terakhir
digunakan untuk menjadi relatif umum.
Sistem digestive. Gambaran klinis dari gumma langka kerongkongan menunjukkan
karsinoma. Esophagoscopy dapat mengungkapkan maag, tumor, atau striktur. sifilis
lambung dapat meniru baik ganas atau tukak lambung jinak secara klinis dan radiologis.
Gumma hati adalah yang paling
 Myocardium. gumma miokard, terutama dari ventrikel kiri dan umumnya
asimtomatik, telah dilaporkan pada kesempatan. Jarang, blok jantung lengkap dihasilkan
dari keterlibatan berbentuk guma dari bundel atrioventrikular

 PEMERIKSAAN
Yang paling spesifik dan metode yang sensitif untuk memverifikasi diagnosis sifilis
primer adalah temuan dari treponema dengan penampilan khas dengan pemeriksaan
mikroskopik darkfield cairan yang diperoleh dari permukaan chancre. T. pallidum adalah
ramping, aktif motil dengan tiba-tiba membungkuk gerakan, dan memiliki tips runcing
dan sekitar 16 gulungan.
Hasil tes ini hampir selalu positif jika spesimen yang baik disediakan untuk pengamat
berpengalaman, asalkan belum ada terapi sebelumnya dengan antibiotik atau aplikasi
dari salep yang membuat membaca sulit. Jika tidak ada eksudat hadir, dimakankan pada
unggas chancre dan menambahkan setetes atau dua dari garam menghasilkan spesimen
yang memadai. bacaan positif palsu tidak terjadi jika pengamat terlatih melakukan
penelitian, bahkan jika material ini telah diperoleh dari lesi oral. Meskipun treponema
dapat dideteksi pada lesi sekunder, jauh lebih sulit untuk mempersiapkan sampel, dan
hampir tidak ada satu kegunaan teknik ini untuk diagnosis pada sifilis sekunder, kecuali
dalam kasus-kasus kondiloma lata. pemeriksaan lapangan gelap tidak memiliki tempat
dalam mendiagnosis sifilis akhir.
 BUDAYA
Tidak ada metode telah dikembangkan untuk luar budaya hewan, meskipun tahun
mencoba oleh banyak peneliti. T. pallidum dapat tumbuh pada hewan, dan isolasi pada
kelinci telah digunakan dalam uji klinis bahan 18 ( lihat Bab 36).
 MOLEKULER amplifikasi
tes berbasis PCR telah dikembangkan dan digunakan dalam studi penelitian untuk
mendiagnosa baik invasi CSF 18,90 atau penyebab ulkus kelamin, 16 tetapi mereka
tidak tersedia untuk penggunaan klinis rutin.
 tes serologis
tes serologi untuk sifilis jatuh ke dalam dua kategori besar. Mereka dalam kategori
pertama, awalnya dijelaskan oleh Wassermann 100 tahun yang lalu, ukuran antibodi
untuk diphosphatidylcholine atau cardiolipin, komponen dari membran sel mamalia
yang tergabung dan, mungkin, dimodifikasi oleh T. pallidum.

Modifikasi selanjutnya meliputi tes VDRL, dikembangkan di Pusat Pengendalian dan

Pencegahan Penyakit, dan RPR tersebut. Tes VDRL adalah tes yang masih dilakukan
pada CSF, sedangkan RPR adalah kartu assay bahwa tes untuk antibodi anticardiolipin
dalam serum. Tingkat antibodi dilaporkan sebagai pengenceran terbesar dari CSF atau
serum di mana tes masih positif. Secara umum, ketinggian antibodi RPR berkorelasi
dengan aktivitas infeksi sifilis. Kategori kedua dari tes serologi untuk sifilis adalah salah
satu yang mendeteksi protein permukaan terpapar T. pallidum setelah adsorpsi untuk
menghilangkan antibodi bereaksi silang untuk umum, bersama antigen bakteri. Sampai
akhir 1970-an, tes standar adalah FTA-ABS.
Tes ini adalah sangat spesifik untuk T. Pallidum dan sangat sensitif tetapi diperlukan
mikroskop fluorescent dan personil yang sangat terlatih. Ini sebagian besar telah
digantikan oleh assay kartu yang menggunakan hemaglutinasi sebagai titik akhir (MHA-
TP atau TPHA). Sebuah variasi pada tes ini sekarang banyak digunakan adalah T.
pallidum uji aglutinasi partikel. Tes ini dilaporkan tanpa titrasi, dan hasilnya positif atau
negatif. Setelah muncul antibodi ini, biasanya berlangsung selama hidup; dengan
demikian, tes positif menunjukkan infeksi hadir atau sebelumnya dengan T. pallidum.
Sebuah tes Western blot telah dipelajari sebagai metode tambahan untuk memvalidasi
spesifisitas 91 tetapi tidak banyak digunakan. Secara historis, tes serologi untuk antibodi
untuk cardiolipin telah dipanggil nontreponema atau spesifik, sedangkan yang ke protein
permukaan terpajan telah dipanggil treponema atau tes khusus. Antibodi untuk
cardiolipin adalah, dalam beberapa hal, sebuah autoantibodi, yang menjelaskan (> 6
bulan) positif kronis tes ini pada penyakit autoimun tertentu, termasuk lupus

erythematosus dan antiphospholipid sindrom-dan di usia. Antibodi untuk cardiolipin

juga muncul secara sementara (<6 bulan) pada infeksi akut lainnya, terutama infeksi
virus EB dan cacar air-dan setelah imunisasi. Dalam sifilis primer, RPR positif pada
sekitar 80% pasien pada saat mereka datang ke perhatian medis, sering pada tingkat yang
relatif rendah ( 1:16). MHA-TP positif di sekitar 90% dari pasien tersebut. Dalam sifilis
sekunder, RPR selalu positif dan pada titer 01:16, seperti MHA-TP.

Dalam latency, titer antibodi anticardiolipin jatuh, meskipun tes ini akan tetap positif
pada tingkat yang rendah. Dalam neurosifilis, RPR naik dalam beberapa, tapi tidak
semua bentuk, seperti disebutkan di atas. RPR juga mungkin positif pada hanya tingkat
rendah sifilis kardiovaskular, karena melemahnya dinding aorta dapat terus setelah
penyakit aktif telah padam. Pada penyakit yang berbentuk guma, RPR positif pada
tingkat tinggi, seperti yang diharapkan dari sifat imunologi reaksi.
Hal ini penting untuk memahami bahwa, meskipun ini tes serologi keduanya sensitif
dan spesifik, mereka cenderung dukungan tetapi tidak menetapkan diagnosis sifilis.
Sebagai contoh, positif MHA-TP dengan RPR negatif pada pasien dengan ulkus genital
bisa konsisten dengan chancre sifilis. Tapi MHA-TP mungkin tetap dari infeksi sifilis
sebelumnya, dan lesi genital mungkin karena organisme lain sama sekali, misalnya, H.
ducreyi. Hal yang sama mungkin berlaku meskipun kedua tes positif. Inilah sebabnya
mengapa pencarian untuk treponema oleh pemeriksaan lapangan gelap harus dilakukan
bila memungkinkan, meskipun itu memakan waktu dan membutuhkan tenaga terlatih,
dan mengapa tes harus dilakukan secara rutin untuk penyebab lain dari ulkus genital.
Sebuah tinggi dianalisa untuk MHA-TP di hadapan ruam kulit sangat mendukung
diagnosis sifilis sekunder. Namun, penggunaan paling dapat diandalkan dari tes MHA-
TP adalah dengan menggunakan hasil negatif untuk mengecualikan diagnosis apa pun
selain tahap awal infeksi sifilis primer. Sebuah negatif tidak termasuk MHA-TP
diagnosis sifilis pada pasien dengan ruam yang mungkin infeksi sekunder (begitu negatif
atau rendah-titer RPR, meskipun fenomena prozone jarang dapat memberikan reaksi
falsenegative) dan juga tidak termasuk kemungkinan bahwa neurologis atau penyakit
kardiovaskular mungkin sifilis.
Karena, seperti disebutkan di atas, RPR reaktivitas mencerminkan aktivitas penyakit,
tingkat diharapkan mereda setelah pengobatan, dan hasil tes ini diikuti untuk menilai
kemanjuran terapi tersebut. Setelah pengobatan untuk sifilis primer atau awal sekunder,
RPR umumnya kembali ke reaktif selama 1-2 tahun. Semakin lama tetap berlangsung
penyakit sebelum pengobatan, semakin besar kemungkinan itu adalah bahwa tes akan
tetap positif pada tingkat rendah sepanjang hidup-yang disebut negara serofast.
Negara serofast mungkin menunjukkan bahwa pengobatan gagal treponema
membasmi dari tubuh. Treponema dapat bertahan dalam kelenjar getah bening dan
SSP pasien yang diobati dan hewan percobaan.

INFEKSI SYPHILIS DAN HIV

Beberapa data yang diterbitkan mendukung anggapan bahwa manifestasi sifilis
primer dan sekunder yang diubah oleh infeksi HIV, dan, pada kenyataannya, studi
prospektif memberikan hasil yang membantah gagasan ini. Sebaliknya, infeksi HIV
bersamaan, apakah sebelum atau setelah diagnosis AIDS telah dibuat, tampaknya
berdampak pada keterlibatan neurologis pada sifilis.
Kasus kegagalan terapi telah dijelaskan setelah dosis konvensional penisilin untuk
sifilis primer atau sekunder. Sejumlah laporan kasus individu telah
mendokumentasikan perkembangan rupanya cepat sifilis dini untuk neurosifilis,
dinyatakan sebagai meningitis atau cacat saraf kranial (paling sering optik neuritis atau
tuli).Istilah “kuaterner neurosifilis” telah dihidupkan kembali untuk menggambarkan
necrotizing ensefalitis pada pasien terinfeksi HIV. Dalam banyak kasus, infeksi HIV
bersamaan telah didokumentasikan untuk pertama kalinya hanya ketika komplikasi
neurologis muncul. Risiko neurosifilis meningkat secara substansial-tiga sampai lima
kali lipat-pada pasien terinfeksi HIV dengan titer RPR 1:32 atau di antaranya jumlah
CD4 <350.

TReatment OF Sifilis
 Primer atau sekunder Sifilis
Dosis tunggal 2,4 juta unit penisilin benzatin muncul untuk menghasilkan
kesembuhan klinis sifilis primer atau sekunder. Untuk pasien yang tidak mampu untuk
mengambil penisilin, ceftriaxone (1 g) secara intravena atau intramuskular setiap hari
selama 10 hari harus memberikan hasil yang identik. Tetrasiklin 500 mg, empat kali
sehari atau doksisiklin 100 mg dua kali sehari selama 14 hari mungkin hanya sebagai
efektif.
Azitromisin telah berhasil digunakan untuk sifilis mengobati dan memiliki
keuntungan tampaknya menjadi kuratif pada penyakit primary- dan menengah tahap
setelah dosis oral tunggal 1 atau 2 g,bahkan pada pasien yang terinfeksi HIV. 106
Namun, kegagalan klinis setelah terapi azitromisin dosis tunggal telah dicatat di pantai
Barat Amerika Serikat, 108 yang telah berkorelasi dengan mutasi target RNA ribosom
untuk antibiotik macrolide. 109.110
Pada awal tahun 2007, prevalensi resistensi terhadap azitromisin antara T pallidum
isolat sebagian besar tidak diketahui, karena kurangnya pengujian rutin untuk ketahanan,
tapi sejauh mana resistensi didokumentasikan menunjukkan bahwa penggunaan
azitromisin adalah tidak bijaksana.
Dengan pengobatan antibiotik sukses untuk sifilis primer atau sekunder, lesi
menghilang dalam beberapa hari dan uji RPR kembali ke negatif selama 1 sampai 2
tahun dalam hampir semua kasus, menurun lebih lambat pada penyakit sekunder.
Kegagalan serologi harus dibedakan dari berulang infeksi (baru) setelah pengobatan
untuk infeksi awal. Kelagkaan tersier
 sifilis di Amerika Serikat dalam tiga dekade terakhir berpendapat bahwa, dalam
prakteknya, dosis yang direkomendasikan penisilin telah sangat berhasil dalam
menyembuhkan sifilis. Beberapa pasien yang sembuh dari sifilis sekunder mereka
mempertahankan VDRL kelas rendah atau RPR reaktivitas sepanjang hidup (negara
serofast), yang tidak merespon terapi ulangi dengan sama atau lainnya antibiotik.
Pasien yang gagal terapi, yang diukur dengan kambuh klinis atau empat kali lipat atau
kenaikan yang lebih besar dalam titer RPR, harus mundur, biasanya dengan benzatin
penisilin dalam dosis 2,4 MU IM mingguan selama 3 minggu. status HIV mereka harus
diperiksa ulang, dan pungsi lumbal harus dipertimbangkan. Setelah pengobatan untuk
sifilis primer atau sekunder, sekitar sepertiga atau dua pertiga dari pasien, masing-
masing, memiliki reaksi yang ditandai dengan menggigil, demam, arthralgia, sakit
kepala, dan secara sementara meningkatkan menonjol lesi. Hal ini disebut reaksi Jarisch-
Herxheimer (dibahas lebih rinci di bawah).

 LATEN Sifilis, INFEKSI NO HIV

Laten sifilis adalah masalah. Diagnosis didasarkan pada RPR reaktif dan tes MHA-TP
di subjek tanpa gejala. Pada kebanyakan kasus di Amerika Serikat saat ini, hasil serologi
ini mencerminkan sebelumnya dirawat daripada infeksi aktif. Rekomendasi resmi dalam
Pedoman Pengobatan 2006 dari CDC 112 adalah bahwa suntikan tunggal penicillin, 2,4
juta unit, diberikan dalam sifilis laten awal (kurang dari 1 tahun), tetapi bahwa tiga
suntikan diberikan pada interval mingguan untuk sifilis laten atau sifilis durasi tidak
diketahui.
Sebuah pertanyaan penting adalah apakah untuk melakukan pungsi lumbal pada setiap
pasien dengan sifilis laten diduga, untuk mengecualikan neurosifilis tanpa gejala. Dalam
kasus di mana kecurigaan dari sifilis yang tidak diobati atau tidak diobati tinggi, pungsi
lumbal harus dilakukan. Pendekatan alternatif adalah dengan tidak melakukan tap spinal
kecuali penyakit saraf hadir, memperlakukan dengan tiga dosis penisilin benzatin pada
interval mingguan, rejimen terapi yang dulu standar untuk neurosifilis dan di mana
kegagalan didokumentasikan sangat jarang. Hati-hati tindak lanjut adalah wajib.
 Tanggapan sifilis laten terapi sulit untuk menilai. Karena pasien bebas dari gejala,
respon hanya mungkin, pembatasan penampilan sifilis tersier simtomatik, adalah
perubahan dalam hasil tes serologi. Titer RPR sering tetap tidak berubah (negara
serofast), atau mungkin menurun, tapi biasanya tidak kembali ke negatif. Meningkatnya
titer menyarankan kegagalan terapi, dalam hal pemeriksaan CSF harus dilakukan dan
pasien harus menerima baik pengulangan terapi awal atau terapi yang lebih agresif,
seperti misalnya penisilin intravena untuk neurosifilis (lihat di bawah).

 PASIEN PENGOBATAN DASAR DAN MENENGAH SIFILIS HIV-

TERINFEKSI
Kebanyakan laporan menunjukkan bahwa infeksi HIV tidak nyata
mempengaruhi respon terhadap terapi benzatin penisilin. Penggunaan
bersamaan probenesid untuk meningkatkan tingkat serum setelah terapi
amoxicillin lisan tidak meningkatkan respon terhadap terapi sifilis awal,
tanpa memandang status HIV. 18 AS Dinas Kesehatan terus
merekomendasikan dosis tunggal 2,4 juta unit benzathine penicillin dalam
situasi ini. 112
Kepedulian sisa-sisa, bagaimanapun, bahwa benzatin penisilin tidak dapat
mencegah perkembangan untuk neurosifilis awal pada orang yang terinfeksi HIV,
berdasarkan jumlah kasus individual dimana pengobatan sifilis primer atau sekunder
dengan benzatin penisilin diikuti oleh perkembangan cepat untuk neurosifilis, bersama
dengan bukti dari bertahan treponema dalam CSF dari pasien yang terinfeksi HIV
setelah pengobatan. 92,113-115
Mereka yang merekomendasikan dosis tunggal negara penisilin benzatin bahwa
persentase kasus diobati yang gagal begitu kecil bahwa mereka tidak bisa
merekomendasikan dosis penisilin meningkat untuk semua orang. Beberapa pihak,
sebaliknya, percaya bahwa terapi minimum untuk infeksi primer atau sekunder tanpa
keterlibatan neurologis pada pasien yang terinfeksi HIV harus tiga dosis masing-
masing 2,4 juta unit penisilin benzatin pada interval mingguan. 112 Namun, tidak ada
data yang menunjukkan bahwa pengembangan menjadi neurosifilis, perhatian utama
dalam situasi ini, dikurangi dengan terapi yang lebih agresif. 18 Hal yang sama dapat
dikatakan untuk injeksi 2,4 juta unit setiap hari penisilin prokain ditambah probenesid
lisan 500 mg setiap 6 jam atau 1 g ceftriaxone setiap hari selama 10 hari. 76.101
Tidak ada data yang mendukung penggunaan doksisiklin dalam situasi ini.
Azitromisin tampaknya sama berkhasiat dalam HIV-positif dan negatif-mata
pelajaran, 105.106 tetapi kekhawatiran tentang keprihatinan serius resistensi kenaikan
gaji azitromisin, seperti dibahas di atas. pemesanan tambahan tentang makrolid
berasal dari fakta bahwa bukti mendukung penggunaannya dalam sifilis tidak pernah
kuat dan mereka jelas tidak mudah melewati sawar darah-otak. Jelas, hati-hati tindak
lanjut setelah pengobatan serologi dan klinis sangat penting pada pasien dengan sifilis
awal yang juga terinfeksi HIV.

 PENGOBATAN INFEKSI LATEN Sifilis HIV

Berbeda dengan situasi pada orang non-terinfeksi HIV, sebagian besar (5-50%)
dari orang yang terinfeksi HIV yang tidak memiliki tanda-tanda klinis sifilis, tetapi
yang memiliki RPR positif, terutama jika titer yang 1: 8, memiliki kelainan CSF yang
menyarankan diagnosis neurosifilis. 99.116 Dengan demikian, dalam kasus tersebut,
pungsi lumbal sangat diinginkan. Odds menemukan bukti neurosifilis pada
pemeriksaan CSF meningkat sekitar enam kali lipat pada orang yang terinfeksi HIV
jika RPR mereka penisilin benzatin dapat diberikan. Jika positif dan tidak ada
penyebab jelas lainnya, pengobatan harus diberikan untuk neurosifilis. Jika pungsi
lumbal tidak dapat dilakukan, banyak praktisi mendukung pengobatan seakan
neurosifilis terbukti untuk hadir.

 PENGOBATAN neurosifilis, INFEKSI NO HIV

Pengenalan penisilin pada 1940-an mencolok disederhanakan terapi dan
meningkatkan hasil neurosifilis. Pada awalnya, diulang suntikan intramuskular
penisilin berair diberikan setiap 3-4 jam untuk dosis total 2-3 juta unit selama periode
8-16 hari. Pada awal 1950-an, tampak jelas bahwa pemerintahan 6-10 juta unit penisilin
(baik sebagai penisilin prokain G atau penisilin prokain dalam minyak dengan
monostearat aluminium) selama 18-21 hari menghasilkan respon terapi yang baik di
lebih dari 90 % kasus. Pada pasien sesekali yang tidak menanggapi, kursus lain
penisilin dengan dosis yang lebih tinggi biasanya berhasil menangkap infeksi.
Di antara 765 pasien yang diobati dengan berbagai dosis penisilin (2,4 untuk lebih dari
9 juta unit) untuk neurosifilis tanpa gejala, hanya satu kemudian melanjutkan untuk
mengembangkan penyakit gejala dan dianggap sebagai kegagalan pengobatan tegas. 117
Demikian pula, hasil terapi penisilin meningitis sifilis akut sudah sangat baik, dengan
pembukaan perubahan CSF dan kekurangan dari pengembangan menjadi neurosifilis
parenkim.
Dalam salah satu seri kasus, temuan cairan tulang belakang menunjukkan bahwa
penyakit ini ditangkap di setiap dari 462 pasien dengan berbagai bentuk neurosifilis
diobati dengan cara ini. 118 Laporan awal dari hasil pengobatan penisilin paresis
menunjukkan tingkat yang relatif rendah (6% menjadi kurang dari 20%) dari kegagalan
respon dalam CSF, perkembangan klinis, atau komplikasi terlambat. 119 Antara
sekelompok 58 pasien rawat inap dengan paresis diobati dengan satu atau lebih kursus
penisilin, 26 (45%) membaik dan dipulangkan dari rumah sakit; Hasil ini menunjukkan
bahwa bentuk neurosifilis tidak putus asa, terutama ketika pengobatan dilembagakan
secepat gejala klinis menjadi jelas, tapi respon terhadap terapi ini tidak berarti terjamin.
35.120
Dalam sebuah studi multicenter melibatkan pengobatan lebih dari 1000 pasien
dengan paresis, dosis penisilin total 6 juta unit itu dinilai tidak memadai. 121
Prognosis tabes dorsalis adalah variabel, dan penyakit ini dapat kompatibel dengan
umur panjang. Sekitar 4-10% kasus yang tidak diobati menjadi spontan ditangkap pada
tahap awal. Di era prepenicillin, perawatan diperbaiki atau ditangkap perjalanan klinis di
lebih dari 80% kasus. Namun, mengingat sifat dari patologi yang mendasari, hilangnya
banyak temuan klinis tidak akan diharapkan. Demikian pula, banyak tanda-tanda sisa
dan gejala dapat bertahan setelah terapi penisilin. Yang paling hasil terapi yang
memuaskan yang dicapai dalam kasus-kasus awal tabes, di mana temuan CSF yang
nyata abnormal.
 Sebagai hasil dari pengalaman klinis ini, untuk pengobatan beberapa dekade dengan
7,2 juta unit dari benzatin penisilin G (2,4 juta unit intramuskuler mingguan selama tiga
dosis) dianggap sebagai yang memadai untuk semua bentuk neurosifilis. kegagalan
klinis hampir tidak pernah terdengar.
Dosis yang dianjurkan untuk pengobatan segala bentuk sifilis akhir pada awalnya
dirancang untuk mempertahankan tingkat serum spirocheticidal dari 0.031 Unit atau
lebih per mililiter. 122 Studi di akhir 1960-an dan awal 1970-an menunjukkan bahwa 2,4
juta unit dari benzatin penisilin menghasilkan kadar serum 0,5 g / mL. Karena tingkat
dalam CSF mungkin tidak lebih dari 2% dari kadar serum, tingkat spirochetacidal
mungkin tidak dicapai dalam CSF dari pasien yang menerima obat ini. 123 Alasan
utama untuk perhatian adalah deskripsi kasus, di mana pengobatan sifilis dini diikuti
oleh pengembangan neurosifilis. 124.125
Dalam retrospeksi, kasus ini mungkin mencerminkan neurosifilis awal (lihat di atas)
pada pasien yang terinfeksi HIV; infeksi HIV belum diakui pada saat beberapa kasus ini
digambarkan.
Sebagai hasil dari pertimbangan-pertimbangan ini, Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit 2006 Pedoman Pengobatan 112 tidak lagi merekomendasikan
penisilin benzatin untuk neurosifilis mengobati, bukannya merekomendasikan
penggunaan penisilin air intravena G 18-24.000.000 unit setiap hari selama 10-14 hari
atau prokain intramuskular penisilin G 2,4 juta unit ditambah probenesid 500 mg melalui
mulut empat kali sehari selama 10-14 hari .
Dosis ini prokain penisilin sangat menyakitkan. Beberapa otoritas merekomendasikan
bahwa pengobatan baik harus diikuti oleh benzatin penisilin mingguan selama 3 minggu
karena konsep yang durasi terapi mungkin sama pentingnya dengan intensitas. Di Eropa
dan Inggris, rekomendasi agak berbeda, termasuk dalam penggunaan primer UK
penisilin prokain intramuskular ditambah probenesid lisan, atau sebagai alternatif
pertama, amoksisilin lisan ditambah probenesid lisan, dengan penisilin intravena G
sebagai alternatif kedua. 126
 Hasil tampak sama baik, tapi kurang dari cocok uji klinis batas kesimpulan yang dapat
ditarik. Perlu ditekankan bahwa beberapa pihak berwenang terus merekomendasikan
tiga dosis penisilin benzatin, 2,4 juta unit pada interval mingguan untuk neurosifilis
memperlakukan dengan tidak adanya infeksi HIV.
Pada pasien dengan alergi penisilin, pilihan terbatas. Satu mungkin mencoba untuk
menurunkan rasa mudah terpengaruh pasien di lingkungan rumah sakit, dengan
persiapan untuk kemungkinan anafilaksis. 112Ceftriaxone menembus CSF dan memiliki
aktivitas yang baik pada sifilis dini. Sebuah studi retrospektif diamati pasien selama 6-
24 bulan setelah pengobatan dengan 10-14 hari ceftriaxone IV harian, yang muncul
kuratif di enam dari tujuh dengan neurosifilis didokumentasikan. 72 Penggunaan 1 vs 2
gm ceftriaxone setiap hari tampaknya tidak memiliki dampak pada hasil. Dengan
demikian, pada pasien alergi penisilin, ceftriaxone mungkin dianggap, meskipun masih
ada kesempatan 10% dari reaksi silang dengan ceftriaxone.

Follow-up
Klinis (termasuk CSF) pemeriksaan harus dilakukan 3 bulan setelah pengobatan
antibiotik pasien dengan neurosifilis dan kemudian pada interval 6 bulan, sampai temuan
CSF kembali normal. 112 Setelah itu, reevaluasi harus dilakukan setiap tahun selama
beberapa tahun. Hal ini sangat penting pada pasien yang telah diobati dengan antibiotik
alternatif, karena keterbatasan data yang tersedia pada kemanjuran jangka panjang dari
program terapi tersebut.
Normalisasi nilai-nilai CSF dapat diambil sebagai tanda diandalkan khasiat
antimikroba terapi. Kegagalan jumlah sel CSF atau VDRL kembali normal 1 tahun
setelah selesai terapi dapat menyebabkan penafsiran, meskipun mungkin tidak ada
manfaat lebih lanjut. Rekomendasi oleh CDC untuk mencari nasihat dari suara ahli
meyakinkan, tetapi tidak ada konsensus di antara para ahli seperti apa, jika ada, harus
dilakukan. Kegagalan benar terapi mungkin jarang terjadi, di mana sebuah normalisasi
awal temuan CSF diikuti oleh kambuh; dalam kasus tersebut, kebutuhan terapi ulangi
untuk diberikan. Jika kambuh belum terjadi selama jangka waktu 2 tahun setelah terapi,
pasien umumnya dapat dianggap sebagai sembuh. meskipun treponema diamati pada
CSF pada 25% pasien sebelum terapi. 18 Ini berpendapat terhadap tusukan rutin lumbal
pada sifilis dini, tanpa memandang status HIV, tetapi banyak dokter yang berpengalaman
di Amerika Serikat dan pungsi lumbal UK advokat terlepas. Salah satu harus menyadari
bahwa kelainan CSF mungkin yg berhutang hadir untuk infeksi HIV itu sendiri,
meskipun CSF sebuah WBC menghitung lebih dari 20 sel / mm 3 mendukung diagnosis
neurosifilis. 90
Mendukung penggunaan rutin pungsi lumbal pada orang yang terinfeksi HIV yang
memiliki sifilis laten durasi apapun (misalnya, didefinisikan oleh serum RPR reaktif 1: 4
tanpa tanda-tanda klinis sifilis) adalah pengamatan bahwa sebagian besar dapat
ditemukan memiliki bukti neurosifilis aktif. 71,72 Selanjutnya, analisis CSF diulang
menyediakan sarana untuk mengikuti hasil pengobatan. Namun, penentuan berulang RPR
serum dapat memberikan wawasan setara dalam respon atau kegagalan; pungsi lumbal
kemudian bisa disediakan untuk pasien yang memiliki bukti klinis atau serologis untuk
kegagalan atau untuk kambuh.
Dengan demikian, tidak ada jawaban yang jelas untuk pertanyaan itu. Sebuah tusukan
lumbal tentu harus dilakukan pada pasien yang memiliki gejala atau tanda-tanda yang
konsisten dengan neurosifilis, dan dalam setiap tahap infeksi ketika pasien tidak
menunjukkan respons serologis yang tepat untuk terapi.

 PENGOBATAN NEUROSIFILIS TERINFEKSI HIV

Regimen terbaik untuk neurosifilis memperlakukan pada orang yang terinfeksi
HIV tidak yakin. Ada laporan anekdotal kegagalan benzatin penisilin untuk
membasmi neurosifilis dini pada pasien HIVinfected dirawat karena sifilis primer atau
sekunder, dan ada konsensus bahwa terapi benzatin penisilin tidak diindikasikan
untuk neurosifilis pada pasien terinfeksi HIV, seperti dibahas di atas. penisilin
intravena merupakan standar terapi, seperti pada orang non-terinfeksi HIV.
Studi nonrandomized pasien yang diobati dengan 18-24.000.000 unit penicillin
sehari-hari menunjukkan bahwa beberapa pasien kambuh dan beberapa orang lain
telah ada tanggapan jelas selama waktu yang relatif singkat tindak lanjut. 127.128
Respon terhadap terapi, yang diukur dengan waktu untuk kembali dari CSF VDRL
untuk muncul yang normal lebih lambat pada orang yang terinfeksi HIV. 129 Hati-
hati tindak lanjut diperlukan setelah terapi.

Follow-up

Diulang, evaluasi dekat diperlukan untuk pasien terinfeksi HIV yang memiliki bukti
neurosifilis. rekomendasi 112 untuk melakukan serum dan CSF studi follow-up pada
interval 3 bulan harus diikuti. Ada cukup pertanyaan tentang kemanjuran pengobatan
yang direkomendasikan dan kemungkinan cukup kambuh, bahkan jika muncul terapi
awal untuk menjadi efektif bahwa rasa besar ketidakamanan harus mencirikan
pendekatan dokter yang merawat untuk nya pasien.

 PENGOBATAN PASIEN HAMIL

Seorang pasien hamil dengan sifilis primer atau sekunder harus diobati dengan
penisilin dalam dosis yang sama seperti pada pasien tidak hamil. Untuk setiap pasien
hamil dengan sifilis primer atau sekunder yang alergi terhadap penisilin, tampaknya
masuk akal untuk mempertimbangkan ceftriaxone, meskipun serangkaian kasus
menunjukkan kemanjuran belum dijelaskan. Selain itu, ada risiko reaksi silang alergi di
urutan 10%, dan risiko kematian janin jika ada reaksi alergi. 2006 panduan dari CDC
tidak mendukung baik ceftriaxone atau azithromycin pada kehamilan karena kurangnya
data. 112 Wanita hamil dengan alergi penisilin harus dirujuk ke spesialis untuk
desensitisasi terhadap penisilin.
Eritromisin tidak boleh digunakan karena tidak andal menyembuhkan janin yang
terinfeksi. 133 Tetrasiklin juga tidak harus digunakan dalam kasus ini karena toksisitas
janin. perawatan khusus di follow-up adalah wajib bagi ibu dan anak setelah perawatan
selama kehamilan, karena kegagalan untuk mencegah sifilis kongenital dengan
memperlakukan wanita hamil dengan penisilin didokumentasikan dengan baik. 134
 REAKSI Jarisch-Herxheimer
Setelah pengobatan untuk sifilis primer atau sekunder, sekitar sepertiga atau dua
pertiga pasien, masing-masing, memiliki reaksi yang ditandai dengan menggigil, demam,
arthralgia, sakit kepala, dan secara sementara meningkatkan menonjol lesi. Hal ini
disebut reaksi Jarisch-Herxheimer dan karena pelepasan konstituen treponema. onset
adalah dalam 4-6 jam setelah perawatan, dan itu reda dalam waktu 24 jam. Gejala-gejala
mungkin mengesankan dalam keparahan mereka; dalam satu kelompok kecil dari 35
kasus di mana suhu dipantau oleh satelit dubur, dua pasien memiliki suhu puncak 103 °
F. 135 Itu Reaksi Jarisch-Herxheimer tidak tergantung pada jenis atau dosis antibiotik
yang digunakan dan tidak boleh keliru untuk alergi penisilin.
Reaksi Jarisch-Herxheimer bukan merupakan indikasi untuk penghentian pengobatan;
kebanyakan reaksi dapat dikelola oleh jaminan dari pasien dan aspirin atau ibuprofen.
Beberapa pihak berwenang di Eropa dan Inggris merekomendasikan terapi prednison
jangka pendek bersamaan dalam situasi tertentu, terutama neurosifilis, untuk mencegah
konsekuensi inflamasi pengobatan, tapi ini tidak dianjurkan dalam pedoman AS.

FOLLOW-UP
Tes serologi harus diulang pada interval 6 bulan pada orang non-terinfeksi
HIVRPR ative. Kebanyakan pasien dengan sifilis awal akan kembali ke VDRL atau RPR
negatif dalam waktu 12 bulan, meskipun sebagian kecil bisa tetap positif pada titer
rendah ( “serofast”). Terapi sifilis laten atau terlambat dapat diikuti oleh rendah
seropositif titer dalam proporsi yang lebih tinggi dari pasien, dan bertahan titer rendah
tetapi VDRL stabil atau RPR dalam menghadapi status klinis normal tidak menunjukkan
perlunya penafsiran.
Hal ini penting bagi penyedia kesehatan untuk menyadari variabilitas dalam
pengujian kit dan pembaca, sehingga perbedaan dua kali lipat umum dengan tidak adanya
perubahan. Hal ini menjelaskan mengapa tes untuk mendokumentasikan tren berulang
direkomendasikan. Dalam situasi-situasi di mana obat tidak pasien sehingga certain-
menerima terapi selain penisilin, bayi dirawat dalam rahim, dan terinfeksi HIV orang-
follow-up harus terutama ketat.